血清心肌鈣蛋白測定在充血性心力衰竭診治中的意義

1、血清心肌鈣蛋白測定在充血性心力衰竭診治中的意義            摘要: 心肌鈣蛋白具有比血清酶學指標更高的敏感度和特異度, 測定其濃度是判斷心力衰竭進展中心肌損傷的新標志物。 神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫損傷在充血性心力衰竭(CHF)發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。CHF是心臟功能和結構損傷達到一定程度的結果。評價CHF患者心肌損傷和壞死缺乏敏感和特異性的生化指標，近年開展的心肌鈣蛋白(CTn)監(jiān)測CHF的心肌損傷,用于指導CHF治療和判斷預后取得了較大進展。 1CHF患者存在心肌損傷、

2、心肌壞死和凋亡 各種病因所致的心肌損傷,導致了心肌功能和結構改變，早期表現(xiàn)為心肌重構1和心室重構2, 包括心肌細胞生長、增長、肥厚、滑動和死亡，以及膠原沉積、降解和間質(zhì)纖維化。重構的過度調(diào)整是導致末期心力衰竭的一個重要因素3。Teerlink4注射異丙腎上腺素所致進行性左室重構的小鼠模型中存在著心肌壞死，表現(xiàn)為彌散的心肌梗死。Grimm5用異丙腎上腺素注射建立的小鼠CHF模型同樣證實有心肌壞死。Kajstura2也證實起搏導致的擴張型心肌病心力衰竭中,心肌喪失數(shù)達心室的39%。近幾年來還證實長期心力衰竭患者的心肌細胞凋亡活躍6。 2心肌損傷的血清酶和CTn監(jiān)測 1962年以來, WHO將心肌酶

3、的動態(tài)升高列入急性心肌梗死(AMI) 確診標準之一。常用的血清酶指標有天冬氨酸轉氨酶(GOT)、乳酸脫氫酶(LDH)、-羥丁酸脫氫酶(-HBDH)、肌酸激酶(CK)及其同功酶(CKMB), 同功酶亞型(CKMB2，CKMM3)。正常情況下這些酶存在于胞漿中,細胞受損后迅速釋放于血中, 但血清酶峰值及達峰時間受細胞膜通透性、損傷及再灌注程度影響。骨骼肌等心外組織損傷時，血清酶濃度也會升高，一定程度上影響其對心肌損傷判斷的特異性。 血中心肌結構蛋白的出現(xiàn)判斷心肌損傷最顯著的特點是特異性高，當心肌受損后其升高程度比血清酶升高明顯(分別為1050倍比220倍), 且在血中停留時間長。常檢測的心肌結構蛋

4、白有：心肌肌凝蛋白輕鏈或重鏈、肌紅蛋白、心肌鈣蛋白T (CTnT) 和CTn I7 。CTn是心肌舒縮的調(diào)節(jié)蛋白，包括三個亞基即CTnC(分子量18KDa)、CTnI(24 KDa)及CTnT(37KDa)。與骨骼肌亞型比較, CTnI有40%氨基酸序列不一致,而CTnT僅有6%11%不一致, CTnI與骨骼肌亞型無交叉反應, 因此CTnI比CTnT更具心肌特異性8。 Adams9等研究215名急慢性肌病、腎功能不全和馬拉松運動員, CK升高83例, CKMB升高46例, 而只有6例伴有心臟節(jié)段性室壁運動異常者CTnI 升高。 Hamm10等在84例不穩(wěn)定心絞痛中, 發(fā)現(xiàn)CKMB升高3例, C

5、TnT陽性33例, 其陽性病例與住院死亡率明顯相關,提示CTnT比CKMB反映心肌損傷更敏感。Smith11等觀察53例心肌炎, CTnI陽性18例(34%), CKMB陽性3例(5.7%), 且CTnI升高與心力衰竭發(fā)生1個月內(nèi)早期心肌壞死顯著相關(P=0.02) 。Vecchia12觀察26例CHF患者, CTnI陽性6例(23%)。Missov等13,14觀察11例CHF患者, CTnI 陽性10例(98.2%), CKMB、 肌紅蛋白均陰性。韋建瑞等15觀察34例急性或慢性心力衰竭加重期患者, CTnI陽性27例(79.4%), 而CKMB在正常范圍。目前未發(fā)現(xiàn)CHF中血清酶陽性報道,

6、 因此,應用血清酶診斷CHF的心肌損傷和壞死的臨床意義不大。 3CTn在CHF診治中的應用及臨床意義 心肌損傷早期細胞膜受損, 游離于胞漿中的CTn釋出細胞外,血清CTn水平升高, CHF時尤其是重癥有癥狀心力衰竭存在心肌細胞壞死, 肌原纖維不斷崩解, 固定 形式存在的CTn不斷釋放, 血清CTn水平可持續(xù)升高。Missov13等證實終末心衰患者中有CTnI水平升高。11例CHF患者有10例CTnI升高達89±166 pg*ml-1(診斷參考值10 pg*ml-1)，與對照組（2.9±3.8 pg*ml-1）比較差別非常顯著P=0.0001, 且CTnI水平與LVEF呈負相

7、關(R=-0.70 P=0.01)。Vecchia 等12研究了26例非冠心病、非心肌炎的CHF患者, 其中6例(23% A組)CTnI升高, 5例為急性或嚴重心力衰竭發(fā)作, 其中2例復查CTnI增高者分別于45天和23天死亡, 2例經(jīng)藥物治療有效, 心功能改善II級后CTnI正常, 20例(B組) 患者CTnI正常。 A組與B組比較, 其心功能分級、心力衰竭指數(shù)和左室功能都差別較大。CTnI升高是細胞膜損傷的結果, 持續(xù)心肌損傷必然伴有心肌構型蛋白的降解和釋放。Missov14,16等觀察了嚴重心衰患者、健康獻血員、無心臟病的住院患者的CTnT分別為72.1±15.8 pg*ml-

8、1, 20.4±3.2 pg*ml-1 和36.5±5.5 pg*ml-1, 心力衰竭組分別與兩組比較,差別均顯著P0.01,而三組患者的CKMB、心肌紅蛋白在正常范圍內(nèi)。嚴重CHF總是以細胞降解和多因素的心肌細胞死亡等結構改變?yōu)槠涮卣? CTn作為特異和敏感的新的血清標志物在心力衰竭的診斷及療效判斷中可能有應用價值。 心肌鈣蛋白具有高度敏感性和特異性,血中持續(xù)時間長等優(yōu)點，可望成為理想的心肌損傷標志物。隨著單克隆抗體的制備及同位素標記抗體，將有助于CHF中心肌損傷的定位、定量診斷。      參考文獻： 1 Gerdes

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