醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表范本

1、受理號(hào):醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可申請(qǐng)表申辦企業(yè)名稱：（蓋章）法定代表人（簽字）：注冊(cè)地址：通訊地址：郵政編碼：企業(yè)聯(lián)系電話企業(yè)聯(lián)系傳真：填報(bào)人及聯(lián)系電話:填報(bào)日期：填報(bào)說(shuō)明年月日1、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、不得涂改。2、其它申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4 紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。3、申報(bào)資料報(bào)省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理部門(mén)或其委托的受理部門(mén)。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱建立日期隸屬單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)全民。 集體。 股份。聯(lián)營(yíng)。中外合資。中外合作。外商獨(dú)資。經(jīng)營(yíng)方式05。兼營(yíng)企業(yè)固定資產(chǎn)流動(dòng)資金企業(yè)法人代表職稱 （學(xué)歷）從事醫(yī)疔器械經(jīng)營(yíng) 管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱 （學(xué)歷）從事醫(yī)疔器械經(jīng)營(yíng) 管理工

2、作年限質(zhì)里負(fù)貝人職稱（學(xué)歷）從事醫(yī)疔器械經(jīng)營(yíng) 管理工作年限有職稱的專業(yè) 技術(shù)人員高級(jí)中級(jí)初級(jí)總數(shù)職工人數(shù)質(zhì)量管理人數(shù)技術(shù)人員數(shù)注冊(cè)地址注冊(cè)地址面積倉(cāng)庫(kù)地址倉(cāng)庫(kù)面積儲(chǔ)存條件及設(shè) 施設(shè)備質(zhì)管機(jī)構(gòu)名稱質(zhì)管機(jī)構(gòu)面積管理及驗(yàn)收人 員（含驗(yàn)收、養(yǎng) 護(hù)、驗(yàn)配人員及 體驗(yàn)專職指導(dǎo) 技師）姓名文化程度職稱培訓(xùn)持證情況主要檢測(cè)儀器設(shè)備:申 請(qǐng) 經(jīng) 營(yíng) 主 要 的 產(chǎn) 品管理類別類代號(hào)類代號(hào)名稱產(chǎn)品名稱質(zhì)量管理制度：所屬經(jīng)營(yíng)單位情況名稱地址經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍銷售額現(xiàn)場(chǎng)審查情況接受檢查企業(yè)名稱:審查組人員簽名檢查成員所在單位姓名（簽字）審查項(xiàng)目組長(zhǎng)：組員：組員：參加審查主要人員簽名接受檢查單位姓名（簽字）職稱職務(wù)審 查 情 況 及 結(jié) 論審查組組長(zhǎng)簽字:被 審 查 企 業(yè)息 見(jiàn)企業(yè)法定代表人（負(fù)