純化水系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、益爾藥業(yè)純化水系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告（編號(hào)：FX004 ）2014年8月10日純化水系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組小組職務(wù)姓名工作職務(wù)部門(mén)組 長(zhǎng)生產(chǎn)部成 員動(dòng)力維修車(chē)間成 員質(zhì)量部成 員質(zhì)量部成 員質(zhì)量部成 員中藥提取車(chē)間成 員綜合制劑車(chē)間評(píng)估小組審核及批準(zhǔn)質(zhì)量部年 月 日評(píng)估小組負(fù)責(zé)人年 月 日 純化水系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告題 目純化水系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估編 號(hào)FX004起 草日 期審 核日 期批 準(zhǔn)日 期分發(fā)部門(mén)：生產(chǎn)部、質(zhì)量部、各生產(chǎn)車(chē)間1 概述 我公司定期對(duì)純化水系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括原水、石英砂過(guò)濾器、活性炭過(guò)濾器、二級(jí)反滲透裝置、儲(chǔ)水罐、電導(dǎo)率儀、紫外燈滅菌裝置、輸水管路等因素的影響。因此，在監(jiān)測(cè)過(guò)程中需嚴(yán)格控

2、制各因素對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果產(chǎn)生的不良影響。2 目的對(duì)純化水系統(tǒng)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)查與分析，并采取降低風(fēng)險(xiǎn)的措施，使風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)達(dá)到可以接受的水平。2.1為降低和控制車(chē)間純化水系統(tǒng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，建立有效的純化水系統(tǒng)質(zhì)量控制體系，提高產(chǎn)品質(zhì)量提供風(fēng)險(xiǎn)分析參考。2.2為設(shè)計(jì)單位提供風(fēng)險(xiǎn)分析參考，以便設(shè)計(jì)單位采取適當(dāng)設(shè)計(jì)措施以規(guī)避或?qū)L(fēng)險(xiǎn)控制在可以接受的范圍內(nèi)，更好地設(shè)計(jì)出符合生產(chǎn)工藝和GMP要求的純化水系統(tǒng)，減少可能的設(shè)計(jì)缺陷。2.3 為車(chē)間純化水系統(tǒng)的驗(yàn)證確認(rèn)活動(dòng)提供風(fēng)險(xiǎn)分析參考。2.4 為車(chē)間純化水系統(tǒng)日常運(yùn)行和產(chǎn)品的質(zhì)量控制提供風(fēng)險(xiǎn)分析參考。3 范圍 適用于車(chē)間純化水系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。4 操作描述 依據(jù)國(guó)家

3、標(biāo)準(zhǔn)藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（2010年修訂），從車(chē)間的原水、石英砂過(guò)濾器、活性炭過(guò)濾器、二級(jí)反滲透裝置、儲(chǔ)水罐、電導(dǎo)率儀、紫外燈滅菌裝置、輸水管路等方面對(duì)監(jiān)測(cè)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估分析。5 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別（記錄1）使用FMEA工具對(duì)純化水系統(tǒng)的每個(gè)關(guān)鍵因素進(jìn)行失敗模式分析，確定監(jiān)控過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)。制備機(jī)組分配儲(chǔ)存設(shè)施純化水系統(tǒng)人機(jī)物操作培訓(xùn)紫外燈原水SMPSOP 消毒方式法環(huán) 分配儲(chǔ)存方式監(jiān)測(cè)純化水6 風(fēng)險(xiǎn)分析6.1 風(fēng)險(xiǎn)因素分級(jí)及分值6. 1.1 嚴(yán)重性分級(jí)及分值序號(hào)嚴(yán)重性分級(jí)分值1幾乎對(duì)產(chǎn)品（項(xiàng)目）沒(méi)有任何影響，不被注意。 12對(duì)產(chǎn)品（項(xiàng)目）僅有較小影響，可能被注意。 2-33對(duì)產(chǎn)品（項(xiàng)目）有一般

4、影響，可能需對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行挑選。 4-64對(duì)產(chǎn)品（項(xiàng)目）有較大影響，可能需對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行返工。 7-85對(duì)產(chǎn)品（項(xiàng)目）有致命（重大）影響，可能造成產(chǎn)品報(bào)廢。 9-106.1.2 可能性分級(jí)及分值序號(hào)可能性分級(jí)分值1幾乎不可能發(fā)生（發(fā)生率：11500000） 12有可能輕度發(fā)生或可能發(fā)生。（發(fā)生率：1150000或115000） 2-33偶爾發(fā)生但比例不大（發(fā)生率：12000、140、180） 4-64經(jīng)常發(fā)生（發(fā)生率：120、18） 7-85幾乎不可避免（發(fā)生率：13、23） 9-106.1.3 可發(fā)現(xiàn)性等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)因子等級(jí)評(píng)分等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1-2肯定（幾乎）能檢出來(lái)，能（容易）發(fā)現(xiàn)。3-5有方法可

