霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥的療效及預(yù)后

1、畢業(yè)論文霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合特布他林及異丙托溴銨治療毛細(xì)支氣管炎的療效及預(yù)后申請人：王雅寧學(xué)科（專業(yè)）：護(hù)理專業(yè)學(xué)號：07016109002001指導(dǎo)教師：方華教授2009年4月網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院畢業(yè)設(shè)計（論文）任務(wù)書專業(yè)班級2007年春季層次專升本姓名王雅寧一、畢業(yè)設(shè)計（論文）題目 霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合特布他林及異 丙托溴銨治療毛細(xì)支氣管炎的療效及預(yù)后二、畢業(yè)設(shè)計（論文）工作自2009年2月10日起至2009年4月4日止三、畢業(yè)設(shè)計（論文）基本要求： 1、選題具有科學(xué)性、先講性、可行性及實踐性2、背景及意義清楚展現(xiàn)3、目的、目標(biāo)清楚4、關(guān)鍵詞定義明確5、文獻(xiàn)查閱充分，書寫有一定的邏輯性6、設(shè)計

2、、抽樣、方法及技術(shù)路線清楚、符合要求7、結(jié)果展現(xiàn)正確，應(yīng)用了相應(yīng)的統(tǒng)計方法8、討論圍繞結(jié)果，應(yīng)用了相應(yīng)的參考文獻(xiàn)9、推論及建議沒有超出研究范圍10、論文基本字?jǐn)?shù) 8000字以上，書寫符合科技文章的寫作要求， 具有可讀性及科學(xué)性。網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院畢業(yè)設(shè)計（論文）考核評議書指導(dǎo)教師評語：本文選題具有一定的科學(xué)性，研究背景展現(xiàn)清楚，文獻(xiàn)查閱充分，書寫有 一定的邏輯性，有一定的理論基礎(chǔ)，技術(shù)路線清楚，結(jié)果展現(xiàn)應(yīng)用了相應(yīng)的統(tǒng) 計方法，討論圍繞主題，推論有一定的科學(xué)性，對實際有一定的指導(dǎo)意義。同意答辯。建議成績：優(yōu) 指導(dǎo)教師簽名：年 月 日答辯小組意見：負(fù)責(zé)人簽名年 月 日答辯小組成員畢業(yè)設(shè)計（論文）答辯委員

3、會意見：負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日論文題目： 霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合特布他林及異丙托溴銨治療毛細(xì)支氣管炎的 療效及預(yù)后學(xué)科（專業(yè)）：護(hù)理學(xué)申請人： 王雅寧指導(dǎo)老師：方華摘要目的： 觀察糖皮質(zhì)激素聯(lián)合異丙托溴銨、特布他林霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎的 療效，探討不同療效吸入糖皮質(zhì)激素對毛細(xì)支氣管炎預(yù)后的影響。方法： 將 108 例收治住院的毛細(xì)支氣管炎患兒隨機(jī)分為 3 組，均采用綜合治療。 治療1組予布地奈德混懸液聯(lián)合特布他林、異丙托溴銨三聯(lián)霧化吸入治療7d,繼續(xù)丙酸氟替卡松霧化吸入治療至 12 周；治療 2 組予布地奈德混懸液聯(lián)合特布他林 溶液二聯(lián)霧化吸入治療7d；對照組單用特布他林溶液霧化吸入治療7

4、d。觀察3組患兒臨床癥狀消失時間、住院天數(shù),并進(jìn)行臨床療效評定及追蹤停藥1a 為喘息性疾病患病人數(shù)及患病率。結(jié)果： 治療 1 組和治療 2 組在咳嗽、喘憋癥狀緩解、肺部哮鳴音消失時間及縮短 住院天數(shù)方面均優(yōu)于對照組（Pav 0.05 ）,治療1組在臨床緩解率方面較治療2組 更具優(yōu)勢（Pv 0.05 ）。治療1組在停藥1a喘息性疾病患病率明顯降低，與對照組 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Pv0.05 ）,治療 2 組在停藥 1a 喘息性疾病患病率與對照 組比較稍低，但無顯著性差異（P0.05 ）。結(jié)論： 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合特布他林二聯(lián)霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎療效肯定,糖皮 質(zhì)激素聯(lián)合特布他林、異丙托溴銨三

