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文檔簡介

1、延遲更換二線藥物的后果 目前我國的首選方案 什么情況下更換藥物 延遲更換的后果 1個非核苷+兩個核苷類藥物:EFV(NVP)+3TC+AZT(或者D4T或者TDF) 三級以及以上藥物毒性:掌握具體的指標(biāo) 治療失敗:病毒學(xué)、免疫學(xué)、臨床學(xué) 消化道反應(yīng)是否需要換藥?原則? 末梢神經(jīng)炎是否需要換藥?原則? 皮疹換藥原則? 肝毒性換藥原則 高乳酸血癥/乳酸酸中毒 脂肪萎縮、高血脂的問題 嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)毒性 骨髓抑制 死亡:直接死亡、并發(fā)感染而死亡 不可逆轉(zhuǎn)的改變:神經(jīng)毒性 其他原因:抑郁、影響正常的工作 患者,張某,男,34歲,主因“腹瀉7月,頭暈乏力加重10天”門診以艾滋病于2008-10-25收住我

2、院。 患者7個月前出現(xiàn)腹瀉,HIV陽性,CD4:9個/ul。當(dāng)?shù)亟o予:AZT+3TC+NVP治療,同時復(fù)方新諾明2片,預(yù)防PCP,患者自述一直在防疫站進(jìn)行監(jiān)測,CD41個月前達(dá)到48個。近10天來出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力。 來我院后暈倒在我院門診,測血壓正常 其他化驗(yàn):白細(xì)胞1500/ul,粒細(xì)胞500/ul,血紅蛋白2.1g/dl,血糖正常 。 入院第二天死亡 患者死于什么原因? 7個月的抗病毒監(jiān)測了什么? 更換藥物的指標(biāo)是什么? 患者孫曉春,男,28歲,主因“乏力、間斷發(fā)熱2月余,記憶力減退2月”門診以“艾滋病”于2009-11-2收入院。 4個月前體檢抗HIV(+),當(dāng)時CD4 61/ul

3、。2個月前給予AZT+3TC+EFV 抗病毒治療。 血紅蛋白最低9.05g/dl,白細(xì)胞450個/ul,粒細(xì)胞:0 合并疾病:丙型肝炎 結(jié)局:死亡 抗病毒治療方案是否合適? 患者死于什么原因? 粒細(xì)胞集落刺激因子的應(yīng)用以及作用 2006.1.20發(fā)現(xiàn)抗HIV(+),CD4 22/L 2006.2.17開始服用d4T+3TC+NVP 患者服藥11個月后CD4 上升至146/L 2007.6.4 :出現(xiàn)惡心、嘔吐,伴間斷低熱37.5C,輕度上腹痛,周身麻木和疼痛 1周,體重下降10kg 腹部壓痛(+),動脈血?dú)馐綪H 7.50,HCO321.3 mmol/l,PO2 11.1kpa, PCO23.

4、6kpa, 血糖正常,腎功能正常 入院后第3天,患者嘔吐更加頻繁,T 37.4C,伴周身酸痛,腹痛、頭痛,時有心慌,心率尚正常。此時測血乳酸7.7mmol/l,乳酸與丙酮酸比值20/1。 第4天,患者病情惡化,腹壓痛(+),反跳痛(+),肝肋下2 cm 第5天,病人出現(xiàn)神志恍惚,煩躁不安,呼吸困難,R30次/分,SO2 98%,HR增快至130-150次/分,BP 100/60mmHg 肝大,輕度脂肪肝 第6天,死亡 持續(xù)血液凈化 三天和其他治療 2年前發(fā)現(xiàn)抗HIV(+),CD4200/L,診為艾滋病 d4T+3TC+NVP治療1.5年 入院前半個月以來, 患者感乏力、惡心、上腹不適伴周身肌肉

5、酸痛,以上腹疼痛明顯。近2個月體重下降5kg。 患者外周血CD4 253 cells/l,病毒載量檢測不到。動脈血?dú)馐綪H 7.463,HCO321.8 mmol/l,PO2 11.75 kpa,PCO2 4 kpa, SO2 97。血乳酸7.0mmol/l 入院第2天,將d4T3TC改為雙汰芝(1 Bid),予每日大量液體靜點(diǎn) 第3天,患者周身酸痛明顯,下肢麻木感,惡心、間斷嘔吐 第5天,肌肉疼痛伴麻木感加重,惡心嘔吐頻繁 第7天,病情繼續(xù)加重,精神萎靡,雙下肢肌腱反射減弱,HR130次/分,血AMY正常。血乳酸11.6mmol/l,乳酸與丙酮酸比值100/1 出現(xiàn)這些情況的原因 我們的處理

