重癥肝炎、肝硬化與多器官功能衰竭

1、    重癥肝炎、肝硬化與多器官功能衰竭        摘要： 目的： 為了探討重癥肝炎、肝硬化(HLC)與多器官功能衰竭(MOF)的關(guān)系，加深對MOF的認(rèn)識，防止和阻斷MOF的發(fā)生與發(fā)展，對116例重癥肝炎、HLC病例進(jìn)行了分析，并結(jié)合文獻(xiàn)，進(jìn)行討論。經(jīng)統(tǒng)計單發(fā)器官功能受損者以腦功能障礙為最(73.3%)。次為腎功能損害(50.9 %)、各種感染(49.1 %)、消化道出血(42.2 %)，電解質(zhì)紊亂(35.3 %)、DIC(30.2 %)。3個以上功能受損的患者死亡率達(dá)7

2、6.9 %，3個以上器官功能衰竭的患者無一存活。提示并發(fā)癥越多，器官功能受損的數(shù)目愈多，死亡率越高。在治療上，提倡使用綜合基礎(chǔ)療法+HGF+茛菪類藥物可明顯提高療效及患者存活率。進(jìn)一步探討重肝、HLC的發(fā)病規(guī)律、治療方法及降低病死率，防止和阻斷MOF的發(fā)生與發(fā)展仍是擺在醫(yī)務(wù)工作者面前的一項非常重要的研究課題。關(guān)鍵詞： 重癥肝炎；肝硬化；多器官功能衰竭中分類號： R575.2文獻(xiàn)標(biāo)識碼： B文章編號： 1003-8450(2000)03-0022-03 多器官功能衰竭(MOF)系指兩個或兩個以上器官同時或先后受損出現(xiàn)功能性損害，現(xiàn)將1986年11月1996年12月收治的116例重癥肝炎、HLC與

3、MOF關(guān)系做一簡要分析，供同道參考。1臨床資料1.1MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn)本組病例除有嚴(yán)重原發(fā)病表現(xiàn)外，尚有以下多臟器功能改變。(1)腎功能損害：少尿在48 h或72 h，無尿在24 h以上伴有氮質(zhì)血癥表現(xiàn)，血Na+<130 mmol/L、尿Na+<10 mmol/24 h，尿Na+尿K+<0.5或肝酐清除率<2050 ml/min。(2)胃腸功能紊亂：出現(xiàn)嚴(yán)重消化系統(tǒng)癥狀，惡心、嘔吐、呃逆及鼓腸等。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：煩躁不安，乃至出現(xiàn)撲顫、肌張力增高，定向力、計算力減低及性格行為異常，意識喪失，昏迷等。(4)凝血機(jī)制障礙：皮膚瘀斑、鼻出血、齒齦出血，甚可嘔、便血，

4、血小板計數(shù)減少，凝血酶原時間延長。(5)循環(huán)功能不全：低血容量休克，以至出現(xiàn)心律紊亂，心功能不全等。(6)其他：如并發(fā)肺水腫、電解質(zhì)紊亂、腹水感染、膽道、腸道、尿路感染等。2病例來源為我院、蘭州醫(yī)學(xué)院附屬一院及蘭州市二院傳染科住院患者。根據(jù)1989年10月上海召開的全國病毒性肝炎研究會確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診為急重肝(ASH)17例，亞重肝(SSH)21例，慢重肝(CSH)19例，壞死性及門脈性肝硬化43例(門脈性31例，壞死性12例)，酒精性肝硬化5例，肝硬化并肝癌11例，共116例。其中男性85例，女性31例，最大年齡68歲，最小5歲，平均年齡39.4歲，其中20歲以下13例，2030歲22例，

5、3150歲59例，5161歲15例，60歲以上7例。提示重癥肝炎、HLC的發(fā)病率以青壯年為甚。3主要臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥本組除嚴(yán)重肝病或肝衰的臨床表現(xiàn)，如黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、腹水、肝臭、肝臟縮小或肝大及出血傾向外，尚并發(fā)以下臟器功能受損，詳見表1及表2。     表1主要并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥肝性腦病消化道出血肝腎綜合征感染(腹水、呼吸道、尿路)DIC電解質(zhì)紊亂例數(shù)854959573541%73.342.250.949.130.235.3     表2器官損害數(shù)目與死亡率器官損害數(shù)例 數(shù)死亡例數(shù)死亡率(%)1

6、9222.22573663.23393079.93以上1111100.0     本組死亡病例77.8%以上出現(xiàn)了各種并發(fā)癥，在原發(fā)病的基礎(chǔ)上又發(fā)生了另一臟器功能受損即2個器官功能受損死亡率高達(dá)63.2%，3個臟器功能受損，死亡率達(dá)76.9%，3個以上臟器功能障礙者全部死亡。僅原發(fā)器官功能衰竭即肝衰死亡率僅22.2%。再次證實(shí)了有關(guān)文獻(xiàn)報告，重肝患者死亡于肝衰者不足26%，其余74%以上均死于各種感染及并發(fā)癥。且并發(fā)癥愈多，臟器受損數(shù)目愈多，死亡率愈高。從本組表1可看出單發(fā)器官以腦功能受損為最，占73.3%，次為腎功能受損、感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等