5、聯(lián)霧化吸入治療毛細(xì)支氣管、對急性期癥狀 的緩解優(yōu)勢更為明顯， 毛細(xì)支氣管炎患兒吸入性糖皮質(zhì)激素早期干預(yù)治療至12周，可降低發(fā)展為支氣管哮喘的幾率。關(guān)鍵詞： 關(guān)鍵詞： 毛細(xì)支氣管炎；糖皮質(zhì)激素；異丙托溴銨；特布他林 論文類型： 研究報告Therapeutic Effecr and Prognostic Evaluation of Atomize InhalingGlucocorticoid,Terbutalineand Beclometha-soneIpratropineonBronchiolitisAbstractObjective:Toobserve thetherapeutic.effec

6、tofatomize inhalingglucocorticoidterbutalineand beclomethasoneipratropineforpedo-bron-chiolitisand explorethe prognosticinfluenceofglucocorticoid.Methods:one hundred and eightpatuents with pedo-bron chiolitisweredivided into 3 groups randomly.The patients in group 1 were treated 12 weeks with pulmic

7、orl,ipratropine and terbutaline;the patients in proup 2 were treated 7 days with pulmicort and terbutaline;and the control group were treated 7 days with terbutaline only. The disappearance of the clinical symptoms and the during hospital stay were observed and clinical therapeutic effects in 3 grou

8、ps were evaluated And the number and attack rate of gasping illness was followed up 1 year after discontinuation of the treatment.Results: The duration of the symptoms including cough wheezing rale and the hospital day in treatment group were superior to those in the control group(Pav 0.05) The trea

9、tment group in clinicalremission rate was better ,andwithdraw treatment to 1year in asthmatic disease,the prevalence rate in treatment group 1decreased significantly(Pv 0.05 ),the prevalence ratein treatment group 2 was slightly lower than that in the control group (P 0.05).Conclusions:The therapeut

10、ic effect of atomize inhalingglucocorticoid,terbutaline a for pedo-bronchiolitis is sure,usig atomize inhaling glucocorticoid terbutaline and beclomethasone ipratropine to reduce the acute symptoms of children with bronchiolitis is with the more obcious advantages.It can reduce the risk to develop a

11、sthma with inhaled gluccorticoids for 12weeks as an early intervention.Key ords: bronchiolitis;glucocorticoid;ipratropine;terbutaline目錄1緒論 (1)1 1研究背景及意義 (1)1、2研究目標(biāo) (1)1、3關(guān)鍵詞及定義 (1)1、4文獻(xiàn)回顧 (2)2、研究設(shè)計 (7)2、1研究設(shè)計 (7)2、2研究對象 (7)2、3研究方法 (7)3、結(jié)果 (9)4、討論 (10)5、結(jié)論與展望 (12)致謝 (13)參考文獻(xiàn) (14)CONTENTS1、Preface . (

12、1)1、1 Research background and significanee .(1)1、2 Research goal . (1)1、3 Key word and definition (1)1、4 Review of the literature . (2)2、Researching plan .(7)2、1 Researching plan .(7)2、2 Researchi ng target- (7)2、3 Researchi ng method . (7)3 Result .(9)4 Discuss .(10)5、ConclusionsandSuggestions .(12

13、)13)14)Exte nding tha nksRefere nces1、緒論1、1研究背景及意義毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒常見的下呼吸道感染1，尤多見于6個月以內(nèi)的小嬰 兒。臨床資料及動物實驗證明，約1/3的毛細(xì)支氣管炎患兒日后可發(fā)展為兒童哮喘2，但目前尚缺乏有效的預(yù)測毛細(xì)支氣管炎轉(zhuǎn)歸的客觀指標(biāo)。本研究自2007年始，采用霧化吸入布地奈德聯(lián)合特布他林及異丙托溴銨治療毛細(xì)支氣管炎，并采 用不同療程霧化吸入糖皮質(zhì)激素，觀察其對毛細(xì)支氣管炎預(yù)后的影響，均取得滿 意效果。現(xiàn)報告如下。1、2研究目標(biāo)采用隨機(jī)、雙盲、對照的原則，通過設(shè)立實驗組和對照組，探討霧化吸入糖 皮質(zhì)激素聯(lián)合特布他林及異丙托溴銨治療毛細(xì)