6、有哪些不妥 如何正確的處理 病毒學(xué) 免疫學(xué) 臨床學(xué) 持續(xù)使用原方案的后果 病毒抑制:經(jīng)確認(rèn)的血清病毒抑制:經(jīng)確認(rèn)的血清 HIV-1 RNA 水平持續(xù)低于可水平持續(xù)低于可檢測限檢測限(eg, 48 copies/mL) 病毒學(xué)失?。翰《緩?fù)制無法得到抑制到病毒學(xué)失?。翰《緩?fù)制無法得到抑制到HIV-1 RNA level 200 copies/mL 病毒反彈:病毒抑制以后,經(jīng)確認(rèn)重新測得病毒反彈:病毒抑制以后,經(jīng)確認(rèn)重新測得HIV-1 RNA ( 200 copies/mL) 持續(xù)低病毒血癥:經(jīng)確認(rèn)的持續(xù)持續(xù)低病毒血癥:經(jīng)確認(rèn)的持續(xù)HIV-1 RNA levels 200 copies/mL,并且與

7、病毒進(jìn)展和耐,并且與病毒進(jìn)展和耐藥突變累積相關(guān)藥突變累積相關(guān) 當(dāng)當(dāng)HIV-1 RNA 500 copies/mL時尤其突變累積常見時尤其突變累積常見 如果確認(rèn)了如果確認(rèn)了 HIV-1 RNA 200 copies/mL, 則應(yīng)該探究則應(yīng)該探究病毒學(xué)失敗的原因并更換方案病毒學(xué)失敗的原因并更換方案 病毒學(xué)病毒學(xué) “blips” Undetectable detectable undetectable HIV-1 RNA on consecutive tests 通常與其后是否出現(xiàn)病毒學(xué)失敗無關(guān),因此不要急于更通常與其后是否出現(xiàn)病毒學(xué)失敗無關(guān),因此不要急于更換方案換方案DHHS. Adult Ant

8、iretroviral Guidelines. January 2011. 可以做病毒載量時,應(yīng)該根據(jù)病毒載量檢測來判斷治療可以做病毒載量時,應(yīng)該根據(jù)病毒載量檢測來判斷治療失敗失敗 建議每建議每6個月檢測一次病毒載量個月檢測一次病毒載量 當(dāng)病毒載量持續(xù)當(dāng)病毒載量持續(xù)5000拷貝拷貝/ml時,可以定義為治療失敗時,可以定義為治療失敗 當(dāng)病毒載量檢測不可及時,可以根據(jù)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確定治當(dāng)病毒載量檢測不可及時,可以根據(jù)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確定治療失敗療失敗 WHO 2009 無論病毒是否被完全抑制,CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)下降到或低于治療前的基線水平,或降低至峰值的50%,或經(jīng)過治療1年持續(xù)低于100/mm3,病

9、毒學(xué)失敗可導(dǎo)致免疫學(xué)失敗,而免疫學(xué)失敗可導(dǎo)致臨床失敗Murri R, et al. JAIDS. 2006;41:23-30.Losina E et al, 15th CROI 2008, #823臨床失敗臨床失敗免疫學(xué)失敗免疫學(xué)失敗病毒學(xué)失敗病毒學(xué)失敗26 患者申如葉,女,35歲,主因“發(fā)現(xiàn)抗HIV抗體陽性8年,發(fā)熱,伴咳嗽咳痰一個月”門診以艾滋病于2010-8-24收入院。 患者8年前體檢時發(fā)現(xiàn)抗HIV抗體陽性,當(dāng)時未測CD4細(xì)胞計數(shù),7年前,患者CD4細(xì)胞數(shù)200個/ul左右,當(dāng)?shù)亻_始抗病毒治療,方案為d4T+3TC+NVP。一個月前,患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,起初體溫最高在38.5左右,

10、伴咳嗽,咳痰,為白粘痰,當(dāng)?shù)赜枰韵讓ΠY治療,具體用藥不詳,2周后,體溫降至正常,2天后再次發(fā)熱,體溫高峰達(dá)41,咳嗽咳痰加重。 患者7年中間具體監(jiān)測指標(biāo)不詳。1年前開始在我院門診就診。具體時間和數(shù)值如下表。 胸部CT:右肺下葉結(jié)核,病變內(nèi)空洞。右肺門及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增大 該患者發(fā)生了什么疾??? 與將要更換的藥物有無沖突? 為什么到2010年12月病毒載量達(dá)到150000,還沒有更換藥物?來自烏干達(dá)和津巴布韋的DART病毒學(xué)子研究(n=377)對377 例ZDV/3TC + TDF 治療的患者進(jìn)行48周 臨床或臨床+免疫代謝的監(jiān)測(沒有前瞻性VL監(jiān)測) 回顧性VL和基因型耐藥檢測在回顧性取樣中,

