內(nèi)分泌疾病所致腹瀉的診斷與治療

1、內(nèi)分泌疾病所致腹瀉的診斷與治療            【關(guān)鍵詞】  內(nèi)分泌疾病 腹瀉    內(nèi)分泌性疾病引起的腹瀉在臨床實踐中容易被忽視，尤其當患者出現(xiàn)腸道癥狀時，臨床上診斷往往只注意局部表現(xiàn)而忽略全身癥狀，而造成誤診或漏診?，F(xiàn)結(jié)合臨床病例及有關(guān)文獻，淺談內(nèi)分泌疾病所致腹瀉的一些治療體會。1. 甲亢性腹瀉1甲狀腺功能亢進引起的腹瀉很常見，尤其是老年人，往往以腹瀉為首發(fā)表現(xiàn)?；颊唛_始即以消化系統(tǒng)癥狀9就診，表現(xiàn)為惡心、嘔吐，食欲

2、亢進，慢性腹瀉，甚至某些感覺遲鈍型甲亢癥，高度疲乏與衰弱，極似晚期癌癥或其他惡病質(zhì)，體重明顯減輕。行腸鏡及腫瘤標志物檢查，未見陽性結(jié)果。這主要是由于甲狀腺分泌過多的甲狀腺素而興奮腸道，使腸蠕動加快，導(dǎo)致消化吸收不良而出現(xiàn)大便頻繁或腹瀉，甚至引起頑固性腹瀉，大便一般呈糊狀，含較多未消化食物。但從臨床特點上講，此種腹瀉常常不伴有腸痙攣性腹痛，無明顯消化障礙。當臨床上遇見上述情況時，要提高警惕，應(yīng)仔細詢問臨床表現(xiàn)，及早行甲狀腺功能等檢查，以明確診斷。目前甲亢性腹瀉治療尚沒有滿意方法，臨床上以控制甲狀腺機能亢進基礎(chǔ)上加用止瀉及保護胃腸藥物，治療原則為：抗炎、收斂、止瀉。1.1 甲狀腺濾泡旁細胞癌引起的

3、腹瀉2 甲狀腺濾泡旁細胞癌亦可引起部分患者腹瀉，多為水樣便，腸蠕動增加，引起腹痛，原因不明。臨床上根據(jù)影像檢查確診，治療上可行全甲狀腺切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃。1.2 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥4引起的腹瀉 該病亦稱艾迪生病，主要因皮質(zhì)醇分泌不足引起，胃蛋白酶及胃酸分泌減少，影響消化吸收而出現(xiàn)腹瀉。食欲不振為早期癥狀之一，較重者有惡心、嘔吐、腹脹，偶有腹瀉。腹痛位于上腹部，系隱痛，似消化道潰瘍。腹瀉每天(38)次，便呈糊狀。臨床上如患者出現(xiàn)原因不明的腹瀉，特別伴有神經(jīng)衰弱的癥狀，在測定腎上腺皮質(zhì)功能試驗，應(yīng)考慮本病。治療原則為：補充皮質(zhì)醇后，腹瀉消失。2. 糖尿病性腹瀉糖尿病引起的腹瀉多與血糖控制不良

4、導(dǎo)致的胃腸道植物神經(jīng)病變有關(guān)，自主神經(jīng)病變3后誘發(fā)腸動力改變，腸蠕動減慢，分泌物通過小腸時間延長，導(dǎo)致腸腔內(nèi)細菌過度繁殖，致使脂肪吸收不良，引起腹瀉。腹瀉10呈頑固性、間歇性，發(fā)作時間可為幾天至幾周;間歇期可為數(shù)周至數(shù)月，腹瀉晝夜均可發(fā)生，約5%的腹瀉患者同時有脂肪瀉。臨床上治療糖尿病引起的腹瀉，在排除藥物性腹瀉等影響因素后，可予以積極治療糖尿病，嚴格控制血糖，要嚴格遵醫(yī)囑服用降糖藥，并在合理營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，控制高脂肪、高熱量食物及主食的攝入，同時可適當多吃些富含優(yōu)質(zhì)蛋白、高纖維素、高維生素類食物。只要糖尿病得到控制，腹瀉現(xiàn)象就會得到緩解或消失。3. Zollinger-Eillson綜合征2高