14、支氣管炎的療效及預(yù)后1. 3關(guān)鍵詞及定義毛細(xì)支氣管炎(bronchiolitis )是由多種致病原感染定期急性毛 細(xì)支氣管炎癥，以喘憋、三凹征和喘鳴為主要臨床特點。臨床上較難發(fā)現(xiàn)未 累及肺泡與肺泡間壁的純粹毛細(xì)支氣管炎，故國內(nèi)認(rèn)為是一種特殊類型的肺 炎，有人稱之為喘憋性肺炎。糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid )是由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一 類甾體激素，主要為皮質(zhì)醇(cortisol )，具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用，還具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用。稱 其為糖皮質(zhì)激素”是因為其調(diào)節(jié)糖類代謝的活性最早為人們所認(rèn)識。該激素分泌受ATCH調(diào)節(jié)。特步他林 本品為

15、選擇性的B2-受體激動劑，其支氣管擴(kuò)張作用比沙丁胺醇弱，臨床用于治療支氣管哮喘，喘息性支氣管炎，肺氣腫等。異丙托修溴胺是一對支氣管平滑肌有較高選擇性的強(qiáng)效抗膽堿藥，松弛支氣管平滑肌作用較強(qiáng)，對呼吸道腺體和心血管系統(tǒng)的作用不明顯。其擴(kuò)張支氣管的劑量僅及抑制腺體和加快心率劑量的1/20-1/10。用于防治支氣B受體激動劑產(chǎn)生肌肉震顫、B受體激動劑合用可相互增強(qiáng)管哮喘和哮喘型慢性支氣管炎，尤適用于因用 心動過速而不能耐受此類藥物的病人。本品與 療效。1.4文獻(xiàn)回顧1.4.1急性毛細(xì)支氣管炎是一種主要由呼吸道合胞病毒引起的嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，僅見于2歲以下的嬰幼兒，特別是16個月的小嬰兒，病變

16、主要發(fā)生在細(xì)小支 氣管，但肺泡也可受累，因此它屬于特殊類型的肺炎。北方多數(shù)病例發(fā)生在 冬春季，南方地區(qū)夏秋季也有發(fā)病。可有小范圍的流行，暴發(fā)流行時則稱為 流行性喘憋性肺炎或稱流行性毛細(xì)支氣管炎，將在另章加以介紹。毛細(xì)支氣管炎常常在上呼吸道感染23天后出現(xiàn)持續(xù)性干咳和發(fā)作性喘憋，常伴中、低度發(fā)熱。病情以咳喘發(fā)生后的23天為最重。咳喘發(fā)作時呼吸淺而快，常伴有呼氣性喘鳴音即呼氣時可聽到像拉風(fēng)箱一樣的聲音，每 分鐘呼吸6080次，甚至更快，心率快可達(dá)到每分鐘160200次，同時有明顯的鼻翼扇動。嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)口周、口唇及指甲紫紺，可合并心力衰 竭、脫水、代謝性酸中毒及呼吸性酸中毒等酸堿平衡紊亂。毛細(xì)

17、支氣管炎是由多種致病原感染定期急性毛細(xì)支氣管炎癥，以喘憋、三凹征和喘鳴為主要臨床特點。臨床上較難發(fā)現(xiàn)未累及肺泡與肺泡間壁的純 粹毛細(xì)支氣管炎，故國內(nèi)認(rèn)為是一種特殊類型的肺炎，有人稱之為喘憋性肺 炎。本病僅發(fā)生于 2歲以下小兒，多數(shù)在 6個月以內(nèi)。喘憋和肺部哮鳴。呼 吸困難可呈陣發(fā)性，間歇期呼氣性哮鳴消失，嚴(yán)重發(fā)作者，面色蒼白、煩躁 不安，亦口周和口唇發(fā)紺。全身中毒癥狀較輕，可無熱、低熱、中度發(fā)熱、少見高熱。體檢發(fā)現(xiàn)呼吸淺而快，60 80次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇動和三凹征；心率加快，可達(dá)150 200次/分，肺部體征主要為喘鳴音，叩診可呈鼓音，喘憋緩解期可聞及中、細(xì)濕羅音肝脾可由于肺氣

