肺內(nèi) 孤立結(jié)節(jié)的CT鑒別診斷ppt課件

1、1肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)是影像檢查最常見的病變形態(tài)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約每500份胸片檢查中會(huì)有1個(gè)結(jié)節(jié)病灶。在1cm以下的病灶中經(jīng)皮穿刺活檢惡性腫瘤占38%。在高?；颊叩腃T篩查中，小結(jié)節(jié)占22%，其中10%為惡性結(jié)節(jié)。2結(jié)節(jié)的形態(tài)：密度，邊緣生長速度CT增強(qiáng)檢查CT導(dǎo)向經(jīng)皮穿刺活檢3密度：鈣化 脂肪 磨玻璃 含氣影像 邊緣 4從X線片上檢出結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化高度提示為良性病變。一般不必進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。X線平片判斷肺內(nèi)結(jié)節(jié)有無鈣化的準(zhǔn)確性較低。胸片對于結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的陽性預(yù)測值為0.93，敏感性為0.5，特異性為0.87。在X線確定有鈣化的結(jié)節(jié)中，約7%的結(jié)節(jié)并無鈣化而為假陽性，因而不能完全除外有惡性的可能。X線

2、誤認(rèn)的鈣化可為肋骨重疊所致。 5CT可準(zhǔn)確地確定結(jié)節(jié)內(nèi)有無鈣化，由于CT有較高的密度分辨能力，還可顯示普通X線檢查不能發(fā)現(xiàn)的鈣化。因而應(yīng)用CT檢查惡性腫瘤時(shí)提高了鈣化的檢出率。 6（1）層狀及同心圓狀，（2）中心巢狀，（3）爆米花狀，（4）點(diǎn)狀。 7 確定有鈣化的結(jié)節(jié)為良性病變需要有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。鈣化應(yīng)占結(jié)節(jié)的10%以上，鈣化的形態(tài)應(yīng)為層狀、彌散狀、中心巢狀或爆米花狀。應(yīng)注意的是成骨肉瘤及軟骨肉瘤的肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)也可類似良性結(jié)節(jié)的鈣化。8為斑點(diǎn)狀，中心或偏心性， 鈣化的原因：腫瘤在生長過程中將鄰近肺內(nèi)原有的鈣化包裹到瘤體內(nèi)，或由腫瘤壞死區(qū)的營養(yǎng)障礙性鈣化，也可為黏液腺癌的腫瘤鈣化。中心點(diǎn)狀鈣化見于較

3、小的肺癌，偏心性點(diǎn)狀鈣化見于較大腫瘤，多為肺內(nèi)原有的鈣化包裹到瘤體內(nèi)，腫瘤周圍常有硬結(jié)、鈣化灶。營養(yǎng)障礙性鈣化見于較大的腫瘤，鈣化為斑片狀，密度較低。910肺內(nèi)結(jié)節(jié)的CT形態(tài) 密度：鈣化 脂肪 磨玻璃 含氣影像 邊緣 11脂肪的CT值為-42-120 Hu。結(jié)節(jié)內(nèi)含有脂肪為錯(cuò)構(gòu)瘤的可靠征象。錯(cuò)構(gòu)瘤的脂肪的發(fā)生率為30%50%。脂肪的含量為局限性或彌漫性。可合并鈣化。目前尚未見周圍型肺癌含有脂肪的報(bào)告。結(jié)節(jié)內(nèi)有脂肪為良性病變的征象。12、磨玻璃密度結(jié)節(jié)磨玻璃密度結(jié)節(jié)是指病灶內(nèi)可見血管影的結(jié)節(jié)。常見于早期的小腺癌。病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁覆壁生長，肺泡型細(xì)胞被腫瘤細(xì)胞取代。肺泡腔充分含氣。結(jié)節(jié)在

4、HRCT上為均勻的磨玻璃密度。隨著腫瘤細(xì)胞的增長增多，肺胞萎縮、纖維組織增生，使磨玻璃密度中出現(xiàn)局限的實(shí)性密度影，病灶則呈不均勻性磨玻璃密度。13肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的CT診斷依據(jù) 結(jié)節(jié)的形態(tài)：密度，邊緣 生長速度 CT增強(qiáng)檢查 CT導(dǎo)向經(jīng)皮穿刺活檢14細(xì)支氣管征及空泡征在肺癌較常見，約占30%，良性結(jié)節(jié)約占5%。細(xì)支氣管征及空泡征提示結(jié)節(jié)為腺癌或細(xì)支氣管肺泡癌，一般見于分化較好的腺癌。然而，局灶性機(jī)化性肺炎結(jié)節(jié)也可有此征，由于牽拉性的支氣管擴(kuò)張，炎性結(jié)節(jié)內(nèi)的氣腔影可較寬?？斩丛?cm以下結(jié)節(jié)較少見。惡性空洞的表現(xiàn)為壁厚、內(nèi)緣不規(guī)則。15肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的CT診斷依據(jù) 結(jié)節(jié)的形態(tài)：密度，邊緣 生長速度 C

