ckd_5期患者個(gè)案管理報(bào)告

1、交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院個(gè)案管理報(bào)告 ：董蓉蕓科室：腎臟科 個(gè)案名稱：慢性腎衰竭期 維持性血液透析 不完全截癱可能護(hù) 理 病 史一 一般情況：左自英 性別 ：男 年齡 ：78歲 床號(hào) ：012 住院號(hào)：928289 二 現(xiàn)病史主訴：維持性血透3年余，頸痛10天，下肢乏力2天現(xiàn)病史：患者因肌酐進(jìn)行性升高，于2012.05.16行左前臂動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)，后因動(dòng)靜脈瘺閉塞，于2012年11月6日行右頸靜脈雙腔靜脈長期留置導(dǎo)管置入術(shù)，現(xiàn)維持性血透治療中，每周血透三次，家屬訴平日尿量在400-500ml左右，患者10天前無明顯誘因突然出現(xiàn)頸部疼痛，活動(dòng)受限，不能伸直，否認(rèn)外傷史，2016-1-12至

2、骨科門診行頭部CT示：1、左基底節(jié)半卵圓取舊性梗塞灶，腦深部多發(fā)腔隙灶；2、老年腦，建議MR檢查。頸椎CT示：頸椎退行性變，頸椎反弓，C4-6椎間隙變窄，C3-C7水平椎管狹窄，頸椎小關(guān)節(jié)炎性改變？C2、3椎體間輕度滑脫？建議MRI檢查。2天前，患者血透后突然出現(xiàn)下肢乏力，行走不能，并二便消失，2016-1-21急查頭部CT示：腦多發(fā)腔梗灶，軟化灶，老年腦改變，隨訪或MRI檢查。現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，收入我科。追問病史，患者有高血壓史10年余，血壓最高200/110mmHg，既往服用傲坦降壓，現(xiàn)未訴服用降壓藥。患者近2日精神可、睡眠不佳，胃納一般，二便消失，近期體重?zé)o明顯改變。三 過敏史青霉素

3、過敏四 手術(shù)史否認(rèn)手術(shù)及外傷史五 體格檢查T ：36.7 P ：76次/分 R ：18 次/分 BP ： 145 / 78mmHg六 輔助檢查：2016/1/22：血清鉀3.32mmol/L L 降鈣素原2.97ng/ml L 2016/1/23：血清白蛋白30g/L L L-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶168U/L H 血清堿性磷酸酶 170U/L H 血清總膽固醇 2.71 mmonl/L L 高密度脂蛋白0.66mmol/L L 血清鐵6.5umol/L L 血清總鐵結(jié)合力：29.2umol/L L 血清鈣：2.03mmol/L L 血清磷：1.88mmol/L H 血轉(zhuǎn)鐵蛋白TRF：1.37g/L

4、L2016/1/25:甲狀旁腺素135.41pg/ml H2016/1/27:CRP:49.10mg/L H 降鈣素原2.97ng/ml L 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.81*1012/L L 血紅蛋白:77g/L L CEA：5.16ng/ml H PT：15.7秒 H APTT：59.4秒 H D-D二聚體：0.84mg/L H2016/2/3：CRP14.30mg/L H 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.33 *1012/L L 血紅蛋白:85g/L L影象學(xué)報(bào)告l 2016-1-27超聲診斷：膽囊炎膽囊結(jié)石左右慢性腎病l 2016-1-28CT：肺氣腫，雙肺舊性病變；氣管及左主支氣管痰栓？主動(dòng)脈和部分冠脈分支硬化

5、l 2016-1-29結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)：有反應(yīng)性l 2016-2-4ECT：1約C6-7椎體核素異常濃聚影，建議結(jié)合MR檢查明確 2其余各骨未見異常七 診斷：慢性腎臟病期維持性血液透析不完全截癱可能原發(fā)性高血壓級(jí)（極高危組）八 治療計(jì)劃1、完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、頭部MRI等等）；2、抗感染（悅樂新）、活血（丹參）等對(duì)癥支持治療。3、維持性血透 tiw；4、頸椎C6-7椎體結(jié)核可能，同意骨科會(huì)診結(jié)果，以頸部制動(dòng)5、抗結(jié)核治療（異煙肼、利福平、乙胺丁醇等）護(hù) 理 診 斷1. 疼痛: 與患者頸椎C6-7椎體結(jié)核有關(guān)（2016/1/22）2. 舒適度改變： 與患者頸部制動(dòng)有關(guān)（2

