acei臨床應(yīng)用進展課件

1、LOGOacei臨床應(yīng)用進展臨床應(yīng)用進展及安全性臨床應(yīng)用進展及安全性臨床藥師臨床藥師 何梅何梅acei臨床應(yīng)用進展ACEI吸收口服血液組織生物利用度組織親和力組織貯留能力分布排泄組織組織ACE是是ACEI治療的重要靶點治療的重要靶點acei臨床應(yīng)用進展目錄目錄ACEI藥理學(xué)基礎(chǔ)藥理學(xué)基礎(chǔ)1臨床應(yīng)用進展臨床應(yīng)用進展2ADR和禁忌癥和禁忌癥3應(yīng)用要點應(yīng)用要點4acei臨床應(yīng)用進展傳統(tǒng)傳統(tǒng)ACEI作用示意圖作用示意圖acei臨床應(yīng)用進展肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang (1-5)Ang-(1-7)AT(1-7) 受體ACEACE血管緊張素原腎素Ang IAng IIAT1 受體血管收縮增殖基質(zhì)

2、形成醛固酮分泌血管擴張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 新機制acei臨床應(yīng)用進展ARB優(yōu)于ACEI?篩選ACEIARB隨機化Kenneth et al.,AJH. 2004;17. 793-801MON-SL-0001-0109-0110空白對照膽汁淤積型大鼠卡托普利雷米普利依貝沙坦氯沙坦空白對照100mg/kg10mg/kg10mg/kg15mg/kg安慰劑acei臨床應(yīng)用進展新機制新機制血管緊張素血管緊張素ACEI旁路當(dāng)長期應(yīng)用ACEI，機體可能代償性增加旁路路徑

3、生成血管緊張素2，這時就只有ARB能全面阻斷ANG2的作用。一些小規(guī)模的臨床試驗也得到了類似的結(jié)果。但目前沒有證據(jù)表明ACEI對心腎的保護作用存在血管緊張素2逃逸現(xiàn)象。當(dāng)長期應(yīng)用ACEI，機體可能代償性增加旁路路徑生成血管緊張素2，這時就只有ARB能全面阻斷ANG2的作用。一些小規(guī)模的臨床試驗也得到了類似的結(jié)果。但目前沒有證據(jù)表明ACEI對心腎的保護作用存在血管緊張素2逃逸現(xiàn)象。當(dāng)長期應(yīng)用ACEI，機體可能代償性增加旁路路徑生成血管緊張素2，這時就只有ARB能全面阻斷ANG的作用。一些小規(guī)模的臨床試驗也得到了類似的結(jié)果。但目前沒有有力證據(jù)表明ACEI對心腎的保護作用存在血管緊張素2逃逸現(xiàn)象。a

4、cei臨床應(yīng)用進展作用靶點作用靶點組織中的ACE占9099%體內(nèi)體內(nèi)ACE循環(huán)中的ACE占110%acei臨床應(yīng)用進展 組織組織ACE是是ACEI治療的重要靶點治療的重要靶點v組織RAAS激活后，其所產(chǎn)生的AngII、醛固酮等促進血管壁增殖肥厚，心肌肥厚、纖維化，腎小球內(nèi)高壓，占總RAAS的85%90%之多。所以，組織ACE是ACEI治療的重要靶點，對組織ACE抑制作用的不同會決定ACEI的臨床效果。acei臨床應(yīng)用進展ACEI在血漿和組織中的親和力排序在血漿和組織中的親和力排序acei臨床應(yīng)用進展高親和力的高親和力的ACEI可更好改善患者血管內(nèi)皮功能可更好改善患者血管內(nèi)皮功能BAFF實驗實驗

5、試驗提示，不同的 ACEI 對內(nèi)皮功能的影響不同，高組織親和力的 ACEI改善內(nèi)皮功能優(yōu)于低組織親和力的ACEI。acei臨床應(yīng)用進展高親和力高親和力ACEI具有良好的靶器官保護作用具有良好的靶器官保護作用 對HOPE和EUROPA試驗的分析表明，ACEI長期治療可使心腦血管高危患者的心血管死亡、心肌梗死、卒中、和心搏驟停等終點或復(fù)合終點均較安慰劑組顯著降低或改善acei臨床應(yīng)用進展高親和力高親和力ACEI具有良好的靶器官保護作用具有良好的靶器官保護作用acei臨床應(yīng)用進展高親和力高親和力ACEI具有良好的靶器官保護作用具有良好的靶器官保護作用acei臨床應(yīng)用進展高親和力高親和力ACEI具有良

6、好的靶器官保護作用具有良好的靶器官保護作用試驗結(jié)果表明,長期應(yīng)用ACEI對靶器官有保護作用。（如逆轉(zhuǎn)左室肥厚及左室重塑等所需時間約1年左右，而減少心血管事件、心血管死亡大約需2年左右(如EUROPA研究)），長期堅持治療能進一步帶來益處;所需ACEI劑量亦常為降壓劑量的2倍到4倍。acei臨床應(yīng)用進展高親和力高親和力ACEI具有良好的靶器官保護作用具有良好的靶器官保護作用用藥中重視三個用藥中重視三個RD原則：原則：1、選擇合適的、選擇合適的ACEI（Right Drug）2、選擇合適的劑量（、選擇合適的劑量（Right Dosage）3、選擇合適的療程（、選擇合適的療程（Right Durat

