小劑量瑞芬太尼預防全麻氣管拔管時的心血管反應

1、小劑量瑞芬太尼預防全麻氣管拔管時的心血管反應                                      作者：鄭敏, 楊鐳鐳, 田剛, 王清秀摘  要  目的：觀察拔管前小劑量瑞芬太尼對預防全麻

2、氣管拔管反應的臨床效果。方法：選擇40例ASA分級、級的擇期非心臟手術的全麻患者，隨機分為對照組（C組）和瑞芬太尼組（R組），每組20例。二組患者麻醉的誘導和維持方式相同。麻醉維持采用吸入異氟醚，靜脈微量泵持續(xù)泵注瑞芬太尼0.10.4 gkg-1min-1,術畢C組停用瑞芬太尼，R組持續(xù)泵注0.1 gkg-1min-1瑞芬太尼。分別記錄三組患者拔管前、拔管時、拔管后1 min、3 min、5 min等各時段的收縮壓、舒張壓、心率和拔管后1 min,3 min,5 min潮氣量、呼吸頻率、血氧飽和度的變化。結果：C組拔管前后血壓和心率相比差異有顯著性（P<0.05），R組拔管前后血壓和心率

3、無顯著性差異(P>0.05)。在拔管時及拔管后1 min、3 min、5 min等時段R組SBP、DBP、HR變化與C組比較下降明顯，差異有顯著性（P<0.05或P<0.01）。拔管后兩組患者VT、RR、Sp02均無顯著性差異（P>0.05）。結論：拔管前小劑量靜脈泵入瑞芬太尼能有效減輕拔管時的反應。 關鍵詞  瑞芬太尼;氣管拔管;心血管反應 Abstract:Objective To observe the effect of low dose remifentanil on cardiovascular response to tracheal

4、extubation of patients. Methods Forty ASA -patients scheduled for un-cardiosurgery under general anesthesia were randomly divided into two groups:control group and remifentanil group. Anesthesia was induced with same method,maintained with inhalation of isoflurane and a continuous infusion of remife

5、ntanil (0.10.4 gkg-1min-1).Continuous infusion of remifentanil(0.1 gkg-1 min-1) was only in remifentanil group until extubation. The systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),heart rate(HR) were recorded before extubation, at extubation, 1 min,3 min and 5 min after extubation. Tidal

6、 volume（VT）,respiratory rate（RR）,pulse oxygen saturation(SpO2) were also observed at 1 min,3min and 5 min after extubation. Results HR,SBP and DBP in control group were much higher than the basic value(P<0.05). There were significant difference between control group and remifentanil group(P<0.

7、05, P<0.01) at extubation,1 min,3 min after extubation. But VT,PR,SpO2 in two groups have no significant difference after extubation(P>0.05). Conclusion Continuous infusion of remifentanil may offer superior hemodynamic stability to extubation without compromising recovery from anesthesia.Key

8、words: Remifentanil;Extubation;Cardiovascular response全麻后氣管拔管時可引起血壓劇增、心率增快等強烈的心血管反應12，這些反應過度可引起心肌缺血、心率失常，過高的血壓還可引起手術部位出血。為了探討預防或減輕氣管拔管時引起心血管反應的有效防治方法, 我們對40例全麻病人隨機分為兩組進行小劑量瑞芬太尼在氣管拔管時對心血管反應預防的的觀察。1  資料與方法1.1  一般資料選擇2005年8月2006年2月40例ASA級的擇期非心臟手術的全麻患者。男23例，女17例，年齡在40±22歲。采用隨機抽樣的方法分為兩組：對照