18、腫而推向肋緣 下，因為可觸及肝臟和脾臟。由于喘憋，PaO2降低，PaC02升高，SaO2降低而致呼吸衰竭。 本病高峰期在呼吸困難發(fā)生后的48 72小時，病程一般約為1周至2周。目前對于毛支仍缺乏特效的治療。國外有人提出毛支治療主要有三方面： 一是 病原學(xué)治療（抗病毒藥物）；二是癥狀緩解治療（支氣管擴(kuò)張劑）；三是抗炎治 療（皮質(zhì)激素）3。而長期以來，對于腎上腺皮質(zhì)激素治療毛支一直有爭議。 近年在有關(guān)毛支的發(fā)病機(jī)制的探討上已有大量實驗及臨床證據(jù)證實毛支在很大程 度上包含了由免疫細(xì)胞介導(dǎo)的氣道炎癥反應(yīng)。在毛支患兒氣道分泌物及血中發(fā)現(xiàn) 了大量類似哮喘病人所特有的炎性物質(zhì)，如病毒特異性IgE、組胺樣物質(zhì)

19、，花生四烯酸等，這些炎性物質(zhì)可致氣管平滑肌收縮，舒張血管而致血漿滲出及水腫，促 進(jìn)氣道腺體分泌，導(dǎo)致毛細(xì)氣道阻塞4。毛支患兒血中的CD4水平及TH2分 泌的IL-4均高于正常同齡兒，提示毛支的發(fā)病與 TH2介導(dǎo)免疫反應(yīng)有關(guān)5。 而國內(nèi)臨床對毛支患兒進(jìn)行蒸餾水激發(fā)試驗陽性率明顯高于健康兒，說明毛支存 在著氣道高反應(yīng)性6。皮質(zhì)激素能有效抑制氣道中免疫細(xì)胞的活動及減少炎性 物質(zhì)的分泌，治療毛支有良好的療效。1.4.2糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一類甾體激素，主要為皮質(zhì)醇（cortisol ），具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用，還具 有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用。稱

20、其為糖皮質(zhì)激素”是因為其調(diào)節(jié)糖類代謝的活性最早為人們所認(rèn)識。該激素分泌受ATCH調(diào)節(jié)。糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)特征包括腎上腺皮質(zhì)激素所具有的C3的羰基、4 4和17B酮醇側(cè)鏈以及糖皮質(zhì)激素獨有的17a-OH和11 B-OH目前糖皮質(zhì)激素這個概念不僅包括具有上述特征和活性的內(nèi)源性物質(zhì)， 還包括很多經(jīng)過結(jié)構(gòu)優(yōu)化的具有類似結(jié)構(gòu)和活性的人工合成藥物，目前糖皮 質(zhì)激素類藥物是臨床應(yīng)用較多的一類藥物。糖皮質(zhì)激素類藥物根據(jù)其血漿半衰期分短、中、長效三類。血漿半衰期 是指藥物的血漿濃度下降一半的時間，其長短在多數(shù)情況下與血漿濃度無關(guān)，它反映藥物在體內(nèi)的排泄、生物轉(zhuǎn)化及儲存的速度。生物半衰期是指藥物下 降一半的時間

21、。一般講血漿半衰期和生物半衰期呈正相關(guān)關(guān)系。對糖代謝的作用主要是促進(jìn)肝糖原異生，增長糖原貯存，同時又抑制外周組織對糖 的利用，因此使血糖升高。對蛋白質(zhì)代謝主要是促進(jìn)蛋白質(zhì)分解。分泌過多時，常引起生長停滯， 肌肉、皮膚、骨骼等組織中蛋白質(zhì)減少。對脂肪代謝主要是促進(jìn)四肢部位脂肪分解，產(chǎn)生脂肪向心性分布。GCS在劑量和濃度不同時產(chǎn)生的作用不同；不僅有量的差別，而且有質(zhì) 的差別。小劑量或生理水平時，主要產(chǎn)生生理作用，大劑量或高濃度超生理 水平時，則產(chǎn)生藥理作用。生理作用1、糖代謝：促進(jìn)糖原異生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和無氧酵解， 而使血糖來路增加，去路減少，升高血糖。2、 蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白分解