7、ion）acei臨床應(yīng)用進展ACEI的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用腎保護肝保護心血管心力衰竭：無癥狀左室收縮功能異常 舒張性心力衰竭 瓣膜性心臟病心力衰竭 急性心肌梗死非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI） 降低系統(tǒng)高血壓減少蛋白尿排泄延緩腎損害進展延緩肝纖維化降低門脈高壓肝腎綜合癥肝癌acei臨床應(yīng)用進展acei臨床應(yīng)用進展面對衰竭的心臟面對衰竭的心臟acei臨床應(yīng)用進展正性肌力藥物可以改善癥狀正性肌力藥物可以改善癥狀acei臨床應(yīng)用進展利尿劑和血管擴張劑可以改善癥狀利尿劑和血管擴張劑可以改善癥狀acei臨床應(yīng)用進展神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑改善長期預(yù)后神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑改善長期預(yù)后acei臨床應(yīng)用進展ACE

8、I臨床應(yīng)用指南臨床應(yīng)用指南JNC7 2003ESC/ESH2003ESC/ESH2007心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病慢性腎病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后左室功能障礙左室功能障礙非糖尿病腎病非糖尿病腎病1型糖尿病腎病型糖尿病腎病蛋白尿蛋白尿心力衰竭心力衰竭心肌梗死史心肌梗死史左室功能不全左室功能不全左室肥厚左室肥厚頸動脈動脈硬化頸動脈動脈硬化代謝綜合癥代謝綜合癥心房顫動（復(fù)發(fā)）心房顫動（復(fù)發(fā)）糖尿病糖尿病非糖尿病腎病非糖尿病腎病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿acei臨床應(yīng)用進展ACEI的腎保護作用的腎保護作用

9、臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：1、降低系統(tǒng)高血壓、降低系統(tǒng)高血壓 尿蛋白30%50%）為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，尋找缺血病因并設(shè)法排除（減少利尿劑劑量 ,腎功能通常會改善 ， 不需要停用抑制劑。如因液體潴留而不能減少利尿劑劑量 ,權(quán)衡利弊以“容忍”輕、中度氮質(zhì)血癥 ,維持抑制劑治療為宜。 ）待肌酐正常后再用。腎功能異?；颊呤褂肁CEI，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好。肌酐265 mol/L患者應(yīng)用ACEI，尚有爭論。v （2）.蛋白尿 ACEI也可引起蛋白尿（罕見）。acei臨床應(yīng)用進展ADR及處理及處理v 6.血管性水腫 罕見，但有致命危險。癥狀不一，從輕度胃腸功能紊亂（惡心，嘔吐，腹瀉，腸

10、絞痛）到發(fā)生喉頭水腫而呼吸困難及死亡，多發(fā)生在治療第1個月內(nèi)。停用ACEI后幾小時內(nèi)消失。由于可能是致命性的 ,因此如臨床上一旦疑為血管神經(jīng)性水腫 ,患者應(yīng)終生避免應(yīng)用所有的抑制劑 。acei臨床應(yīng)用進展ADR及處理及處理7.胎兒畸形 妊娠中晚期孕婦服用ACEI可引起胎兒畸形，包括羊水過少、肺發(fā)育不良、胎兒生長延緩、腎臟發(fā)育障礙、新生兒無尿及新生兒死亡等。新近報道提示，妊娠首3月中服用ACEI也有可能引起胎兒畸形。acei臨床應(yīng)用進展禁忌癥禁忌癥v 血管性水腫、ACEI過敏，妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄為ACEI絕對禁忌證。v 以下情況慎用： （1）ACEI治療期間發(fā)生有癥狀低血壓（收縮壓6.0 mm

11、ol/l （3）血肌酐水平顯著升高265mol/L(3mg/dl)。 acei臨床應(yīng)用進展商品名商品名半衰期半衰期經(jīng)腎代謝經(jīng)腎代謝%標準給藥方案標準給藥方案腎功衰時給藥腎功衰時給藥巰基類巰基類 卡托普利卡托普利開博通開博通2h9512.5100mg,tid6.2512.5mg,tid 羧基類羧基類貝那普利貝那普利洛汀新洛汀新11h88540 mg, qd* 2.520 mg, qd* 賴諾普利賴諾普利 捷賜瑞捷賜瑞12h70540 mg, qd 2.520 mg, qd依那普利依那普利依那普依那普利利11h88540 mg, qd* 2.520 mg, qd*雷米普利雷米普利瑞泰瑞泰1317h

12、602.510 mg, qd* 1.255 mg, qd* 咪達普利咪達普利達爽達爽8h2.510 mg, qd*1.255 mg, qd*培哚普利培哚普利雅施達雅施達310h7548 mg, qd 12 mg, qd 磷酸基類磷酸基類福辛普利福辛普利蒙諾蒙諾12h501040 mg, qd 1040 mg, qdACEI分類及用法分類及用法acei臨床應(yīng)用進展應(yīng)用要點應(yīng)用要點 （1）從小劑量開始，如能耐受，每37d將劑量翻倍。 ACE抑制劑的目標劑量不根據(jù)患者治療反應(yīng)來決定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，達到最大耐受量后，即可長期維持應(yīng)用（證據(jù)級別1A） （3）目前或以往有液體潴留的患者，ACEI須與利尿劑合用，且ACEI起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。如無液體潴留時亦可單獨應(yīng)用。（證據(jù)級別1A） （4）ACEI一般與-受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用。(1B) acei臨床應(yīng)用進展應(yīng)用要點應(yīng)用要點（5）起始治療后12