先天性心臟病患兒術后多臟器功能障礙的預后分析

1、先天性心臟病患兒術后多臟器功能障礙的預后分析<    【摘要】     目的 探討小兒先天性心臟?。ㄏ刃牟。┬g后多臟器功能障礙（MODS）預后情況及其影響因素，為對此類患兒進行針對性護理提供依據(jù)。方法 收集先心病術后并發(fā)MODS 77例患兒的臨床資料。結果 11例放棄治療出院，66例中44例救治存活，22例死亡。出現(xiàn)時間最早、累及最多的臟器為心臟；病死率最高的為累及中樞神經系統(tǒng)的患兒(57.69%),其次是累及血液系統(tǒng)的患兒(55.56%)；患兒的病死率與累及臟器的數(shù)量呈顯著正相關(P<0.0

2、1)。死亡患兒手術體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間顯著長于存活患兒(均P<0.05)，術中意外及術后心肺復蘇發(fā)生率顯著高于存活患兒(均P120 min，主動脈阻斷時間>60 min及術中發(fā)生過意外情況、術后采取過心肺復蘇術的患兒；盡早采取有利措施避免其他臟器功能受損是提高患兒存活率的關鍵。     【關鍵詞】  先天性心臟病 兒童 多臟器功能障礙 心臟直視術 預后 數(shù)據(jù)收集    Prognostic Analysis of Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Ch

3、ildren with Congenital Heart Disease Undergoing Cardiac SurgeryCHEN Weimin, HE Pingping, GUAN Yongmei,  et al(Department of Cardiothoracic Surgery, Xinhua Hospital, Shanghai Childrens Medical Center (SCMC), Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200127, China)    Abstract：Objecti

4、ve To examine the prognosis of  multiple organ dysfunction syndrome (MODS) in children with congenital heart disease after open heart surgery. Methods Clinical data of 77 children who received operation for congenital diseases and developed multiple organ dysfunction were collected. Results

5、0; Eleven children were discharged as they decided to gave up treatment. Among the remaining 66 patients, 44 were alive after treatment and 22 died. The heart is the organ that was involved most and earliest. The children with CNS involvement had the highest mortality (57.69%), and next came the chi

6、ldren with involvement of blood system (55.56%). The mortatlity of the children was positively correlated with the number of organs involved (P0.05 for all) and incidences of intraoperative emergencies and cardiopulmonary resuscitation were significantly higher in the chidren who died than the alive

7、 patients (P>0.05 for all).  Conclusion Postoperatively the cardiac functions of the children with congenital heart disease should be carefully monitored, especially these with extracorporeal circulation time longer than 120 min and with time of aorta blockage greater than 60 min and those w

8、ho had received cardiopulmonary resuscitation. Taking early measures to avoid damage of other organs is the key to the success of operation.    Key words： congenital heart defects;  children;  multiple organ dysfunction syndrome;  cardiac surgery;  prognostic; 

9、; data collection     多臟器功能障礙（MODS）是機體受到嚴重感染、休克、創(chuàng)傷或大手術等損傷后，相繼出現(xiàn)2個或2個以上重要器官功能不全，并達到各自器官功能障礙標準的綜合征。MODS病因復雜，預防及治療困難，病死率高，是影響治療效果的嚴重疾病。筆者對1999年7月至2005年10月在我院行先天性心臟病（下稱先心?。┦中g治療后并發(fā)MODS患兒的臨床資料進行分析，探討影響MODS預后的相關因素，以期為臨床護理提供依據(jù)，報告如下。    1  資料與方法    1.1&#

10、160; 一般資料77例中，男57例、女20例，年齡45 d至14歲，平均(3.47±3.67)歲。體重3.535.0(13.08±7.52) kg。術前診斷法洛四聯(lián)癥24例（重癥10例），單心室/單心房并存完全性房室通道及肺動脈閉鎖/狹窄11例，肺動脈閉鎖10例（并存室間隔缺損7例），右室雙出口9例，完全性大血管錯位5例，糾正性大血管錯位4例，完全性房室通道并存重度肺動脈高壓3例，三尖瓣閉鎖2例，重度肺動脈狹窄并存右室發(fā)育不良2例，主動脈縮窄、室間隔缺損并存重度肺動脈高壓2例，房、室間隔缺損并存重度肺動脈高壓2例，完全性肺靜脈異位引流（心下型）1例，三尖瓣下移1例，左冠狀