7、。4實(shí)驗室檢查(1)SB和GPT：SB最低53.5 mol/L，最高1325 mol/L，平均321.7 mol/L；GPT(賴氏法)最低9 U，最高150 U以上，平均101.5 U，酶膽分離的31例。(2)BPC與PT：BPC檢查97例，最低27×109L，最高150×109L；PT檢查73例，均有不同程度延長，49例在20s以上。(3)血K+、血Na+與血NH+4：血K+檢查97例，67例低于正常。血Na+檢查61例，33例低于正常，最低110 mmol/L，21例在正常范圍，7例增高。血NH+4檢查65例，最低52 g/d1，最高265 g/d1，平均121.1 g

8、/d1(除急重肝、亞急重肝外，慢重肝有87.6%的病例，血氨均有不同程度升高，提示血氨升高仍不失是診斷肝性腦病的一個重要指標(biāo))。(4)BUN及Gr：檢查71例，59例腎功能均有不同程度的損害，BUN最高達(dá)93.5 mmol/L，Gr最高達(dá)1032.4 mol/L。(5)HBV標(biāo)志物：93例HBV標(biāo)志物陽性，其中17例還感染了病毒即HBsAg與抗體同時陽性。23例標(biāo)志物陰性(含抗-HCV陽性9例，抗-HAVIgM陽性4例，抗-HEV陽性1例)。5治療與預(yù)后治療分3組，第一組為綜合基礎(chǔ)治療(六合氨基酸、血制品、G-I療法，胸腺肽等)35例，存活9例，死亡26例(74.3%)；第二組為綜合基礎(chǔ)治療+

9、促肝細(xì)胞生長素(HGF)39例，存活19例，死亡20例(51.3%)；第三組為綜合基礎(chǔ)治療+HGF+茛菪類藥物，治療42例，存活22例，死亡20例(47.6%)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后顯示綜合基礎(chǔ)治療+HGF+茛菪類藥物療效>綜合基礎(chǔ)治療+HGF>單純基礎(chǔ)療法。可見綜合基礎(chǔ)治療+HGF+茛菪類藥物可明顯提高療效及患者存活率。6討論重肝、HLC預(yù)后惡劣，死亡率甚高，本組雖經(jīng)脫氨調(diào)整氨基酸代謝失調(diào)，清除假神經(jīng)介質(zhì)，積極防治腦水腫，糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，預(yù)防和治療出血，加強(qiáng)支持治療，注意應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，適當(dāng)使用胰高血糖素、胰島素，改善微循環(huán)，控制繼發(fā)性感染等多方治療，平均死亡率仍高達(dá)56.9%，為

10、進(jìn)一步加深對MOF這一臨床綜合征認(rèn)識，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行必要的討論。MOF是疾病發(fā)展過程中極為嚴(yán)重的臨床證候群，其造成機(jī)體重要臟器功能損害的原因如下：(1)關(guān)于腎功能受損，可能因腸道革蘭氏陰性桿菌死亡裂解后產(chǎn)生內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)，形成內(nèi)毒素血癥，引起腎血管痙攣，腎血流量減低，腎小球濾過率減低，而出現(xiàn)腎功能不全，加之高膽紅素血癥，吸收入腎小管上皮細(xì)胞變成毒性很大的非結(jié)合膽紅素機(jī)會愈多，腎小管損害愈重1，7。(2)至于肝性腦病發(fā)生，目前認(rèn)為與氨中毒、電解質(zhì)、糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂及假神經(jīng)介質(zhì)形成有關(guān)。低鉀與肝昏迷有關(guān)已為同道所公認(rèn)，而蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、酮中毒所致酸中毒均可誘發(fā)和加重昏

11、迷。此外，-氨基丁酸增高，支鏈族、芳香族氨基酸比例失調(diào)及短鏈脂肪酸的形成及血氨隨血入腦，在腦細(xì)胞中形成苯乙醇胺及去甲新福林(假神經(jīng)介質(zhì))含量增高而取代了正常神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的去甲腎上腺素的儲存與釋放，神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生障礙而產(chǎn)生的改變1，3，7。(3)易并發(fā)各種感染，可能與肝細(xì)胞壞死及纖維化，肝腦功能及單核巨噬系統(tǒng)受損、巨噬細(xì)胞吞噬功能與白細(xì)胞粘附性能明顯減低，血漿調(diào)理蛋白功能降低等有關(guān)。另外，重肝及HLC患者易發(fā)生昏迷可促發(fā)呼吸道感染，在搶救過程中，常需留置尿、靜脈切開、插管亦為細(xì)菌入侵提供了有利因素6。(4)易發(fā)生出血可能與凝血因子減少(、和因子不同程度缺乏)；血小板質(zhì)與量的異常；肝臟對有關(guān)毒性物

12、質(zhì)滅活障礙，如對組織胺類滅活致消化道粘膜充血、水腫，而引起粘膜糜爛及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，門脈壓力增高，脾功能亢進(jìn)等均可造成或加重消化道破損、出血。失血過多，其結(jié)果必然導(dǎo)致DIC和休克的發(fā)生2.3.4。(5)心臟功能受損可能與內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)，直接損害心肌細(xì)胞及低鉀等因素有關(guān)。作者簡介：魏道武(1944-)，男，教授，主要從事西醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)與研究。魏道武（甘肅中醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室，甘肅蘭州730000）馬懷亮（蘭州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，甘肅蘭州730000）參考文獻(xiàn)：1何雅明.肝性腦病.廣州：廣東科技出版社，1986.76942Sepalm, SW Hepatie Encephalopathy. The liver Annual, Elsevier Seieme publishers BV Amsterdam,