醫(yī)療成本核算的現(xiàn)狀、實(shí)踐與發(fā)展研究的論文

1、醫(yī)療成本核算的現(xiàn)狀、實(shí)踐與發(fā)展研究的論文摘要:實(shí)行醫(yī)療成本核算,是提高醫(yī)院管理水平、 加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算和收支管理、加強(qiáng)成本 核算與控制、降低管理成本、提高醫(yī)療質(zhì)量、科學(xué)考評(píng)醫(yī)療服務(wù)效率、調(diào)動(dòng)職工積極性、獲 取好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益、 保持醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的重要手段。 在實(shí)踐過(guò)程中, 醫(yī)院應(yīng)正確認(rèn) 識(shí)、處理成本核算上的相關(guān)問(wèn)題,使成本核算能順利運(yùn)行并取得預(yù)期效果。 關(guān)鍵詞:醫(yī)療成本核算 ; 現(xiàn)狀 ; 實(shí)踐 ; 發(fā)展 一、醫(yī)療成本核算存在的相關(guān)問(wèn)題 1. 醫(yī)院 信息系統(tǒng)持續(xù)建設(shè)升級(jí)存在的問(wèn)題 意見(jiàn)明確提出要建立和完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。 醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的重要基礎(chǔ)設(shè)施 , 它用來(lái)收集、處理病人醫(yī)療、病

2、人費(fèi)用、統(tǒng)計(jì)查 詢、 財(cái)務(wù)核算和決策分析信息, 它的持續(xù)建設(shè)升級(jí)是提高和完善醫(yī)院信息化管理的必要措施, 也是開(kāi)展醫(yī)療成本核算的重要基礎(chǔ)條件。 目前, 我國(guó)尚沒(méi)有權(quán)威性、 規(guī)范化的成本核算軟件, 使醫(yī)院成本核算信息系統(tǒng)建設(shè)及升級(jí)存在較大問(wèn)題。 客觀環(huán)境下, 醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)無(wú)法 適應(yīng)因管理需求多變而開(kāi)展的成本核算的需要, 進(jìn)而影響了醫(yī)院成本核算的效率和效果, 也 就無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本核算的標(biāo)準(zhǔn)化、自動(dòng)化、網(wǎng)絡(luò)化和實(shí)時(shí)化。 2. 職能管理成本歸 集與分?jǐn)偛豢茖W(xué)問(wèn)題 在全成本核算的具體運(yùn)行中,很多醫(yī)院會(huì)遭遇一些較難解決的問(wèn) 題, 即如何科學(xué)合理地歸集與分?jǐn)傂姓笄诓块T(mén)等的職能管理成本, 如何計(jì)提

3、和分?jǐn)傖t(yī)院大 型設(shè)備和房屋的折舊費(fèi)。目前,管理成本的分?jǐn)偡椒ㄝ^多,很多醫(yī)院也都有一套實(shí)施辦法, 如以上繳任務(wù)、 上繳管理基金、 上繳發(fā)展基金等方式來(lái)間接分?jǐn)傂姓芾沓杀炯昂笄诜?wù)成 本, 各科室或各核算單元上繳的總金額一般按醫(yī)院行政后勤服務(wù)成本的實(shí)際或預(yù)計(jì)發(fā)生數(shù)來(lái) 進(jìn)行歸集和劃分;或精確測(cè)算出總的管理服務(wù)成本 , 然后按人或病床數(shù)量進(jìn)行分?jǐn)偂?WWwCoM 但一種既準(zhǔn)確又具可操作性的分?jǐn)傓k法至今尚未出現(xiàn)。 所以把管理服務(wù)成本分?jǐn)?好 , 把大型設(shè)備和房屋的折舊費(fèi)分?jǐn)倻?zhǔn),才能把醫(yī)院的全成本核算工作搞好。 3. 績(jī)效工 資分配方案不僅合理的問(wèn)題 醫(yī)院實(shí)行成本核算是增強(qiáng)職工成本管理意識(shí)的有效方式,