11、63%患者48周時血漿HIV RNA 1000拷貝/ml的患者,在24-48周之間持續(xù)存在的病毒血癥導(dǎo)致核苷類似物突變的增加帶有帶有TAMS的病毒血癥患者的病毒血癥患者Pillay D, et al. 14th CROI, Los Angeles 2007, #6424227544443902040608010024周周48周周患者患者0 TAMs1-3 TAMs4-6 TAMs31病毒學(xué)反彈后治療的周數(shù)Melby T, et al. CROI 2001. Abstract 448.帶有突變的患者比例32 南非的3727名患者,每6個月檢測CD4和VL 1007 (27%) 患者出現(xiàn)病毒血癥(

12、VL 1000c/ml) 對815名患者隨后進(jìn)行VL檢測,331(41%)再次抑制 其余者至少存在6個月的病毒血癥,90人做了耐藥試驗(yàn)檢測出病毒血癥的時間(月)檢測出病毒血癥的時間(月)位點(diǎn)突變比率NNRTIM184V/ITAMHoffmann CJ, et al. CROI 2009, Montreal, Canada. #65633 泰國98名一線ART失?。―4T,3TC,NVP的復(fù)合制劑)的患者做基因型耐藥檢測;持續(xù)ART治療時間的中位值為20月 92% 具有1 NNRTI耐藥突變 95% 具有1 NRTI耐藥突變作者推斷48%患者二線治療受限34Sungkanuparph S, et

13、 al, Clin Inf Dis 2007, 44: 441-452 150,000 患者在ART治療 一線方案: NVP + d4T + 3TC 二線方案: LPV/r + ZDV/3TC + TDF ART治療失敗的定義: 臨床:新發(fā)/進(jìn)展WHO4期疾病 免疫:CD4+細(xì)胞數(shù)從峰值下降50% 或降至基線以下 治療失敗的96名患者中,確定RNA 1000 拷貝/ml,94名做基因型檢測有廣泛耐藥 在選擇二線NRTI骨干藥物時,2250% 做表型檢測無活性藥物可用Hosseinipour M, et al. XVII IAC, Mexico 2008, #TUAB0105一線一線ART治療失

14、敗的治療失敗的94名患者中名患者中RT突變的類型和發(fā)生率情況突變的類型和發(fā)生率情況35直到出現(xiàn)臨床或免疫學(xué)失敗才更換方案意味著病人病毒學(xué)失敗已經(jīng)有一段時間了缺乏病毒載量的監(jiān)測可導(dǎo)致在藥物的亞治療濃度之下的病毒復(fù)制不能及時被發(fā)現(xiàn)直到出現(xiàn)免疫或臨床失敗,才更換二線治療的后果包括: 增加發(fā)病率/病死率的風(fēng)險 增加病人的費(fèi)用(患病、住院、歧視) 增加潛在交叉耐藥的機(jī)率,導(dǎo)致對二線方案組成的藥物耐藥,因此減少了二線治療方案的選擇出現(xiàn)病毒反彈不久就更換治療可減少用于二線治療的NRTI高度耐藥的可能性36PIDDIPI/rEFV 或或 NVPPI/rDDI 或或 TDFABC 或或 3TC加加AZT或不加或

15、不加AZTWHO二線方案,(如果曾用標(biāo)準(zhǔn)的一線方案)二線治療方案,(如果曾用三聯(lián)NRTI)NRTIs和 PI 和NRTIsPINNTRI和和Gilks CF et al, Lancet 2006; 368: 505-10WHO HIV Treatment Guidelines, Adults and Adolescents, 2006: /hiv/pub/guidelines/en/37耐藥活性藥物3TC, FTC, ZDV, d4T ABC, ddl, TDF ?ABC, ?ddl, ?TDFZDV, d4T3TC, FTCCozzi-Lepri A, et al. Antiviral Therapy 2005; 10: 791-802Johnson V, et al. Topics in HIV Medicine 2007; 15:119-125AZT/d4T/3TCABC/3TCTDF/XTC耐藥耐藥活性藥物活性藥物M184V+ TAMSM184V+ L74VM184V+ K65R突變突變突變38Chimbete, et al. 15th CROI 2008, Boston, #83239患者是

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