5、以檢測(cè)或通過(guò)控制程序就能發(fā)現(xiàn)6-8可能檢測(cè)出來(lái)（通過(guò)控制程序可能發(fā)現(xiàn)）或可能檢不出來(lái)9很有可能見(jiàn)不出來(lái)10沒(méi)有辦法檢測(cè)出來(lái)或發(fā)現(xiàn)不了6.2 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)計(jì)算方法RPN=S×P×D RPN：風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)，該值越大，風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別越高； S：嚴(yán)重性，即風(fēng)險(xiǎn)對(duì)質(zhì)量的影響程度，該值越大，越嚴(yán)重； P：發(fā)生可能性，該值越大，越容易發(fā)生； D：可發(fā)現(xiàn)性， 該值越大，越不容易被發(fā)現(xiàn)或檢測(cè)出；6.3 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)低（70分）中（71-99分）高（100分）嚴(yán)重性非嚴(yán)重后果輕微違規(guī)對(duì)患者無(wú)不良影響后果嚴(yán)重程度中等嚴(yán)重違規(guī)可能對(duì)患者無(wú)不良影響后果嚴(yán)重非常重大違規(guī)可能對(duì)患者造成傷害發(fā)生可能性很少

6、發(fā)生零星發(fā)生經(jīng)常發(fā)生可發(fā)現(xiàn)性通過(guò)檢測(cè)手段或控制程序，發(fā)生的危害都能發(fā)現(xiàn)通過(guò)檢測(cè)手段或系統(tǒng)，發(fā)生的危害可以發(fā)現(xiàn)，但不可能全發(fā)現(xiàn)。缺乏檢測(cè)手段或系統(tǒng)，發(fā)生的危害偶然可以發(fā)現(xiàn)或根本不可能被發(fā)現(xiàn) 注：70分為低等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)，可以接受；71-99分為中等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)，由QA加大復(fù)核檢查的頻次予以控制；100分為高等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)，予以特別關(guān)注，計(jì)劃制訂專(zhuān)門(mén)的管理制度、操作規(guī)程以及采用預(yù)防和糾正措施予以控制，并對(duì)控制后的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。6.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 將失效模式（風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)）按上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分并計(jì)算，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（見(jiàn)記錄）6.5 風(fēng)險(xiǎn)控制 將中等風(fēng)險(xiǎn)的失效模式，采取相應(yīng)措施并進(jìn)行再評(píng)估，以決定是否接受（見(jiàn)記錄）7 風(fēng)險(xiǎn)

7、溝通和審核各部門(mén)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)控制措施積極組織崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓?shí)徫幻恳晃粏T工清楚該崗位存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，嚴(yán)格按要求、規(guī)范進(jìn)行操作，避免給產(chǎn)品帶來(lái)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)在生產(chǎn)過(guò)程中注意收集，整理，拓展可能的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，為風(fēng)險(xiǎn)的控制改進(jìn)提供支持。8 結(jié)論 通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理小組對(duì)車(chē)間純化水系統(tǒng)各影響因素的調(diào)查、分析與評(píng)估，共查找列舉了可能風(fēng)險(xiǎn)21項(xiàng)，分析評(píng)估判斷為高等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)0項(xiàng)，中等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)0項(xiàng)，低等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)予以忽略。根據(jù)以上評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)可以接受。9 建議9.1 建議做好培訓(xùn)。9.2 嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)程。10 記錄10.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別清單（即風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別失效模式分析表）10.2 風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估表 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別失效模式分析表（風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別清單

8、）項(xiàng)目名稱(chēng)：純化水系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 責(zé)任部門(mén)：生產(chǎn)部序號(hào)環(huán)節(jié)/流程/指標(biāo)操作（管理或指標(biāo)）要求潛在失效模式編碼1原水監(jiān)控原水質(zhì)量石英砂使用期限縮短12石英砂過(guò)濾器定期維修、保養(yǎng)石英砂進(jìn)入活性炭過(guò)濾器中23活性炭過(guò)濾器定期維修、保養(yǎng)活性炭進(jìn)入軟化器中34二級(jí)水泵定期維修、保養(yǎng)向外滲漏4-1定期維修、保養(yǎng)壓力不穩(wěn)5-25二級(jí)反滲透裝置定期維修、保養(yǎng)向外滲漏5-1定期更換濾芯二級(jí)水電導(dǎo)率超標(biāo)5-224小時(shí)循環(huán)保存染菌5-36混合離子交換柱定期再生交換能力下降67儲(chǔ)水罐定期維修、保養(yǎng)二級(jí)膜被損壞78電導(dǎo)率儀定期進(jìn)行計(jì)量檢定電導(dǎo)率測(cè)量值失真89流量計(jì)定期維修、保養(yǎng)無(wú)法監(jiān)測(cè)流量910循環(huán)泵定期維修、保養(yǎng)純化水