4、其利用激勵(lì)機(jī)制的經(jīng)濟(jì)管理手段打破績(jī)效工資分配大鍋飯和平均主義的現(xiàn)象, 并盡可能根據(jù) “ 按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平 ” 及 “ 體現(xiàn)公益性、調(diào)動(dòng)積極性 ” 的原則進(jìn)行績(jī)效分配。但在 具體實(shí)施過(guò)程中, 如果單以成本核算的結(jié)果作為績(jī)效工資分配的依據(jù), 則極易造成科室重收 入、輕服務(wù)、輕質(zhì)量,帶來(lái)不合理檢查和用藥、不規(guī)范收費(fèi)等不良現(xiàn)象,甚至有些科室在減 少或降低成本的利益驅(qū)使下, 不引進(jìn)先進(jìn)儀器設(shè)備或新技術(shù), 而影響正常業(yè)務(wù)的開(kāi)展和新技 術(shù)的進(jìn)步, 或者在實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)中減工減料、 減質(zhì)減量而損害患者利益。 醫(yī)院工作性質(zhì)特別, 各個(gè)科室間的工作內(nèi)容也不相同, 在國(guó)家收費(fèi)定價(jià)等因素影響下, 科室的收入

5、與結(jié)余并不能 完全準(zhǔn)確反映其所承擔(dān)的工作量、工作責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)、 服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)效率,此種狀況下, 完全 依照統(tǒng)一的成本核算模式對(duì)所有科室進(jìn)行核算, 并以此制定績(jī)效工資分配方案, 則極易發(fā)生 分配上不合理、 不公平、 責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)體現(xiàn)不到位、安全績(jī)效掛鉤不靠實(shí)、 服務(wù)效率難體現(xiàn)等諸 多問(wèn)題。醫(yī)院要發(fā)展,就必須處理好積累、投入、分配與科學(xué)發(fā)展的良性關(guān)系。 二、 醫(yī)療成本核算應(yīng)在會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)上尋求的突破與發(fā)展 醫(yī)療成本核算包括對(duì)資產(chǎn)、管理 費(fèi)用、現(xiàn)金流量等內(nèi)容的核算,其中資產(chǎn)的核算又包括固定資產(chǎn)的核算、衛(wèi)生材料的核算、 資產(chǎn)減值的核算等。 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)經(jīng)營(yíng)的前提下, 醫(yī)院會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)應(yīng)采取一系列的會(huì)計(jì)處理 方法,

6、保證會(huì)計(jì)記錄和會(huì)計(jì)報(bào)表真實(shí)可靠,并將對(duì)資產(chǎn)減值的核算作為一個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容。 1. 醫(yī)院資產(chǎn)可能減值的核算 現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)藥品、物資、材料均按 歷史成本計(jì)價(jià), 而不確認(rèn)存貨跌價(jià)損失和資產(chǎn)減值損失, 這使得各種原因造成的資產(chǎn)減值無(wú) 法在會(huì)計(jì)核算中得到確認(rèn)和計(jì)量。 為了臨床急救和日常業(yè)務(wù)的需要, 醫(yī)院往往會(huì)庫(kù)存大量藥 品、衛(wèi)生材料、低值易耗品、化驗(yàn)試劑等物資,每到年底盤(pán)存,存在部分材料過(guò)期失效或材 料是完好的但因技術(shù)進(jìn)步而沒(méi)有使用價(jià)值, 導(dǎo)致醫(yī)院存貨的減值風(fēng)險(xiǎn)增大, 醫(yī)院的固定資產(chǎn) 和對(duì)外投資也存在減值風(fēng)險(xiǎn)。 在成本核算的系統(tǒng)中, 為解決資產(chǎn)可能減值問(wèn)題, 應(yīng)增設(shè)存貨 跌價(jià)準(zhǔn)備科目, 會(huì)計(jì)