22、，抑制其合成，形成負(fù)氮平衡。GCS可 提高蛋白分解酶的活性，促進(jìn)多種組織（淋巴、肌肉、皮膚、骨、結(jié)締組織等）中蛋白質(zhì)分解，并使滯留在肝中的氨基酸轉(zhuǎn)化為糖和糖原而減少蛋白質(zhì) 合成。3、促進(jìn)脂肪分解，抑制其合成?？杉せ钏闹は轮?，使脂肪分解并重 新分布于面、頸和軀干部。4、水鹽代謝：有弱的 MCS樣作用，保鈉排鉀。弓I起低血鈣，也能增加 腎小球濾過率和拮抗 ADH的利尿作用。藥理作用大劑量或高濃度時產(chǎn)生如下藥理作用作用。1、抗炎作用：GCS有快速、強(qiáng)大而非特異性的抗炎作用。對各種炎癥均有效。在炎癥初期，GCS抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減輕滲出和水腫，又抑制白血細(xì)胞的浸潤和吞噬，而減輕炎癥癥狀。在炎癥后期

23、，抑制毛細(xì)血管和纖維 母細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織的生成。而減輕疤痕和粘連等炎癥后遺癥。但 須注意，必須同時應(yīng)用足量有效的抗菌藥物，以防炎癥擴(kuò)散和原有病情惡化?？寡鬃饔脵C(jī)制：GCS擴(kuò)散進(jìn)入胞漿內(nèi)，并與 GR Hsp結(jié)合。同時Hsp 被分離。GCS和GR復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核，與靶基因啟動子序列的GRE結(jié)，增加抗炎細(xì)胞因子基因轉(zhuǎn)錄，與nGRE結(jié)合。抑制致炎因子的基因轉(zhuǎn)錄，而產(chǎn)生抗炎作用。1) 誘導(dǎo)抗炎因子的合成。(1) 誘導(dǎo)脂皮素的合成，抑制PA2活性而減少PGs和LTs的生成。(2) 誘導(dǎo)ACE合成，促進(jìn)緩激肽降解和增加血管緊張素U的生成。(3) 誘導(dǎo)炎癥蛋白質(zhì)的合成。而抑制白細(xì)胞炎癥蛋白酶的生成。(

24、4) 誘導(dǎo)IL-10的合成，而抑制 M分泌IL-1，IL-2，IL-8，TNF等致 因子。2) 抑制炎性因子的合成。(1) 抑制 ILs (IL-1，IL-3，IL-2，IL-5，IL-6，IL-8 )及 TNFa .GM -CSF 的合成分泌。(2) 抑制M中NOS的活性而減少炎性因子 NO的合成。(3) 基因轉(zhuǎn)錄水平上抑制 ELAM-1和ICAM-1等粘附分子的表達(dá)。3) 誘導(dǎo)炎性細(xì)胞的凋亡。4) 收縮血管并抑制蛋白水解酶的釋放。5) 抑制單核細(xì)胞、中性白細(xì)胞和M0向炎癥部們的募集和吞噬功能。2、 免疫抑制作用：GCS抑制M對抗原的吞噬和處理；促進(jìn)淋巴細(xì)胞 的破壞和解體，促其移出血管而減少

25、循環(huán)中淋巴細(xì)胞數(shù)量；小劑量時主要抑 制細(xì)胞免疫；大劑量時抑制漿細(xì)胞和抗體生成而抑制體液免疫功能。3、抗休克作用：1）GCS可直接擴(kuò)張痙攣狀態(tài)的血管，又能降低血管對CA類的敏感性,而改善微循環(huán)，改善或糾正休克。2）穩(wěn)定溶酶體膜而減少 MDF的生成，加強(qiáng)心肌收縮力。3）抗毒作用，GCS本身為應(yīng)激激素，可大大提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的 耐受能力，而保護(hù)機(jī)體渡過危險期而贏得搶救時間。但對細(xì)菌外毒素?zé)o效。4）解熱作用：GCS可直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，降低其對致熱原的敏感 性，又能穩(wěn)定溶酶體膜而減少內(nèi)熱原的釋放，而對嚴(yán)重感染，如敗血癥、腦 膜炎等具有良好退熱和改善癥狀作用。4、其它作用1） 與造血系統(tǒng)：GCS刺