6、016/2/3）3. 軀體活動(dòng)障礙: 與患者不完全截癱可能有關(guān)（2016/2/3）4. 睡眠障礙: 環(huán)境改變，擔(dān)心病情有關(guān)（2016/1/22）5. 電解質(zhì)紊亂: 與血清鉀：3.32mmonl/L有關(guān)（2016/2/22）6. 營養(yǎng)失調(diào): 低于機(jī)體需要量，表現(xiàn)為貧血，HB：78g/L（2016/2/3）7. 焦慮: 與擔(dān)心不完全截癱有關(guān)（2016/1/22）8. 潛在并發(fā)癥： 腎性骨病、壓迫性窒息護(hù) 理 措 施1、 疼痛：與患者頸椎C6-7椎體結(jié)核有關(guān)（2016/1/22）1) 給予患者舒適的環(huán)境解除外因引起的疼痛2) 遵醫(yī)囑給予藥物止痛（信、曲馬多、芬太尼貼劑）3) 對(duì)患者家屬做好相關(guān)宣教，

7、減少住院期間不必要的爭吵，多與其進(jìn)行交談，以分散 其注意力，減輕疼痛感4) 遵醫(yī)囑給予頸部制動(dòng)，以控制結(jié)核椎的擴(kuò)散，并告知患者及家屬頸部制動(dòng)的重要性，需謹(jǐn)遵醫(yī)囑。5) 遵醫(yī)囑使用抑菌抗結(jié)核藥以控制結(jié)核擴(kuò)散，減輕患者疼痛感2、舒適度改變：與患者頸部制動(dòng)有關(guān)【1-3】 （2016/2/3）1) 向患者做好頸椎病相關(guān)宣教，告知其頸椎是在退變基礎(chǔ)上由附加各種因素所引起的椎體間損傷性關(guān)節(jié)炎，因此局部安定是康復(fù)的基本條件，必須謹(jǐn)遵醫(yī)囑。2) 避免反復(fù)、劇烈的扭動(dòng)或晃動(dòng)頸項(xiàng)，突然、劇烈、反復(fù)的頸項(xiàng)運(yùn)動(dòng)不能起到鍛煉作用，反而經(jīng)常造成頸項(xiàng)結(jié)構(gòu)損傷或勞損。3) 臥位勿使枕頭過高，造成頸椎屈曲，應(yīng)保持于中

8、立或輕度仰伸位。4) 囑患者起床、坐起等均需在家屬或責(zé)任護(hù)士的幫助下行動(dòng)，切勿逞強(qiáng)。5) 白天可搖高床頭，行半坐臥位，狀態(tài)良好情況下可作輪椅床邊活動(dòng)。3、軀體活動(dòng)障礙：與患者不完全截癱可能有關(guān)（2016/2/3）1) 協(xié)助患者進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生 2) 移動(dòng)患者軀體時(shí)，動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)，準(zhǔn)，輕，以免加重肢體損傷 3) 指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直4、睡眠障礙：環(huán)境改變，擔(dān)心病情有關(guān)（2016/1/22）1) 保持周圍環(huán)境的安靜，避免光線的刺激2) 減少白天睡眠的時(shí)間3) 給予佳靜安定幫助其睡眠4) 給予心理護(hù)理減少其不安情緒5、 電解質(zhì)紊亂：與血清鉀：3.3

9、2mmonl/L有關(guān)（2016/2/22）1) 適當(dāng)補(bǔ)充含鉀豐富的食物：橘子、香蕉等2) 觀察心電圖的變化，觀察患者有無胸悶等不適主訴3) 給予活性維生素D促進(jìn)鈣吸收4) 觀察患者有無皮膚瘙癢等癥狀6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，表現(xiàn)為貧血，HB：78g/L（2016/2/3）1) 給予少食多餐，嚴(yán)格按照優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（雞蛋、牛奶、河蝦、魚等）2) 患者因抗結(jié)核用藥后藥物反應(yīng)，經(jīng)常嘔吐，囑其惡心嘔吐后給予溫水漱口，保持口腔清潔，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安減輕胃部不適3) 吃飯時(shí)搖高床頭，細(xì)嚼慢咽，不要吃過硬不易消化的食物。4) 遵醫(yī)囑給予靜脈藥物補(bǔ)充營養(yǎng)（20%脂肪乳、人血白蛋白等）5) 適當(dāng)給予補(bǔ)血