5、T增強(qiáng)檢查 CT導(dǎo)向經(jīng)皮穿刺活檢16結(jié)節(jié)的輪廓與邊緣在HRCT上分為邊緣光滑、分葉、不規(guī)則及毛燥。 17邊緣光滑、清楚的結(jié)節(jié)在良性病變多見，如結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤及炎性病灶等。但邊緣清楚不能作為診斷良性結(jié)節(jié)的依據(jù)，因?yàn)?1%的惡性結(jié)節(jié)及多數(shù)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤也為邊緣清楚。 18分葉征主要見于肺癌，約占82%的病例。約25%的良性結(jié)節(jié)可見分葉征，如錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性結(jié)節(jié)等。 19結(jié)節(jié)周邊不規(guī)則，呈鋸齒狀或凹凸不平狀，絕大多數(shù)為肺癌，約占93%。多為伏壁生長的腺癌。 20具有密集毛刺的結(jié)節(jié)主要見于肺癌，椐統(tǒng)計(jì)有此征象者97%為惡性腫瘤。毛刺以腺癌多見。毛刺的病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞的放射狀蔓延及間質(zhì)增生。 21最近有的作者

6、報(bào)告肺癌結(jié)節(jié)可有環(huán)行磨玻璃密度的邊緣，為腫瘤的生長先端沿肺胞壁伏壁生長，與含氣的肺胞腔形成磨玻璃密度，或合并出血及滲出。 22結(jié)節(jié)的形態(tài)：密度，邊緣生長速度CT增強(qiáng)檢查CT導(dǎo)向經(jīng)皮穿刺活檢23 通過前后兩次X線胸片或CT檢查測量結(jié)節(jié)的生長速度是鑒別肺內(nèi)結(jié)節(jié)良惡性的重要方法。肺內(nèi)結(jié)節(jié)的生長速度是以結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間計(jì)算。結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間是指結(jié)節(jié)的體積增長一倍所需要的時(shí)間。測量結(jié)節(jié)的倍憎時(shí)間有以下兩種方法。 1.傳統(tǒng)的2D測量法 2.CT容積測量法 241.傳統(tǒng)的2D測量法：此種方法為，從X線胸片上，或在通過結(jié)節(jié)最大徑線截面的CT層面上，測量不同時(shí)間結(jié)節(jié)最大徑線的變化，并通過指數(shù)增長公式計(jì)算出倍憎時(shí)間。

7、由于球形體積的計(jì)算公式為4/3r3，故結(jié)節(jié)直徑增長26%，相當(dāng)球形體積增長一倍。 25 肺癌體積增長一倍的時(shí)間一般為118個(gè)月。倍憎時(shí)間小于1個(gè)月或可提示除外肺癌的診斷。倍憎時(shí)間小于1個(gè)月的疾病為肺內(nèi)急性球形肺炎、肺梗塞、淋巴瘤或生長較快的轉(zhuǎn)移瘤。大于18個(gè)月為良性結(jié)節(jié)病變，如結(jié)核球或錯(cuò)構(gòu)瘤。偶可見肺癌的倍憎時(shí)間小于1個(gè)月，如合并有瘤內(nèi)出血或感染。也有少數(shù)肺癌結(jié)節(jié)的倍憎時(shí)間大于18個(gè)月。盡管如此，一般認(rèn)為結(jié)節(jié)大小在兩年內(nèi)保持不變可充分認(rèn)為肺癌的可能性很小。 26 2、CT容積測量法：是根據(jù)測定不同時(shí)期CT像上病變?nèi)莘e的變化而判斷腫瘤生長速度的方法。采用螺旋CT，整個(gè)結(jié)節(jié)的掃描在一次屏氣下完成。