9、組（C組）和瑞芬太尼組（R組），每組各20例，術前無精神、神經(jīng)疾病史,無嚴重肝、腎、心血管疾病,未長期服用阿片或苯二氮卓類藥物。1.2  麻醉方法術前0.5 h所有患者均肌注東莨菪堿0.3 mg，魯米那100 mg。兩組病例誘導方法相同，均靜脈注射異丙酚1.52.0 mgkg-1，芬太尼34 gkg-1，維庫溴銨0.1 mgkg-1。經(jīng)口明視氣管插管，手術中間斷推注0.050.1 mgkg-1維庫溴銨維持肌松，同時吸入0.6%異氟醚，靜脈泵注瑞芬太尼010.4 gkg-1min-1維持麻醉，行機控呼吸，潮氣量(VT) 810 mlkg-1，呼吸頻率（RR）12次/分，吸呼比（IE）為

10、11.5，手術結束前10 min停吸異氟醚。C組術畢停用瑞芬太尼，R組仍泵入瑞芬太尼0.1 gkg-1min-1至拔出氣管導管。拔除氣管導管標準：自主呼吸良好，即呼吸運動正常和呼吸頻率8次/分，在吸入空氣條件下SpO2>95，VT>6 mlkg-1；吞咽、咳嗽反射恢復；肌張力為度；患者蘇醒?；颊哌_到拔管指征立即吸痰拔管。1.3  觀察指標分別記錄兩組患者拔管前、拔管時、拔管后1 min、3 min、5 min等各時段的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率(HR)；拔管后1 min，3 min，5 min的 VT、RR及SpO2。病人自主呼吸恢復時間、清醒時間、拔管時間

11、和拔管后患者躁動情況。1.4  統(tǒng)計學處理計數(shù)資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有顯著性。2  結果2.1  心血管變化拔管前，R 組和C組的各項指標值比較無顯著性差異(P>0.05) 。C組拔管時及拔管后1 min，3 min，5 min等時段的DBP、SBP和HR明顯增快，與拔管前比較有顯著性差異(P<0.05)；R組拔管時及拔管后1 min,3 min,5 min等時段的DBP、SBP和HR與拔管前比較差異無顯著性(P>0.05)。在拔管時及拔管后1 min,

12、3 min等時段R組SBP、DBP變化幅度小于C組，差異有顯著性（P<0.05）；HR變化與C組比較下降明顯，差異有極大顯著性 (P<0.01),見表1。表1  兩組患者拔管前后SBP、DBP、HR的比較（略）2.2  通氣功能變化兩組患者拔管后1 min,3 min,5 min的 SpO2、VT及RR比較均無顯著差異(P>0.05)。                   

13、60;         2.3  術后蘇醒情況及隨訪病人自主呼吸恢復時間、清醒時間、拔管時間無顯著性差異（P>0.05）；C組有9例患者拔管時躁動明顯，與R組比有顯著性差異（P<0.01）； 兩組患者拔管后5 min訴傷口疼痛，均給予術后鎮(zhèn)痛，術后24 h隨訪患者，C組有2例惡心嘔吐，R組無1例。表2  病人術后恢復情況(略)3  討論全麻術后行氣管拔管對患者的生理影響尤其是心血管系統(tǒng)影響相當劇烈, 其發(fā)生心血管意外的機率和氣管插管時相近, 也是患者術后發(fā)生急性心

14、功能衰竭的重要誘因之一1。 全麻后拔管時，因麻醉減淺、傷口疼痛、鼻及咽腔吸引、導管移動、甚至極小量的血液或分泌物刺激等因素可使體內(nèi)血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、血糖、血管緊張素水平均升高。有作者測定拔管過程血漿中腎上腺素5 min內(nèi)從09 molkg-1迅速上升到1.4 molkg-12。臨床表現(xiàn)為病人咳嗽，甚至持續(xù)性嗆咳，使胸內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓及血壓升高和心率增快。嗆咳還使通氣量迅速下降，減低肺容量和拔管后功能殘氣量，導致長時間肺不張。理想的防治拔管時心血管反應的藥物應具備減慢心率，降壓迅速, 心臟指數(shù)無明顯減少, 重要臟器耗氧不增加, 無組織毒性, 停藥后回升快無反跳現(xiàn)象, 蘇醒期躁動少等