10、的食物（紅棗、花生衣）6) 監(jiān)測各種指標(biāo)的變化，定時(shí)注射促紅細(xì)胞生成素7、焦慮：與擔(dān)心不完全截癱有關(guān)（2016/1/22）1) 指導(dǎo)患者放松心情2) 建立治療疾病的信心3) 告訴患者預(yù)后情況，要積極自我保健4）通過病友的力量，讓患者放松心情8、 潛在并發(fā)癥：腎性骨病、壓迫性窒息1) 定期復(fù)查血清鈣、血清磷、PTH指標(biāo)，按時(shí)服用活性維生素D和鈣片2) 指導(dǎo)患者進(jìn)食含鈣豐富的食物（如牛奶、蝦等）3) 盡量避免外部碰傷，預(yù)防跌倒4) 選擇適合自己頸部的頸托，在佩戴時(shí)松緊度適宜，避免頸托過大或佩戴過緊壓迫呼吸道。5) 夜間睡眠時(shí)使用睡眠軟托，且勿使枕頭過高，造成頸椎屈曲，應(yīng)保持于中立或輕度仰伸位。健

11、康 教 育1、 長期深靜脈雙腔留置導(dǎo)管的保護(hù)1 防止置管的脫落，囑患者穿脫衣服動(dòng)作幅度不要太大，動(dòng)作不要太猛，防止?fàn)坷斐芍霉芩蓜?dòng)或拔出。2 防止導(dǎo)管堵塞、打折，睡眠時(shí)取平臥位或置管對(duì)側(cè)臥位。3 預(yù)防傷口感染，告訴患者保持敷料干燥，如弄濕要及時(shí)消毒更換，每次透析結(jié)束時(shí)由護(hù)士將抗生素藥膏百多邦涂抹在管口周圍并更換敷料，如透析時(shí)間間隔過長，每周至少更換敷料2次。4 導(dǎo)管不宜用于輸液、輸血、抽血等,若發(fā)現(xiàn)敷料污染,管口紅、腫、痛,肝素帽脫落,有血性液體滲出等,應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。5 頸靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時(shí)水流至傷口，發(fā)生局部感染。2、 透析期間控制體重增長1 透析患者在家中應(yīng)經(jīng)常測量體重

12、，并自我控制水分的攝入。兩次透析之間體重最好不超過干體重的52 控制水分?jǐn)z取，不要吃太咸的食物，否則口干會(huì)一直想喝水，可以吃冰塊或者嚼口香糖增加唾液分泌的方法減少飲水量，平時(shí)吃的稀飯、面條，含有很多水也要嚴(yán)加控制。3 透析間期體重增加明顯，可并發(fā)水腫、高血壓、心衰、心包積液等如發(fā)現(xiàn)胸悶、憋氣、咳嗽、咳痰、夜間睡眠不能平臥須立即通知醫(yī)生進(jìn)行緊急血透。3、 飲食指導(dǎo)1 給予少食多餐，嚴(yán)格按照優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，限制鈉、鉀和磷的攝入。2 由于抗干擾用藥的副作用以及血透患者體毒素作用引起長期食欲不振、惡心嘔吐等諸多因素,極易發(fā)生營養(yǎng)不良，因此要進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),富含維生素、鈣及足夠熱量的飲食。蛋白質(zhì)攝入量1.

13、2克/(公斤·日),其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%70%,多食瘦肉、蛋、牛奶、魚等。（雞蛋、牛奶、河蝦、魚等）3 吃飯時(shí)搖高床頭，細(xì)嚼慢咽，不要吃過硬不易消化的食物。4、 用藥指導(dǎo)1 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥和擴(kuò)血管的藥物。使用鎮(zhèn)痛藥要慎用，防止成癮。2 謹(jǐn)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，溫水送服。應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，其原則是早期、規(guī)律、全程、聯(lián)用和適量用藥，治療時(shí)間較長，一般為 1 2 年，治療成功的關(guān)鍵在于規(guī)定時(shí)間有規(guī)律地用藥，避免遺漏與中斷。3 藥物副作用較大，需密切觀察，如無法耐受因及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整用藥。5、 休息與活動(dòng)1 避免反復(fù)、劇烈的扭動(dòng)或晃動(dòng)頸項(xiàng)，突然、劇烈、反復(fù)的頸項(xiàng)運(yùn)動(dòng)不能起到鍛煉作用，反而經(jīng)常造