7、期末, 存貨可變現(xiàn)凈值與存貨成本比較, 若發(fā)生減值還應(yīng)計(jì)提減值準(zhǔn)備;增設(shè)固定資產(chǎn)減值準(zhǔn)備科目, 若醫(yī)院固定資產(chǎn)發(fā)生實(shí)體損壞、 技術(shù)陳舊等原因, 造成其可回 收金額低于其賬面價(jià)值, 則應(yīng)考慮計(jì)提固定資產(chǎn)減值準(zhǔn)備, 計(jì)入當(dāng)期損益, 從而確保會(huì)計(jì)核 算的謹(jǐn)慎性原則和客觀性原則。 2. 會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)在醫(yī)療成本核算中的引證與運(yùn)用 在正 常情況下, 醫(yī)院依循既定的經(jīng)營(yíng)方針和預(yù)定的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)一直持續(xù)經(jīng)營(yíng)下去, 而不會(huì)出現(xiàn)破產(chǎn) 和停業(yè)清算的情況。 在持續(xù)經(jīng)營(yíng)的環(huán)境中, 醫(yī)院可正常使用其所擁有的資產(chǎn), 進(jìn)行會(huì)計(jì)記錄、 據(jù)成本記賬、 確定折舊方法計(jì)提折舊費(fèi)用或修購(gòu)基金等。 作為我國(guó)會(huì)計(jì)制度的有機(jī)組成部分, 醫(yī)院會(huì)計(jì)制度

8、在規(guī)范醫(yī)療成本核算具體內(nèi)容、 加強(qiáng)醫(yī)院資金管理與提升醫(yī)院服務(wù)水平上, 應(yīng) 發(fā)揮更為積極、 重要的作用。 如取消固定基金、 專用基金、 事業(yè)基金等科目, 增設(shè)資本公積、 盈利公積、事業(yè)公積、公益金、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范基金、科研準(zhǔn)備金等科目,且醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范基 金與科研準(zhǔn)備金按醫(yī)療收入的一定比例提取, ?？顚Ｓ? 至于收支結(jié)余和結(jié)余分配則保持不 變。同時(shí), 根據(jù)會(huì)計(jì)確認(rèn)和計(jì)量的原則, 將固定資產(chǎn)價(jià)值在取得時(shí)按成本入賬、折舊按使用 年限或按工作量分期攤銷, 無(wú)形資產(chǎn)的攤銷、 預(yù)提和待攤費(fèi)用的分配等均依據(jù)相應(yīng)的會(huì)計(jì)原 則進(jìn)行。 三、醫(yī)療成本核算的發(fā)展及研究方向 近十年來(lái),我國(guó)醫(yī)院將衛(wèi) 生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和方法逐步應(yīng)

9、用于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中,其中藥品成本構(gòu)成的核算、不同病種 醫(yī) 療成本的核算、 大型醫(yī)療設(shè)備成本控制的核算成為多數(shù)專家和醫(yī)院管理者眼中的重點(diǎn)醫(yī)療成 本核算控制的內(nèi)容。 1. 醫(yī)院藥品成本構(gòu)成的核算 醫(yī)院零售藥品成本是由藥廠材料 人工成本、 藥商銷售推廣宣傳成本及醫(yī)院差價(jià)讓利成本組成的; 藥品成本的構(gòu)成一直是物價(jià) 主管部門(mén)多年來(lái)開(kāi)展藥價(jià)調(diào)查、 指導(dǎo)藥品定價(jià)、 開(kāi)展藥品招標(biāo)等諸項(xiàng)工作的重點(diǎn); 醫(yī)院藥品 成本的核算也是醫(yī)療成本核算的重要組成部分, 當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入 的一半以上, 以藥養(yǎng)醫(yī)導(dǎo)致藥品費(fèi)用上漲, 嚴(yán)重脫離藥品成本構(gòu)成的虛定藥價(jià)、 高額回扣又 推波助瀾, 造成藥品費(fèi)用增長(zhǎng)居高

