上消化道出血處理

1、出血嚴(yán)重程度的估計(jì) 出血量ml-10ml:便潛血陽(yáng)性 出血量50ml-100ml:黑便 出血量400ml-500ml:全身癥狀（頭昏、心悸、乏力） 出血量800-1000ml:周圍循環(huán)衰竭治療原則 補(bǔ)充血容量、抗休克； 止血治療； 病因治療。一般治療 備血、查血型、Hb 體位、吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)呼吸、血壓及心率 立即開放靜脈，建立輸液通道 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：神志、心率、血壓、呼吸、出血量及尿量，必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)禁食Fasting 食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后23天進(jìn)食。 潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后1224小時(shí)進(jìn)食 無(wú)嘔血者，一般不禁食補(bǔ)充血容量 Fluid re

2、placement and Transfuse with blood 補(bǔ)液和輸血 主要是補(bǔ)充血容量，其次才是應(yīng)用升壓藥(否則不但不能改善循環(huán)衰竭，且使血管收縮，液體不能進(jìn)入)。 庫(kù)存血含氨量較多，在肝硬化患者易誘發(fā)肝性腦病，宜輸新鮮全血。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時(shí)代替輸血。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足量全血。 補(bǔ)液量是否充分的判斷 臨床表現(xiàn)：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈 補(bǔ)足 頸靜脈充盈良好 不足 頸靜脈完全塌陷 中心靜脈壓：正常812cm H2O <6 加快輸液 10 慎重 >15 輸液過量 尿量：正常人每小時(shí)尿量2550ml。 達(dá)到 液體入量

3、足夠 仍少 補(bǔ)液不足藥物止血治療1.垂體后葉素: 推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，必要時(shí)可逐漸增加劑量至0.4U/min。2.生長(zhǎng)抑素: 用法為首劑100g靜脈緩注，繼以25-50g/h持續(xù)靜脈滴注。3.硝酸甘油：可與垂體后葉素同時(shí)應(yīng)用.4.口服或胃內(nèi)灌注止血藥 a、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小動(dòng)脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境。故適于胃及十二指腸潰瘍?？诜?mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用23次。灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，12次無(wú)效換藥。 b、凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。 500100

4、0U，口服或灌注，用量根據(jù)出血量及頻率而定。 絕對(duì)不能注射。 立止血（reptilase）：常規(guī)用量為1-2U日2次，一般靜脈注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。如血中嚴(yán)重缺乏纖維蛋白、血小板等成分，則應(yīng)補(bǔ)充后應(yīng)用。 c、孟氏液：堿式硫酸亞鐵，有收斂、凝固作用。灌注或口服，每次50ml。5.抑制胃酸分泌 機(jī)理：pH>6時(shí)易止血； 適于消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血 藥物：H2受體阻斷劑：Cimetidine，Ranitidine，F(xiàn)amotidine。 質(zhì)子泵抑制劑（Proton pump inhibitors，PPI ）：Omeprazole(Losec)， Lansoprazole

5、(Takepron)等 靜脈注射或滴注。洛塞克首量80mg靜脈注射后， 40mg每12h一次靜脈滴注或靜脈注射，一般維持7日后減量或改口服。非外科手術(shù)止血治療1)內(nèi)鏡下止血（Urgent endoscopy therapy） a、向出血處噴灑藥物： 去甲腎上腺素(4-8mg+100ml) 凝血酶(1000-2000U+10-20ml) 孟氏液(5-10%)b、向出血處注入藥物：收縮血管：腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，總量20ml。無(wú)水酒精：每點(diǎn)0.1-0.2ml，總量12ml。使蛋白凝固：硬化劑：5魚甘油酸鈉，0.5-1%乙氧硬化醇 血管內(nèi)或血管旁注射，每次23ml

6、。c、微波止血d、激光止血e、電凝止血止血的經(jīng)驗(yàn)性治療1. 一般治療l 冰鹽水或去甲腎上腺素鹽水口服l 孟氏液口服l 凝血酶、云南白藥口服l 巴曲酶（立止血）肌肉或靜脈注射l 氨甲環(huán)酸靜脈注射或滴注l 氨甲苯酸（PAMBA）靜脈注射或滴注l 維生素K肌肉或靜脈注射2. 門靜脈高壓相關(guān)性出血的治療降低門脈壓l 血管加壓素及其類似物l 生長(zhǎng)抑素及其類似物食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施1.血管加壓素（vasopressin） 可通過對(duì)內(nèi)臟小血管主要是腸系膜動(dòng)脈和肝動(dòng)脈的收縮作用，降低門靜脈血流量和門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，包括降低曲張靜脈內(nèi)的血流量和壓力而達(dá)到止血效果。 推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，必要時(shí)可逐漸增加劑量至0.4U/min。 2.生長(zhǎng)抑素（somatostatin）及其類似物 l 目前有人工合成的環(huán)狀14肽生長(zhǎng)抑素stilamin和人工合成的環(huán)狀8肽生長(zhǎng)抑素octreotide。該類藥物有減少內(nèi)臟血流量、降低門靜脈壓力及抑制胃酸分泌的作用。主要用于治療食管胃底靜脈曲張破裂所致的出血，療效優(yōu)于血管加壓素，且副作用少見。l Stil