14、成頸項(xiàng)結(jié)構(gòu)損傷或勞損。2 臥位時(shí)勿使枕頭過高，造成頸椎屈曲，應(yīng)保持于中立或輕度仰伸位。3 囑患者起床、坐起等均需在家屬或責(zé)任護(hù)士的幫助下行動(dòng)，切勿逞強(qiáng)。4 白天可搖高床頭，行半坐臥位，狀態(tài)良好情況下可作輪椅床邊活動(dòng)。效 果 評(píng) 價(jià)2016/2/6 患者疼痛癥狀較入院好轉(zhuǎn)，且未出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物依賴2016/2/14 患者出院時(shí)能適應(yīng)頸托治療，舒適度得到改善2016/2/14 患者出院時(shí)頸部仍不能伸直，但活動(dòng)受限好轉(zhuǎn)，生活能部分自理2016/2/10 患者能不依靠安眠藥入睡2016/2/9 患者電解質(zhì)正常，血清鉀：3.55mmonl/L2016/2/13 患者貧血較前好轉(zhuǎn)，Hb：98g/L2016/2

15、/14 患者出院能接受自身病情，情緒較前平穩(wěn)2016/2/14 患者至出院未出現(xiàn)任何并發(fā)癥個(gè) 案 管 理 總 結(jié)該患者在入院時(shí)存在的主要護(hù)理問題就是頸椎處結(jié)核的擴(kuò)散，使其頸部的劇烈疼痛，導(dǎo)致頸部不能伸直，大部分活動(dòng)受阻，生活不能自理，再加之其本身就已是慢性腎衰竭終末期患者，自身又有多項(xiàng)基礎(chǔ)疾病，整個(gè)人情緒異常不穩(wěn)，常常預(yù)感性悲哀，經(jīng)常對(duì)周邊家屬暴怒以發(fā)泄情緒，我作為他的責(zé)任護(hù)士，深切感到該患者在生理與心理上都應(yīng)有個(gè)全面護(hù)理計(jì)劃，在開展各項(xiàng)護(hù)理措施之前，必須對(duì)患者當(dāng)前的護(hù)問題狀和現(xiàn)狀進(jìn)行客觀分析，只有這樣。才能使我的整體護(hù)理措施制定得更具有針對(duì)性和可行性。古人說：“凡是預(yù)則立，不預(yù)則廢”，可見前

16、期護(hù)理規(guī)劃的重要性。由于患者除了是本科室的?？萍膊KD-5期外，入院時(shí)存在的主要護(hù)理問題還是頸椎處結(jié)核引起的疼痛，我查閱了外科護(hù)理常規(guī)，咨詢了外科護(hù)士關(guān)于頸椎病的相關(guān)護(hù)理措施及注意事項(xiàng)，另外也上網(wǎng)查閱了結(jié)核病病變的最新文獻(xiàn)，了解了抗結(jié)核藥物的使用注意事項(xiàng)及其副作用，對(duì)患者做出了一套完整的有針對(duì)性的整體護(hù)理計(jì)劃。在我護(hù)理措施實(shí)施的過程，針對(duì)患者年歲已高（78歲），平日里陪同的家屬也是同樣歲數(shù)的配偶（76歲），且兩者聽力、記憶力均略有衰退，所以一些特殊藥物服用方法，例如乙胺丁醇服用過量其副作用會(huì)導(dǎo)致視力減退【4】，我便講此藥的服用方法、時(shí)間、劑量特別放大寫于A4紙上貼于患者床頭，以起到重點(diǎn)提示備

17、忘作用；再寫于責(zé)任護(hù)士交班本，和各班護(hù)士做好交接，通過多種渠道干預(yù)，防止患者誤服或抗結(jié)核藥物劑量服用錯(cuò)誤。另外，針對(duì)患者心理上對(duì)自己截癱可能的不接受，我在日常護(hù)理的實(shí)施中，更有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，更耐心的傾聽患者，從中了解其心里的想法與擔(dān)憂，更多的與患者及患者家屬的交流，使其分散注意力，減輕心的焦慮，更多的向患者宣教相關(guān)疾病的功能恢復(fù)，增加其疾病恢復(fù)的信心。通過對(duì)這個(gè)個(gè)案的整體護(hù)理，發(fā)現(xiàn)作為一名責(zé)任護(hù)士，你所充到的角色非常重要，在做任何護(hù)理工作時(shí)，不僅要勤干、實(shí)干，更重要的是巧干，用智慧創(chuàng)造價(jià)值，做到活到老學(xué)到老，這是眾人皆知的道理。當(dāng)然，在責(zé)任制整體護(hù)理的廣闊領(lǐng)域中，還有許多需要我去摸索和探討的好方法，我應(yīng)該在今后的護(hù)理工作實(shí)踐中不斷探索更好方案。只有這樣，我們的責(zé)任制護(hù)理才能真正走上健康、良性、科學(xué)的發(fā)展軌道。2016年2月22日參 考 文 獻(xiàn)1 Harry N. Herkowitz, Rothman-Simeone The