26、激骨髓造血功能。使紅細(xì)胞、Hb、血小板增 多，能使中性白細(xì)胞數(shù)量增多，但卻抑制其功能。使單核，嗜酸性和嗜堿性細(xì)胞減少。對腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)者。可使淋巴組織萎縮。減少淋巴細(xì)胞數(shù)。 但對腎上腺皮質(zhì)功能減退者。則促進(jìn)淋巴組織增生而增加淋巴細(xì)胞數(shù)。2）CNS: GCS興奮CNS。出現(xiàn)興奮、激動、失眠、欣快等，可誘發(fā)精 神病和癲癇。3）消化系統(tǒng)：GCS促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制黏液的分泌，可 誘發(fā)或加重潰瘍病。近年有文獻(xiàn)提出可短期使用糖皮質(zhì)激素治療毛支，并提出使用新開發(fā)出來的 激素吸入治療（如布地奈德，budesonide,BUD ）可減少副作用1 。布地奈德 是新合成的腎上腺皮質(zhì)激素，有較高的糖皮

27、質(zhì)醇受體結(jié)合力，抗炎效果強(qiáng)，是丙 酸倍氯松（BDP ）的2倍。用1%5%溶液霧化吸入后即可到達(dá)全肺7 ，可抑 制氣道高反應(yīng)性，減少腺體分泌，修復(fù)氣道，臨床上緩解喘憋現(xiàn)象。國外已陸續(xù) 有用BUD治療毛支的報道，一組實驗在口服皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，分為霧化吸入 BUD及安慰劑兩組，觀察組較快減輕喘憋癥狀8。而BUD生物獲得性低，周 邊作用小，在用BDP者24h尿皮質(zhì)醇的水平有明顯劑量相關(guān)抑制，而 BUD無此 影響9。因毛支患兒在感染后常存在不同程度的氣道高反應(yīng)及肺功能損害，亦 有人認(rèn)為早期使用BUD霧化吸入治療毛支可減少其復(fù)發(fā)10。普米克令舒是50%BUD混懸液。本文觀察的27例無并發(fā)癥的毛支患兒中，

28、 用較高濃度(16.5% )普米克令舒霧化吸入治療1d總量達(dá)1500yg,雖然其在緩 解一般癥狀(如氣促、心率快)方面較對照組治療無顯著性差異，但在緩解喘憋、 縮短哮鳴音及咳嗽持續(xù)時間上卻有明顯優(yōu)勢，縮短毛支的病程及住院時間，而且 在改善肺功能、降低氣道阻力方面亦有較顯著效果。普米克令舒為霧化懸液，可避免或減少全身使用皮質(zhì)激素，且接受霧化的患兒只需被動配合(毛支患兒多V 2歲，不懂霧化主動配合技巧)。而先使用博利康 尼令舒(特布他林混懸液)霧化吸入，緩解氣道痙攣后再吸入普米克令舒，能增 加其進(jìn)入氣管樹的藥量，發(fā)揮更好的作用。普米克令舒霧化吸入治療毛支方便、 副作用小，療效確切，可作為佐治小兒毛

29、支的主要藥物之一。2、研究設(shè)計2、1研究設(shè)計本研究是類試驗設(shè)計2、2研究對象病例選擇 選擇2007年12月一2008年8月本院兒科收治的符合毛細(xì)支氣管 炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2的患兒108例，均初次發(fā)病。男68例，女40例；年齡2-20 (7.2 1.5 )個月。2、3研究方法按照隨機(jī)方法，我們將分為3組。療1組38例。男20例，女18例；年齡 (5.5 3.8 )個月；病程(3.1 1.3 ) d。治療2組33例男21例，女12例；年 齡(6.7 2.9 )個月；病程(2.9 1.5 ) d。對照組37例。男27例，女10例； 年齡（6.7 3.3 ）個月；病程（2.8 1.3 ） d。各組年齡、性別、

