醫(yī)療機構(gòu)放射診療許可證申請

1、申請編號（地區(qū)簡稱）（年度）第 號放射診療許可證申請表申請項目 申請單位（蓋章）申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明1、 申請單位應(yīng)當在申請表封面加蓋單位公章。2、 申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。3、 表中“ 負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負責人姓名。四、凡文字后有者，應(yīng)當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打，。5、 射線裝置的 “主要參數(shù)” 是指 X 射線機的電流（mA） 和電壓（kV） 、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。6、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標準確定， 工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。7、 “ 最大等效年操作量”、

2、 “ 最大等效日操作量” 應(yīng)當按照有關(guān)標準計算得出。8、 對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。放射診療許可證申請表醫(yī)療機構(gòu) 名稱負責人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機構(gòu) 總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請許可項目放射治療口立體定向（X刀）治療口立體定向（Y刀）治療口 醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子治療口重粒子治療口鉆-60機治療口后裝治療口深部X射線機治療口敷貼治療口其他放射治療項目口核醫(yī)學口PET影像診斷口CT-PE做像診斷口SPEC膨像診斷口Y相機影像診斷口Y骨密度測量口 籽粒插植治療口 放射性藥物治療口 其他核醫(yī)學診療項目口介入放射學口DSg入放射診療口其他影像設(shè)備介入放射診療口X射線影像

3、診斷口X射線CT影像診斷口CRIM象診斷口DRIM象診斷口牙科X射線影像診斷口乳腺X射線影像診斷口 普通X射線機影像診斷口 其它X射線影像診斷口提交資料醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書 口 大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件 口放射工作衛(wèi)生許可證或輻射安全許可證 口 放射診疔專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書 口 放射診療設(shè)備、放射防護與質(zhì)量控制設(shè)備清單 口 放射診療設(shè)備防護性能和質(zhì)量控制檢測報告 放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格證明文件 口射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn) 廠家設(shè)備編號主要 參數(shù)所在 場所非密封型 放射性同 位系核素名稱用途物理 狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作 場所工作

4、場所甲級級別(個數(shù))口()乙級丙級( )()密封型 放射性 同位素核素 名稱活度 (Bq)活度測 量日期生產(chǎn) 廠家所在 場所編號裝置型號 生產(chǎn)放射源所在含密封源 裝置名稱廠家核素 名稱活度 (Bq)活度 測量 日期場所審查 機構(gòu) 意見經(jīng)辦人（簽章）審查機構(gòu)（盍章）年月日衛(wèi)生 行政 部門 審批 意見經(jīng)辦人（簽章）衛(wèi)生行政部門（盍章）年月日發(fā)放許可證日期及編會日期：年 月日編號：（）衛(wèi)放證字（）第號附件2 :放射診療許可現(xiàn)場審核表醫(yī)療機構(gòu)名稱負責人聯(lián)系人電話手機審查項目序 號審查內(nèi)容符 合基 本 符 合不 符 合'申查意不 適 用見備注一基本條件1*有符合國家相關(guān)標準和規(guī)定的 放射診療場所

5、2有質(zhì)量控制與安全防護專（兼） 職管理人員3制定了質(zhì)量控制與安全防護管 理制度4*工作人員接受防護知識培訓并 取得放射工作人員證5*為工作人員建立了個人劑量、 職業(yè)健康監(jiān)護檔案6有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案放射 治療2.1人員7有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的放射腫瘤醫(yī)師8有病理學、醫(yī)學影像學專業(yè)技 術(shù)人員9有大學本科以上學歷或中級以 上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī) 學物理人員10有放射治療技師和維修人員2.2設(shè)備 和防 護用 品11*至少有一臺遠距離放射治療裝 置，并具有模擬定位設(shè)備和相 應(yīng)的治療計劃系統(tǒng)等設(shè)備12放射治療場所應(yīng)當按照相應(yīng)標 準設(shè)置多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑 量監(jiān)測系統(tǒng)、影像監(jiān)控、對講 裝

6、置和固定式劑量監(jiān)測報警裝 置；配備放療劑量儀、劑量掃 描裝置和個人劑量報警儀2.3警示 標志13含源放療設(shè)備表面設(shè)有電離輻 射標志14放射診療工作場所的入口處， 設(shè)用電離輻射警告標志和工作 指示燈2.4安全 防護 與質(zhì) 量保 證15*有放射治療設(shè)備性能檢測報告16放射防護和質(zhì)量控制的檢測儀 表有校準證書17有工作場所和防護設(shè)施檢測報 告18*工作人員應(yīng)當按照有美規(guī)定配 戴個人劑量計19*r有放射治療質(zhì)量保證方案核醫(yī) 學3.1人員20有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的核醫(yī)學醫(yī)師21有病理學、醫(yī)學影像學專業(yè)技 術(shù)人員22有大學本科以上學歷或中級以 上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的技 術(shù)人員或核醫(yī)學技師3.

7、2設(shè)備 和防 護用 品23*具有核醫(yī)學設(shè)備及其他相關(guān)設(shè) 備24設(shè)有專門的放射性同位素分 裝、注射、儲存場所，放射性 廢物屏蔽設(shè)備和存放場所；配 備活度計、放射性表面污染監(jiān) 測儀3.3警示 標志25裝有放射性同位素和放射性廢 物的設(shè)備、容器，設(shè)用電離輻 射標志26放射性同位素和放射性廢物儲 存場所，設(shè)用電離輻射警告標 志及必要的文字說明27工作場所的入口處，設(shè)有電離 輻射警告標志和工作指示燈3.4 安全 防護 與質(zhì) 量保 證28;有核醫(yī)學設(shè)備性能檢測報告29放射防護和質(zhì)量控制的檢測儀 表應(yīng)后校準證書30*有工作場所和防護設(shè)施檢測報 告31*工作人員應(yīng)當按照有美規(guī)定配 戴個人劑量計32有核醫(yī)學診療

8、質(zhì)量保證方案四介入 放射 學4.1人員33有大學本科以上學歷或中級以 上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放 射影像醫(yī)師34:有放射影像技師35有相關(guān)內(nèi)、外科的專業(yè)技術(shù)人 員4.2 設(shè)備 和防 護用品36*具有帶影像增強器的醫(yī)用診斷 X射線機、數(shù)字減影裝置等設(shè) 備37*有工作人員防護用品和受檢者個人防護用品4.3警示 標志38工作場所的入口處，設(shè)有電離 輻射警告標志和工作指示燈4.4 安全 防護 與質(zhì) 量保 證39有介入放射學設(shè)備性能檢測報 告40*應(yīng)有工作場所和防護設(shè)施檢測 報告41*工作人員應(yīng)當按照有美規(guī)定配 戴個人劑量計42有介入放射學診療質(zhì)量保證方 案5X射線 影像 診斷5.1人員43有專業(yè)的放射影像醫(yī)師5.2 設(shè)備 和防 護用品44*有醫(yī)用診斷X射線機或CT機等 設(shè)備45*有工作人員防護用品和受檢者 個人防護用品5.3警示 標志46工作場所的入口處，設(shè)有電離 輻射警告標志和工作指示燈5.4安全 防護 與質(zhì) 量保 證47*有影像設(shè)備性能檢測報告48有工作場所和防護設(shè)施檢測報 告49工作人員應(yīng)當按照有美規(guī)定配 戴個人劑量計50有X射線影像診斷質(zhì)量