5、酸導(dǎo)致食管炎、潰瘍、腹瀉，導(dǎo)致腹瀉的原因有多種，主要是過高的胃酸分泌，引起粘膜的損傷，而導(dǎo)致腹瀉，出現(xiàn)水樣便。臨床上應(yīng)與普通的消化性潰瘍病鑒別，同時應(yīng)測定胃泌素后確診。治療原則為：抽吸胃液，行腫瘤切除。4. 類癌及類癌綜合征引起腹瀉腹瀉往往是類癌及類癌綜合征首發(fā)癥狀，占腹瀉病例的3/4，最多發(fā)生于闌尾，其次為回腸等腸管的一種嗜銀細胞腫瘤。其能分泌有強烈生理活性的血清素(5-羥色胺)、胰舒血管素和組胺外，有的可分泌其他胺和肽類物質(zhì)。此類物質(zhì)可使腸蠕動亢進，并能促進小腸上皮的CAMP系統(tǒng)分泌增加而出現(xiàn)腹瀉。多見于餐后或清晨，主要表現(xiàn)為水樣便，嚴重時每日可達(2030)次，也可出現(xiàn)脂肪瀉，早期大多為

6、間歇性，伴痙攣性腹痛、腹脹，腸鳴音亢進。約85%患者伴有皮膚陣紅發(fā)作，在數(shù)秒鐘內(nèi)呈現(xiàn)斑狀皮膚潮紅，出現(xiàn)于面、頸與上身，呈磚紅及至紫紅色，可晝夜多次發(fā)作。類癌綜合征患者24小時尿5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)排量為(501000)mg(正常人為210mg)，如排量超過40mg，加入亞硝基茶酚試劑呈紫色反應(yīng)，可作為篩選試驗，本病假陽性反應(yīng)可見于服用利血平，或進食香蕉、菠蘿、核桃之后5-HIAA排量也有正常者。治療原則為：腫瘤切除后腹瀉消失。5. 凡-莫二氏綜合征(Verner-Morrison)2凡-莫二氏綜合征系胰島素非細胞瘤引起的大量頻繁無痛性水瀉，伴以低血鉀及胃酸缺乏或降低的臨床癥候群。因其

7、水瀉嚴重程度可像霍亂，故又稱胰性霍亂。病因尚未完全肯定，臨床上多認為可能是胰島素非細胞所分泌的舒血管腸肽(VIP)，其次為胰泌素。其引起腹瀉機理：強烈刺激小腸分泌;激活腸粘膜的腺苷酸環(huán)化酶;抑制胃酸分泌;刺激胰腺分泌水和重碳酸鹽，起病可急可緩，水瀉可日達千余次或數(shù)十次，每日排便量可達(30006000)ml或更多，無膿血，無里急后重，如淡茶水，內(nèi)含大量鉀，可引起嚴重缺鉀、惡性腫瘤引起者常為頑固性持久性腹瀉。由于大量水分、K+、Na+、CL-丟失，故產(chǎn)生脫水，電解質(zhì)紊亂。治療原則為：早期診斷后切除腫瘤，良性者預(yù)后良好，即使是惡性者術(shù)后均半數(shù)病例可獲根治。6. 原發(fā)性甲狀旁腺亢8進引起的腹瀉腹瀉發(fā)

8、生與高血鈣刺激胃粘膜分泌胃泌素，增加胃酸分泌有關(guān)。部分患者可伴有多發(fā)性胰腺炎致吸收不良，出現(xiàn)脂肪瀉或亦可引起慢性胰腺炎致糖尿病，出現(xiàn)糖尿病性腹瀉。治療原則為：控制原發(fā)病，對癥治療。7. 甲狀旁腺功能減退引起的腹瀉甲旁減癥有時可并發(fā)腹瀉，推測其原因可能與低鈣血癥所致的神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性增高有關(guān)，腹瀉伴有低鈣血癥，還可見于原發(fā)性與繼發(fā)性吸收不良綜合征。此外，甲狀旁腺功能減退癥本身也可引起脂肪瀉。治療原則為：宜進高鈣、低磷飲食，口服鈣鹽和維生素D2或D3促進鈣自腸吸收。8. 胰高血糖素瘤引起腹瀉胰高血糖素瘤亦屬APUD瘤4，腫瘤細胞分泌大量胰高血糖素引起的腹瀉。腹瀉為間歇性，常伴糖尿病和皮膚粘膜損害。