8、而后用高空間分辨率算法以0.5mm間隔在9.6cm 的視野重建圖像。使用多維影像處理及計(jì)算機(jī)視覺處理的軟件包，獲得重建結(jié)節(jié)的各向同性的3維圖像。使用0.25mm2的超級濾線柵處理后的圖像較原始圖像具有更高的分辨率。通過一系列3D圖像過濾處理，將結(jié)節(jié)從鄰近的組織中分離。對于分離處理后的結(jié)節(jié)，通過計(jì)算影像中所包含的像素?cái)?shù)量即可計(jì)算出結(jié)節(jié)的體積。 27 采用3D圖像技術(shù)判斷腫瘤的增長速度較傳統(tǒng)的2D技術(shù)更為精確，這是由于：（1）CT容積法是將整個(gè)結(jié)節(jié)所有的數(shù)據(jù)都計(jì)算再內(nèi)，而2D技術(shù)僅測量瘤體最大平面的部分。對于在不同方向上生長速度相差較大的結(jié)節(jié)，特別是在X及Y軸上變化不大，而在Z軸方向生長較快的結(jié)節(jié)

9、， 2D技術(shù)測量 結(jié)果 結(jié)節(jié)為良性，3D法則能夠測量出整個(gè)病灶體積的明顯變化。 28 （2）在兩次檢查時(shí)，CT容積法不需要選定相同的層面，因?yàn)檎麄€(gè)結(jié)節(jié)都被測量，而傳統(tǒng)的2D技術(shù)在第二次測量時(shí)必須選定與第一次在相同的層面，這在實(shí)際操作上有時(shí)較困難。 （3）CT容積法能夠在三維空間的任何主觀視角觀察結(jié)節(jié)影像，而2D技術(shù)必須選定在結(jié)節(jié)的最大層面。 CT容積測量技術(shù)與其他的診斷技術(shù)一樣，結(jié)節(jié)的體積越小其準(zhǔn)確性越低。這是由于部分的容積效應(yīng)所致。但對于較小的結(jié)節(jié)，3D技術(shù)是測量結(jié)節(jié)生長速度很有前途的方法。2930結(jié)節(jié)的形態(tài)：密度，邊緣生長速度CT增強(qiáng)檢查CT導(dǎo)向經(jīng)皮穿刺活檢31 肺內(nèi)結(jié)節(jié)的CT增強(qiáng)掃描是良

10、惡性病變鑒別診斷有肯定價(jià)值的方法。注入對比劑后結(jié)節(jié)無增強(qiáng)為良性的依據(jù)。最近的研究提出,增強(qiáng)掃描病灶的CT值增加15Hu以下為良性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為98%，特異性為58%，準(zhǔn)確性為77%。肺癌強(qiáng)化的形態(tài)為完全強(qiáng)化。32 對46個(gè)球形結(jié)核灶的CT增強(qiáng)研究表明： 1.注射造影劑后灶最大增強(qiáng)值 20Hu占93.5%， 15.0 Hu占91.3%， 10.0 Hu占84.8%。僅有6.5%病灶CT最大增強(qiáng)值20Hu。 2.強(qiáng)化的形態(tài)分為以下3種 （1）結(jié)節(jié)內(nèi)部無強(qiáng)化、也無包膜強(qiáng)化，占54.4%， （2）包膜樣強(qiáng)化，占38.1 %，分為完全性及不完全強(qiáng)化,結(jié)核球中央可見線樣強(qiáng)化的分隔。 （3）較為廣泛

11、的強(qiáng)化，僅占6.5%， 33（1）結(jié)節(jié)內(nèi)部無強(qiáng)化、也無包膜強(qiáng)化?？棇W(xué)見纖維包膜薄，為陳舊的結(jié)締組織，僅示老化的血管殘余結(jié)構(gòu)。干酪性壞死部分與包膜分界清楚。 34（2）包膜樣強(qiáng)化，分為完全性及不完全強(qiáng)化,結(jié)核球中央可見線樣強(qiáng)化的分隔。鏡下見包膜較厚，包膜內(nèi)層的肉芽組織厚，纖維成分少，外層的纖維層較薄。35（3）較為廣泛的強(qiáng)化，鏡下見病灶內(nèi)的干酪性壞死程度靠近包膜處較輕微，包膜較厚，有較多的新鮮肉芽組織，干酪性壞死灶中還可見含紅細(xì)胞的血管結(jié)構(gòu)。 36 肺內(nèi)結(jié)節(jié)根據(jù)HRCT征象可分為三種情況： 1、診斷為良性， 2、不能確定為良惡性， 3、高度可疑為惡性。37 診斷為良性的結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)有脂肪密度，或有良性的鈣化表現(xiàn)。此種結(jié)節(jié)不需手術(shù)。 381、 不能確定良、惡性的結(jié)節(jié)： 結(jié)節(jié)的