15、作用, 現(xiàn)臨床無特別理想藥物。為了預防或減輕氣管拔管時呼吸和心血管的應激反應，研究最多的是靜脈或氣管內(nèi)注射利多卡因，或在拔管前靜注腎上腺素受體阻滯劑、硝酸甘油、硝普鈉、阿片受體激動劑等，均能減輕氣管拔管引起的血流動力學改變35。而本研究采用瑞芬太尼，它是一種新型的阿片受體激動劑，因結構中含有酯鍵易被血漿和組織中酯酶代謝，而具有起效快、清除快等特點，藥代學特點很適于臨床輸注給藥，不論輸注時間長短，停藥后藥效能夠很快終止，而不需考慮術后恢復延遲問題。瑞芬太尼的這些特性使它在臨床麻醉中得到廣泛應用。有研究表明，接受瑞芬太尼麻醉（1 gkg-1）的患者對氣管插管和外科手術刺激的反應明顯小于接受芬太尼麻

16、醉(3 gkg-1)的患者，提示瑞芬太尼在抑制氣管插管和外科手術刺激所引起的心血管反應方面比芬太尼更為有效，且無術后呼吸抑制的危險6。Shajar等7研究認為手術結束時靜注瑞芬太尼1 gkg-1可減弱氣管拔管時的動脈壓和心率的增加,有利于血液動力學的穩(wěn)定，但單次給藥后拔管時間延長。有報道瑞芬太尼用于術后鎮(zhèn)痛的有效劑量是0.050.15 gkg-1min-1 8。因此本研究中選擇0.1 gkg-1min-1作為觀察，發(fā)現(xiàn)拔管時小劑量持續(xù)泵入瑞芬太尼，拔管前后血壓、心率平穩(wěn)且對通氣、蘇醒無影響，能夠有效地減輕氣管拔管的反應，這可能與瑞芬太尼能夠抑制去甲腎上腺素及糖皮質激素的分泌有關9。同時瑞芬太尼

17、有較強的鎮(zhèn)痛作用，手術結束后，0.2 gkg-1min-1的瑞芬太尼輸注維持到氣管拔管，這種小劑量不會影響患者蘇醒，且減少因疼痛引起的躁動10。因此R 組病人躁動發(fā)生明顯低于C 組。術畢持續(xù)輸注瑞芬太尼阿片類藥物常見的不良反應為肌肉僵硬、惡心嘔吐、呼吸抑制，與劑量和輸注速度有關。本研究中未見一例肌肉僵硬，可能與推注速度較慢，劑量較小有關，因此未影響到患者的通氣功能及清醒質量。由于瑞芬太尼持續(xù)輸注半衰期短，術畢血漿濃度很快下降,病人很快感到疼痛。本文結果也證實了這一點，因此術后鎮(zhèn)痛應及時開始。小劑量瑞芬太尼適用于全麻氣管拔管。在短時間內(nèi)充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，能夠有效減輕拔管過程中的反應，安全可行。但是

18、否適用于老年、體弱合并有心肺功能不全的患者仍值得進一步探討。參  考  文  獻1 唐麗娟, 陳棟梁.維拉帕米預防拔管期應激反應的效果觀察J.中華麻醉學雜志,2001,4(21):248250.     2 修培宏.術后氣管拔管的有關問題J.國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊，1996，6(17)：358-361.     3 鄧曼麗,賈文娟,朱洪章,等.不同藥物預防拔管時心血管反應效果比較J.臨床麻醉學雜志,2001,10(17):574-576.    

19、; 4 陳  銳,黃德衛(wèi),趙  春.艾司洛爾預防氣管拔管時心血管副反應的臨床觀察J.醫(yī)學理論與實踐,2005,18(2):133-134.     5 孫寶文,魏恒波,潘學武.不同方法抑制氣管拔管時心血管反應的效果觀察J.黑龍江醫(yī)學,2001,5(25):349-350.     6 Alberth A,Casati A,Deni F,et al. Clinical comparion of either small doses of fentanyl or remifentanil for blunting cardiovascular changes induced by tracheal intubationJ. Minerva Anestesiol,2000,66(10):691-696.