9、瘤切除后，血漿胰高血糖素濃度可趨正常，早期手術(shù)切除可獲根治。9. 生長抑制素瘤引起的腹瀉6生長抑制素瘤較罕見，它釋放大量生長激素釋放抑制激素，使血中生長激素增加，患者出現(xiàn)腹瀉并伴有腹痛、陣發(fā)性頭痛、心動過速、皮膚潮紅等。同時使胃酸分泌減少，脂肪消化吸收障礙，出現(xiàn)脂肪瀉。一部分病例以糖尿病為特征，故要注意與糖尿病的鑒別。10. 前(腺)腦垂體機能亢進癥6引起的腹瀉導(dǎo)致腹瀉主要原因是過多的生長激素促進細胞數(shù)增加，RNA、DNA及蛋白質(zhì)合成增加，促進機體合成性代謝旺盛。此外還有“不可抑制性類胰島素活力”，即具有類胰島素的作用，但不受抗胰島素抗體抑制因子的抑制，可引起血糖升高，可致垂體性糖尿病，發(fā)生率

10、約25%，因而可出現(xiàn)糖尿病性腹瀉。治療原則為：根據(jù)情況可采用放射、手術(shù)、冰凍或溴隱亭、賽庚啶等藥物針對原發(fā)病治療。11. 垂體前葉功能減退癥6引起的腹瀉垂體前葉功能減退癥即Simonds-sheehan氏綜合癥，該病可出現(xiàn)皮質(zhì)醇缺乏性腹瀉，其病因90%以上因產(chǎn)后大出血或腫瘤引起腦垂體前葉壞死、萎縮所致。亦可因垂體旁腫瘤或丘腦疾患引起。從而使垂體前葉分泌各種促激素的功能皆行減退、ACTH分泌不足則引起腎上腺皮質(zhì)功能減退導(dǎo)致腹瀉及一系列垂體-腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀。ACTH興奮試驗有助于原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺功能減退癥的鑒別。腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、感染、手術(shù)、酗酒等又可誘發(fā)危象及昏迷。治療原則為：

11、垂體激素治療似最理想或垂體瘤電離輻射。12. 異源激素綜合征7引起的腹瀉許多文獻中稱異源激素綜合征為“異位激素”及“異位內(nèi)分泌綜合征”，但這些激素并非單純由異位細胞組織生成，故屬素源異常。目前臨床發(fā)現(xiàn)的21種異源激素及內(nèi)分泌瘤所分泌異種激素，均可引起各種酷似相應(yīng)激素增多的征群，如異源促腎上腺皮質(zhì)激素綜合癥，是由肺癌等細胞分泌ACTH刺激腎上腺皮質(zhì)而發(fā)生異源ACTH綜合征;或異源性ACTH釋放因子刺激垂體ACTH細胞再引起腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過多皮質(zhì)醇而發(fā)病，此二者都發(fā)生異源ACTH綜合征伴皮質(zhì)醇增多癥，出現(xiàn)腹瀉、色素沉著、急進性高血壓、脆性型糖尿病等一系列癥群。治療原油原則為：行腫瘤切除。13

12、. 多發(fā)性內(nèi)分泌瘤及其綜合征如多發(fā)性內(nèi)分泌瘤型(MEA)，嗜鉻細胞瘤、甲狀腺髓樣癌和甲狀旁腺功能亢進癥三者共存，可引起消化潰瘍、腹瀉、伴皮膚陣紅、高血壓、高血鈣、腸蠕動加速等癥狀9。治療原則為：手術(shù)切除腫瘤。14. 總結(jié)14.1 內(nèi)分泌疾病性腹瀉的特點10 主要發(fā)生在小腸部位;多為分泌性，吸收不良性以及胃腸蠕動加速性腹瀉。大便為水樣便或稀爛，無膿血，可含有脂肪或電解質(zhì)，伴腸鳴音亢進，無腹痛或輕度腹痛。程度較感染性腸病輕。抗生素短程治療無顯效。原發(fā)病控制后腹瀉消失。14.2 內(nèi)分泌疾病性腹瀉的發(fā)病機理及臨床意義 內(nèi)分泌系統(tǒng)是人體內(nèi)分泌及某些臟器中內(nèi)分泌組織所形成的一個體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)。正常情況下，它在神經(jīng)支配和物質(zhì)代謝反饋調(diào)節(jié)基礎(chǔ)上釋放激素，從而調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝過程，臟器功能等許多生理活動，維持著人體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定性，以適應(yīng)復(fù)雜多變的體內(nèi)外變化。一旦發(fā)病可致機體代謝和臟器功能紊亂，使激素異常分泌作用于胃腸，使其功能受到影響，出現(xiàn)胃腸癥狀和腹瀉等。胃腸和腹瀉癥狀在某些內(nèi)分泌疾病診斷中占有重要地位，且有些是發(fā)病的最初表現(xiàn)或早期唯一表