監(jiān)事聲明及承諾書.docx

1、附件二：監(jiān)事聲明及承諾書第一部分聲明一、基本情況1. 上市公司全稱：2. 上市公司股票簡稱：股票代碼：3. 本人姓名：4. 別名：5. 曾用名：6. 出生日期：7. 住址：8. 國籍：9. 擁有哪些國家或者地區(qū)的長期居留權(quán)（如適用）：10. 專業(yè)資格（如適用）:11. 身份證號碼：12. 護(hù)照號碼（如適用）：13. 近親屈的姓名、身份證號碼：配偶：父母:子女：兄弟姐妹：14. 最近五年工作經(jīng)歷：二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔(dān)任本公司董事、 監(jiān)事或者高級管理人員？是口否口如是，請詳細(xì)說明。三、是否在其他公司任職？是口否口如是，請?zhí)顖蟾鞴镜拿Q、注冊資本、經(jīng)營范圍以及本人

2、在該公司任職的 情況。四、是否存在下列情形：（一）無民事行為能力或者限制民事行為能力；是口否口（二）因貪污、賄賂、侵占財產(chǎn)、挪用財產(chǎn)或者破壞社會主義市場經(jīng)濟(jì)秩序, 被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)利,執(zhí)行期滿未逾五年;是口否口如是，請詳細(xì)說明。（三）擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，對該公司、企業(yè) 的破產(chǎn)負(fù)有個人責(zé)任，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年；是口否口如是，請詳細(xì)說明。（四）擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負(fù)有個人責(zé)任，自該公司、企業(yè)被吊銷營業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年；是口否口如是，請詳細(xì)說明。（五）個人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)

3、到期未清償。是口否口如是，請詳細(xì)說明。五、是否曾違反證券法等證券法律、行政法規(guī)受到行政處罰？是口否口如是，請詳細(xì)說明。六、是否曾違反其他法律、行政法規(guī)受到刑事處罰或者行政處罰？是口否口如是，請詳細(xì)說明。七、是否曾違反證券交易所業(yè)務(wù)規(guī)則或者其他相關(guān)規(guī)定受到證券交易所處 分？是口否口如是，請詳細(xì)說明。八、是否因涉嫌違反證券法律、行政法規(guī)正受到中國證監(jiān)會的調(diào)查？是口否口如是，請詳細(xì)說明。九、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品種？ 是口否口如是，請詳細(xì)說明。十、在木公司及其控股子公司業(yè)務(wù)中，過去或者現(xiàn)在是否擁有除前項以外的 任何其他利益？是口否口如是，請詳細(xì)說明。十一、是否參加

4、過中國證監(jiān)會或者深圳證券交易所組織或者認(rèn)可的證券業(yè)務(wù) 培訓(xùn)？是口否口如是，請詳細(xì)說明。十二、是否已明確知悉作為上市公司的監(jiān)事，如果對下列問題負(fù)有直接責(zé)任 的，將被追究刑事責(zé)任：（一）公司向股東和社會公眾提供虛假的或者隱瞞重大事實(shí)的財務(wù)會計報告, 嚴(yán)重?fù)p害股東或者其他人利益，或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的；（二）公司對依法應(yīng)當(dāng)披露的其他重要信息不按照規(guī)定披露，嚴(yán)重?fù)p害股東 或者其他人利益，或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的。是口否口十三、是否己明確知悉作為上市公司的監(jiān)事，如果違背對公司的忠實(shí)義務(wù)， 利用職務(wù)便利，操縱上市公司從事下列行為之一，致使上市公司利益遭受重大或 者特別重大損失的，將被追究刑事責(zé)任：（一）無償向其

5、他單位或者個人提供資金、商品、服務(wù)或者其他資產(chǎn)的；（二）以明顯不公平的條件，提供或者接受資金、商品、服務(wù)或者其他資 產(chǎn)的；（三）向明顯不具有清償能力的單位或者個人提供資金、商品、服務(wù)或者其他資產(chǎn)的;（四）向明顯不具有清償能力的單位或者個人提供擔(dān)保，或者無正當(dāng)理由為 其他單位或者個人提供擔(dān)保的；（五）無正當(dāng)理由放棄債權(quán)、承擔(dān)債務(wù)的；（六）采用其他方式損害上市公司利益的。是口否口十四、除上述問題所披露的信息外，是否有需要聲明的其他事項，而不聲明該等事項可能影響本人對上述問題回答的真實(shí)性、準(zhǔn)確性或者完整性？是口否口如是，請詳細(xì)說明。本人（正楷體）鄭重聲明，上述回答是真實(shí)、準(zhǔn)確和完整的，保證不存在任何

6、虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或者遺漏。本人完全明白作出虛假聲明可 能導(dǎo)致的法律后果。深圳證券交易所可以依據(jù)上述回答所提供的資料，評估本人 是否適宜擔(dān)任上市公司的監(jiān)事。聲明人： （簽署）日 期：此項聲明于年 月 日作出。見證律師：日 期：第二部分承諾本人（正楷體）向深圳證券交易所承諾：一、本人在履行上市公司監(jiān)事的職責(zé)時，將遵守并促使本公司及其董事和高 級管理人員遵守國家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實(shí)、勤勉義 務(wù)。二、本人在履行上市公司監(jiān)事的職責(zé)時，將遵守并促使本公司及其董事和高 級管理人員遵守中國證監(jiān)會發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件的有關(guān)規(guī)定。三、本人在履行上市公司監(jiān)事的職責(zé)時，將遵守并促使本

7、公司及其董事和高 級管理人員遵守深圳證券交易所創(chuàng)業(yè)板股票上市規(guī)則和深圳證券交易所其他 相關(guān)規(guī)定。四、本人在履行上市公司監(jiān)事的職責(zé)時，將遵守并促使本公司及其董事和高 級管理人員遵守公司章程。五、本人在履行上市公司監(jiān)事的職責(zé)時，將監(jiān)督本公司董事和高級管理人員 認(rèn)真履行職責(zé)并嚴(yán)格遵守在董事（高級管理人員）聲明及承諾書中作出的承 諾。六、本人接受深圳證券交易所的監(jiān)管，包括及時、如實(shí)地答復(fù)深圳證券交易 所向本人提出的任何問題，及時提供并促使本公司董事和高級管理人員及時提供深圳證券交易所創(chuàng)業(yè)板股票上市規(guī)則等業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知規(guī)定應(yīng) 當(dāng)報送的資料及要求提供的其他文件的正本或者副本，并出席本人被要求出席的 會議。七、本人授權(quán)深圳證券交易所將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監(jiān)會 報告。八、本人按要求參加中國證監(jiān)會和深圳證券交易所組織的專業(yè)培訓(xùn)。九、本人如違反上述承諾，愿意承擔(dān)由