30、病程比較差異均 無統(tǒng)計學(xué)意義（Pa 0.05 ）。均取得家長知情同意。病例均無心力衰竭、呼吸衰竭 等表現(xiàn)。并排除肺門淋巴結(jié)核、支氣管異物、先天性心臟病及先天性胸廓畸形等 疾病。2、3、1主要儀器及藥物霧化器采用德國百瑞公司生產(chǎn)的 BARIBOYO3型空氣壓縮吸入機(jī)，通過面 罩加壓霧化吸入藥物。布地奈德混懸液（生產(chǎn)批號：227664, 1mg/支）和特布他林溶液（生產(chǎn)批號：H23000642.5mg支）均由阿斯利康公司生產(chǎn)，異丙托溴銨霧 化溶液（生產(chǎn)批號：739471, 2 mL/支，250ug/支）由勃林格殷格翰公司生產(chǎn)。丙 酸氟替卡松氣霧劑（生產(chǎn)批號：丫70030, 50ug/噴）由葛蘭素威

31、康公司生產(chǎn)。2、3、2給藥方法3組均采用綜合性治療方法。治療1組予布地奈德1ml（含布地奈德O.5mg）, 特布他林1ml（含硫酸特布他林2. 5 mg），異丙托溴銨1ml（含異丙托溴銨125ug） 霧化吸人，2次/d，1 O1 5 min /次，7 d后單用丙酸氟替卡松100ug經(jīng)儲霧 罐加面罩給予，1次/d，1min/次。全療程共12周。治療2組予布地奈德1ml， 特布他林1ml霧化吸入，2次/ d，1C15 min /次，共7d。對照組予特布他 林.1ml,9g/L鹽水2ml霧化吸入，2次/d，1O15min/次，療程7d。2、3、3臨床觀察及療效評定臨床觀察項目包括咳嗽、喘憋、肺部哮鳴

32、音及其持續(xù)時間，并統(tǒng)計住院天數(shù)。 療效評定標(biāo)準(zhǔn)2： （1）臨床緩解：用藥24h內(nèi)氣促、喘憋緩解，三凹征消失，能安 靜進(jìn)食及休息，動脈血氧飽和度（SpO2）90%,咳嗽及肺部哮鳴音基本消失；（2）有效：7d內(nèi)氣促、喘憋緩解，咳嗽及哮鳴 音基本消失；（3）無效：7 d后臨床癥狀無改善，甚至惡化，肺部哮鳴音未消失。2、3、4觀察隨訪按上述方法觀察記錄，病例均隨訪 1a,記錄各組停藥1a內(nèi)喘息性疾病的 發(fā)病人數(shù)及患病率。治療1組失訪2例，退出2例；治療2組失訪1例；對照組 失訪3例。2、3、5統(tǒng)計方法采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行處理，計量資料采用x s表示，組間比較采用單 因素方差分析，計數(shù)資料采用

33、X2檢驗，P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。3、結(jié)果3、1各組患兒臨床觀察與療效評定見表1、2。表1治療1組、治療2組與對照組毛細(xì)支氣管炎患兒療效（x s，d）組別 n喘憋消失時間咳嗽消失時間哮鳴音消失時間住院天數(shù)治療1組38 1.890 1.0345.080 1. 459)2.390 1.2206.620+1.656治療2組33 4.420 1.3936.70 1.6675.670 1.3848. 901. 858對照組37 6.220 1.6018.080 1.8317.160 1.67510.540 .024F95.76830.826107.5593 11. 380PO.050 .050.0

34、50. 05表 2 治療1組與治療2組毛細(xì)支氣管炎患兒療效評定比較n（ %）組別 n臨床緩解有效無效治療1組3820(52.63)18(47.37)0治療2組331(3.03)30(90.91)2(6.06)X28.90.673P0.053、2各組停藥1a內(nèi)喘息性疾病患病情況比較治療1組停藥.1 a內(nèi)喘息性疾病患病率為24.47 % （9 /34例），與對照組5 5.8 8% （1 9 /34例）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=6.071 PO.05）.3、3不良反應(yīng)各組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。4、討 論毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時期常見的下呼吸道疾病，呼吸道合胞病毒（RSV）是毛細(xì)支氣管炎的主要病原。研