10、不下、 患者看病費(fèi)用高昂。 為此,我國(guó)醫(yī)藥體制改革將重 點(diǎn)放在實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、 加強(qiáng)藥品監(jiān)督管理、 實(shí)行基本藥品招標(biāo)配送制度、 規(guī)范藥品流通 領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)秩序等內(nèi)容上, 變以藥養(yǎng)醫(yī)為以技養(yǎng)醫(yī)。 目前, 醫(yī)院的藥品成本核算主要有差價(jià)率 法和藥品加成指數(shù)法, 其中差價(jià)率法更適合醫(yī)院財(cái)務(wù)工作程序, 將差價(jià)率分為購(gòu)批差價(jià)和批 零差價(jià)分別處理, 或以購(gòu)進(jìn)發(fā)票價(jià)減折扣價(jià), 再核算批零價(jià), 能清晰地看出政策調(diào)整對(duì)藥品 成本的影響及藥品折扣對(duì)藥品成本及零售藥價(jià)的影響。 近年來(lái), 還有研究者應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 的成本 效益、 成本 效用和成本 效能等分析方法引導(dǎo)醫(yī)患雙方合理用藥, 引導(dǎo)藥商合理 銷藥, 引導(dǎo)藥廠合理制

11、藥, 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)有望在確定基本用藥目錄、 建立諸如增設(shè)藥事服 務(wù)費(fèi)等新的補(bǔ)償機(jī)制中擔(dān)任更重要的角色。 2. 單病種及混合病種醫(yī)療成本的研究及核算 drg 制度是按疾病診斷相關(guān)分組 預(yù)付款制度的簡(jiǎn)稱,其指的是對(duì)疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行組 織、研究,并建立按疾病診斷相關(guān)分組 預(yù)付款制度。 drg這個(gè)概念是由美國(guó)耶魯大學(xué)組織 和管理系統(tǒng)學(xué)院的湯普森和費(fèi)特兩人發(fā)明的。 其基本原理就是建立一種確定醫(yī)院各種病例類 型的方法, 以便對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投入和產(chǎn)出做出全面和準(zhǔn)確的評(píng)估, 隨后美國(guó)首先推行的疾病 診斷分類定額預(yù)期支付制度, 它對(duì)美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)誘導(dǎo)需求和醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)起到了很好 的抑制作用。從內(nèi)容上看,

12、 drg 主要考慮反映病例特征的一些因素,并根據(jù)病情的嚴(yán)重程度 和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對(duì)每個(gè) drg 分別指定價(jià)格, 病人在診療全過(guò)程中一次性向醫(yī)院支付該指定 價(jià)格的費(fèi)用, 并把傳統(tǒng)的實(shí)報(bào)實(shí)銷的后付款制度改為依據(jù)病種的預(yù)付款制度。 我國(guó)一貫實(shí)行 的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)制度尚不能完全適應(yīng)醫(yī)療制度改革的要求, drg 制度在我國(guó)仍處于調(diào)研階段, 一套成熟、公認(rèn)的方法體系仍有待商討,但作為醫(yī)療收費(fèi)制度改革的發(fā)展方向, drg 制度仍 將突顯其指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源、 控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)等積極 作用,目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療中部分病種實(shí)行的 “ 單病種 ” 定額付費(fèi)報(bào)銷制度就是 drg 制度在

13、我國(guó)控制醫(yī)療費(fèi)用中的應(yīng)用和實(shí)踐。 帶有幾種病癥的混合病種的成本研究、 成本核算及費(fèi)用 水平控制仍處于探索測(cè)算階段。 3. 醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備及器械成本控制的核算 醫(yī)院 業(yè)務(wù)收入的一項(xiàng)重要來(lái)源便是大型醫(yī)療設(shè)備及器械的檢查費(fèi)用, 因而大型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)和利用情況關(guān)乎醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r,但對(duì)此類設(shè)備的引進(jìn)屬于醫(yī)院內(nèi)部長(zhǎng)期投資,其投資大、 變現(xiàn)能力差, 若提前不經(jīng)過(guò)科學(xué)的成本及效益測(cè)算和論證而盲目引進(jìn), 便極易導(dǎo)致很大的浪 費(fèi)。目前, b 超、 ct 、心血管造影機(jī)、彩色多普勒和伽馬刀等是多數(shù)醫(yī)院的重點(diǎn)引進(jìn)設(shè)備, 在對(duì)這些設(shè)備進(jìn)行成本核算時(shí), 其成本測(cè)算模型主要由以下幾個(gè)要素構(gòu)成, 即每單位 (一個(gè) 檢查