9、無(wú)法循環(huán)1011紫外燈滅菌裝置使用2000小時(shí)進(jìn)行更換無(wú)法滅菌1112精密過(guò)濾器定期清洗或更換不能有效過(guò)濾雜質(zhì)甚至增加1213輸水管路、閥門(mén)定期維修、保養(yǎng)純化水流失13-1定期維修、保養(yǎng)消毒不徹底13-214儲(chǔ)水罐液位計(jì)定期進(jìn)行計(jì)量檢定無(wú)法監(jiān)測(cè)水位1415呼吸器定期檢漏污染1516人員培訓(xùn)合格上崗人員操作錯(cuò)誤16-1合理安排工時(shí)16-2 風(fēng) 險(xiǎn) 分 析 評(píng) 估 表 評(píng)估項(xiàng)目名稱(chēng)：純化水系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 項(xiàng)目責(zé)任部門(mén)：生產(chǎn)部序號(hào)環(huán)節(jié)流程編碼風(fēng)險(xiǎn)失效模式風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán) 重性（S）可能原因可 能性（P）現(xiàn)有控制手段可發(fā)現(xiàn)（檢測(cè)）性(D)風(fēng)險(xiǎn)排序值(RPN)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別擬采取措施1原水1石英砂使用期限縮短進(jìn)入活性

10、炭過(guò)濾器的水質(zhì)下降1原水質(zhì)量低含有大量泥砂，渾濁2定期對(duì)原水進(jìn)行檢測(cè)24低2石英砂過(guò)濾器2石英砂進(jìn)入活性炭過(guò)濾器中降低活性炭過(guò)濾器效果，也可能損壞閥門(mén)1石英砂過(guò)濾器損壞1檢修或更換11低3活性炭過(guò)濾器3活性炭進(jìn)入軟化器中致使軟化器不能進(jìn)行正常工作4活性炭過(guò)濾器損壞1檢修或更換312低4二級(jí)水泵4-1向外滲漏二級(jí)水泵不能開(kāi)啟1二級(jí)水泵故障2定期進(jìn)行維修、保養(yǎng)12低4-2壓力不穩(wěn)二級(jí)水質(zhì)不穩(wěn)，也可能損壞二級(jí)膜53檢修或更換345低5 二級(jí)反滲透裝置5-1向外滲漏二級(jí)濃水壓力降低1二級(jí)滲透裝置損壞3檢修或更換13低5-2二級(jí)水電導(dǎo)率超標(biāo)二級(jí)水不合格9反滲透膜損壞3定期更換濾膜127低5-3染菌純化水

11、菌落數(shù)超標(biāo)，影響產(chǎn)品質(zhì)量7長(zhǎng)期使用或長(zhǎng)時(shí)間放置3定期清潔、消毒，長(zhǎng)時(shí)間放置后，在再次使用前進(jìn)行消毒363低6混合離子交換柱6交換能力下降氯化物等項(xiàng)目不合格3超過(guò)再生周期5根據(jù)水質(zhì)電導(dǎo)率的變化及生產(chǎn)周期提前再生230低7儲(chǔ)水罐7二級(jí)膜被損壞影響二級(jí)水質(zhì)6巴氏消毒時(shí)閥門(mén)泄漏或未關(guān)嚴(yán)2消毒時(shí)檢查閥門(mén)，并暫時(shí)斷開(kāi)管路連接112低8電導(dǎo)率儀8電導(dǎo)率測(cè)量值失真純化水質(zhì)量下降，影響產(chǎn)品質(zhì)量8電導(dǎo)率儀失靈或停止工作2調(diào)整或更換116低9流量計(jì)9無(wú)法監(jiān)測(cè)流量流量降低易滋生微生物2浮子脫落1檢修或更換12低10循環(huán)泵10純化水無(wú)法循環(huán)影響正常用水2電機(jī)損壞1檢修或更換12低11紫外燈滅菌裝置11無(wú)法滅菌純化水微生物超標(biāo)9燈管損壞2記錄紫外燈使用時(shí)間，達(dá)到2000小時(shí)后更換118低12精密過(guò)濾器12不能有效過(guò)濾雜質(zhì)甚至增加水質(zhì)降低8濾芯損壞或堵塞2定期清洗或更換232低13輸水管路、閥門(mén)13-1純化水流失影響水壓2向外漏水2檢修或更換14低13-2消毒不徹