11、動脈異常起源于肺動脈1例。實施根治手術66例，包括法洛四聯(lián)癥/右室雙出口行跨瓣根治術27例（其中二期根治術3例），全腔肺吻合術22例（二期外管道術13例），Restelli術4例，完全性房室通道雙片法根治3例，房、室間隔缺損根治2例，主動脈縮窄、室間隔缺損根治2例、Lecompte術2例，Double Switch 1例，Artery Switch 1例，完全性肺靜脈異位引流和左冠狀動脈異常起源糾治各1例。實行姑息手術11例，包括腔肺吻合術(Glenn)5例，右室流出道擴大/重建4例，體肺動脈分流術和中央分流1例，Senning術1例。術中采用中低溫體外循環(huán)69例，深低溫停循環(huán)8例。16例術中

12、發(fā)生意外事件，包括多次室顫4例，異常出血3例，第三度房室阻滯2例，肺高壓危象2例，殘余左室流出道梗阻所致嚴重低血壓不能撤離體外循環(huán)4例，嚴重低氧血癥1例。再手術17例，包括床邊開胸7例，止血3例，房隔開孔2例，左心輔助泵2例，解除右室流出道梗阻和肺動脈分支梗阻1例，因充血性心力衰竭關閉BT分流，縮小中央分流口直徑1例，縱隔清創(chuàng)1例。    1.2  方法    2  結果    2.1  MODS患兒預后及受累臟器情況77例患兒，11例因家屬放棄治療而出院；66例中，經救治存

13、活44例，死亡22例，其受累臟器及預后情況見表1。表1  66例術后MODS患兒受累臟器及預后情況    2.2  患兒病死率與累及臟器數(shù)量的相關性見表2。表2  患兒病死率與累及臟器數(shù)量的相關性表2示,患兒病死率隨累及臟器數(shù)量的增加而升高,其病死率與累及臟器數(shù)量呈顯著正相關(r=0.487,P<0.01)。    2.3  不同預后患兒的圍術期情況比較見表3。    3  討論    3.1  先心病患兒術后

14、MODS預后分析本組MODS發(fā)生于術后早期、各臟器、系統(tǒng)受損的平均時間（除血液系統(tǒng)外）均在術后3 d內。其中心表3  不同預后患兒的圍術期情況比較預后例數(shù)體外循環(huán)時間    功能受損發(fā)生率達100%，且出現(xiàn)時間顯著早于其他臟器（P<0.05，P<0.05）。從恢復時間來看，中樞神經系統(tǒng)需要的時間最長，其次為肝臟，兩者與心功能恢復時間比較，差異有顯著性意義（均P<0.05）。表2結果亦提示，患兒的預后與累及臟器的數(shù)量顯著相關（P<0.01）。MODS受累臟器之間的轉歸是相互關聯(lián)、互為影響的。當原發(fā)病未能控制時，持續(xù)存在的機體炎癥反應

15、和組織低灌注可導致各臟器不可逆的缺血缺氧性損傷；另一方面，其他臟器的功能障礙亦可通過內環(huán)境的失衡進一步加重原發(fā)病情，并由此形成惡性循環(huán)。說明隨著患兒病程的延長、累及臟器數(shù)量的增多，其恢復所需的時間更長，且預后不理想。早期加強各臟器功能的監(jiān)測和評估，協(xié)調各臟器之間的功能，以維持病理狀態(tài)下機體的體液、電解質和供氧平衡顯得尤為重要。    3.2  不同預后先心病MODS患兒術后的圍術期情況本組研究對象均為心臟術后病例，所有患兒最初有心功能不全所致嚴重低血壓的過程，且術中平均體外循環(huán)時間>120 min、主動脈阻斷時間>60 min，死亡患兒的體外

16、循環(huán)時間及主動脈阻斷時間較存活患兒顯著延長（均P<0.05）,因此推測術后發(fā)生MODS的原因除低灌注引起組織急性缺血缺氧性損傷外，還涉及非生理性的長時間體外轉流導致機體炎癥反應，過度釋放炎性介質、激活補體系統(tǒng)直接產生細胞毒性2。死亡患兒的術中意外及術后心肺復蘇率顯著高于存活患兒（均P<0.05）,說明手術順利進行及術后患兒心、肺功能對其預后有重要影響。此外，本組有69例(89.6%)術前診斷為青紫型先心病，提示既存的缺氧狀態(tài)可能使患兒對體外轉流的應激和術后的急性創(chuàng)傷更為敏感，容易產生MODS。因此，缺氧對患兒的預后有不良影響。    3.3 

17、 護理對策    【參考文獻】  1 BRANCACCIO G, VILLA E, GIROLAMI E, et al.Inflammatory cytokines in pediatric cardiac surgery and variable effect of the hemofiltration processJ.Perfusion,2005,20(5):263268.    2 WENG K P, HSIEH K S, HUANG S H, et al.Peritoneal dialysis

18、in treatment of postoperative heart failure after cardiac surgery in infantsJ.Acta Paediatr Taiwan, 2004;45(2):8184.    3 HOFFMAN T M, WERNOVSKY G, ATZ A M, et al.Efficacy and safety of milrinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart diseaseJ