14、病歷成本 =分類系數(shù) × (固定資產(chǎn)原值 ×年折舊率+ (變動(dòng)成本 ×分類指數(shù) , 此外參考折舊年限、 折舊年工作量、 人員配備、日檢查例數(shù)等要素,制定出科學(xué)合理的配置 標(biāo)準(zhǔn)予以成本控制。 所以,成本管理須從測(cè)算水平提高到成本預(yù)測(cè)、成本控制、成本評(píng)價(jià)和 成本規(guī)劃的水平,即經(jīng)過(guò)測(cè)算 預(yù)算 決策 控制 評(píng)價(jià) 規(guī)劃等一系列控制、 反饋、再控制活動(dòng),并將投資回收期、回報(bào)率、現(xiàn)金流量及凈流量、凈現(xiàn)值、內(nèi)部收益率、 折舊率等大型醫(yī)療設(shè)備的成本評(píng)價(jià)指標(biāo)和成本預(yù)測(cè)值, 參考初始投資成本及追加投資成本并 與其對(duì)比分析, 用以考查投資效益, 即使是 “ 醫(yī)改 ” 后政府負(fù)責(zé)投資大型醫(yī)

15、療設(shè)備, 進(jìn)行成本 核算、控制及投資分析也是必不可少的。 四、結(jié)語(yǔ) 醫(yī)院實(shí)施成本核算,最初目的 是通過(guò)有效管理、控制成本、增加收入, 鼓勵(lì)科室在保證醫(yī)療安全和質(zhì)量、 提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的 前提下節(jié)約成本, 提高科室和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。 但因初始時(shí)衛(wèi)生部門(mén)未制定統(tǒng)一的成本管理 方法, 使得成本核算只局限于醫(yī)院會(huì)計(jì)制定規(guī)定的會(huì)計(jì)核算范疇內(nèi),造成我國(guó)開(kāi)展成本 核算的大多數(shù)醫(yī)院也未能建立起相應(yīng)規(guī)范、 合理、 有效的成本核算體系; 核算方法和績(jī)效工 資分配隨意性強(qiáng), 則不利于調(diào)動(dòng)科室人員的積極性和整合資源, 有些醫(yī)生用大處方追逐個(gè)人 高收益, 則招致患者強(qiáng)烈不滿, 都會(huì)使成本核算這一先進(jìn)管理機(jī)制的實(shí)施受到極大阻

16、力。 為 解決現(xiàn)有難題, 意見(jiàn)最新提出在醫(yī)院中定期開(kāi)展服務(wù)成本測(cè)算,加強(qiáng)成本核算與控制, 科學(xué)考評(píng)醫(yī)療服務(wù)效率, 探索建立全成本核算系統(tǒng)的思路, 把看似醫(yī)院管理方面的技術(shù)性問(wèn) 題,延伸發(fā)展應(yīng)用到考評(píng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的運(yùn)行效率并以此作為行業(yè)監(jiān)管和政府補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)。 即使是建立了全成本核算體系,也不能解決所有問(wèn)題,仍然要配套政府的績(jī)效考評(píng)和監(jiān)管, 仍然要在實(shí)施科室全成本核算的基礎(chǔ)上探索實(shí)施并推廣全部醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的全成本核算、 病 種的全成本核算,并以此來(lái)揭示并制定醫(yī)療系統(tǒng)人、財(cái)、 物等資源的配比及分配關(guān)系, 以達(dá) 到用最少的衛(wèi)生資源來(lái)解決人民群眾最關(guān)心、最重要的看病貴、看病難的問(wèn)題。 參 考文獻(xiàn):1李信春 蘇元福 王曉鐘 :醫(yī)院成本