35、究證明，RSV感染與支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制相似3，毛 細(xì)支氣管炎患兒血及呼吸道分泌物中有類似哮喘患兒所特有的炎性物質(zhì)，可導(dǎo)致 呼吸道高反應(yīng)性，弓I起呼吸道痙攣，表現(xiàn)為喘憋、咳嗽、肺部哮鳴音和濕啰音， 導(dǎo)致肺功能損傷。RSV感染與嬰幼兒反復(fù)喘息關(guān)系密切，這種關(guān)系在有特應(yīng)質(zhì)的 患兒表現(xiàn)更為明顯。臨床治療毛細(xì)支氣管炎的方法雖有很多，但目前仍缺乏特異性治療。國內(nèi)外報道較多肯定布地奈德聯(lián)合特布他林霧化吸人治療毛細(xì)支氣管炎的療效4-9，本研究結(jié)果與之一致。治療組在緩解咳嗽、喘憋、肺部啰音消失時間及縮短病程方面 明顯優(yōu)于對照組，提示吸入性糖皮質(zhì)激素在毛細(xì)支氣管炎急性期有抗感染抗過敏 作用。本研究結(jié)果表明三藥聯(lián)合

36、霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎于24 h內(nèi)在緩解喘憋、咳嗽、呼吸困難和肺部哮鳴音持續(xù)時問方面有更明顯的優(yōu)勢。其原因可能為：（1）毛細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡為小嬰兒，其呼吸道平滑肌發(fā)育尚不完善，對？2。受體激動劑（特布他林）反應(yīng)較差；（2）異丙托溴銨主要作用于大、中呼吸道的膽堿能 M受 體，特布他林主要作用于小呼吸道的 ?2受體，二者聯(lián)用有協(xié)同作用；（3）異丙托溴 銨還可作用于肥大細(xì)胞表面的 M受體和呼吸道黏膜下腺體的M受體，減少肥大細(xì) 胞釋放炎性反應(yīng)介質(zhì)與呼吸道分泌物。有調(diào)查顯示，國外醫(yī)師使用異丙托溴銨較 特布他林多10目前臨床尚缺乏有效的客觀指標(biāo)預(yù)測毛細(xì)支氣管炎的轉(zhuǎn)歸，無法作出嬰幼兒 哮喘的早期診斷，而

37、早期毛細(xì)支氣管炎后反復(fù)喘息仍在顯著增加，因而提出了早 期干預(yù)的概念，即探求有效的方法防治毛細(xì)支氣管炎后反復(fù)喘息，減少其發(fā)展為 哮喘的幾率11：0布地奈德、丙酸氟替卡松等吸人性糖皮質(zhì)激素能干擾花生四烯酸 代謝，減少白三烯及前列腺素合成，抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化及活化，抑制細(xì)胞 因子合成，減少微血管滲漏，增加細(xì)胞膜上 ?2受體合成，促進(jìn)上皮修復(fù)及纖毛再 生等。與全身用糖皮質(zhì)激素相比，具有親脂性強(qiáng)、局部作用強(qiáng)、肺內(nèi)沉積率高、 呼吸道內(nèi)滯留時間長、不良反應(yīng)小等優(yōu)點池 任13。本研究結(jié)果顯示治療組急性期癥狀較對照組明顯好轉(zhuǎn)，隨訪1a，僅霧化吸入7 d者雖可抑制呼吸道炎性反應(yīng)，減輕急性期癥狀，但對其預(yù)后無明顯影響，而繼續(xù)霧化吸 人至1 2周者，不僅可緩解急性期癥狀，縮短病程，還可降低呼吸道高反應(yīng)性，減 輕肺損傷，使喘息性疾病患病率明顯下降，進(jìn)而降低其發(fā)展為支氣管哮喘的發(fā)病率。114、結(jié)論與展望如何方便、迅速、緩解毛細(xì)支氣管炎急性其癥狀，縮短病程，降低