植入性心臟起搏器治療目前認(rèn)識(shí)與建議

1、植入性心臟起搏器治療目前認(rèn)識(shí)及建議 植入性心臟起搏器是一種植入于體的電子治療儀器， 通過發(fā)放電脈沖， 刺激心臟激動(dòng)和收縮 達(dá)到治療目的。自 1958 年第一臺(tái)心臟起搏器植入人體以來，起搏器制造技術(shù)和工藝快速發(fā) 展，功能日趨完善。 目前植入起搏器治療已成為臨床上一種常規(guī)治療技術(shù)， 成功地挽救了無 數(shù)患者的生命。 。對心臟電活動(dòng)規(guī)律的研究己經(jīng)有200多年的歷史了。 1791年，Galvani用實(shí)驗(yàn)證明了生物電的存在，并發(fā)現(xiàn)肌肉對電刺激有收縮反應(yīng)。1882年Ziemssen發(fā)現(xiàn)電刺激可引起心臟收縮活動(dòng)。1889年，Macwilliam在英國醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了 心臟的電刺激”一文，指出：心臟 停跳并不等于

2、死亡，它可以被復(fù)；對跳動(dòng)的心臟來說，電刺激并不一定是危險(xiǎn)的；用電脈沖直接刺激心室， 可引起心室收縮， 改變心室收縮的頻率。 早期的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察對 后來心臟起搏技術(shù)的發(fā)明及應(yīng)用具有重要的意義 , , , 。1929年9月， Lidwill 在澳大利亞悉尼的舉行學(xué)術(shù)會(huì)議上首次報(bào)告了應(yīng)用他發(fā)明了手提式起 搏裝置成功救活了一個(gè)心臟停跳的嬰兒。這是人工心臟起搏技術(shù)首用于臨床。1932年，美國紐約的 Hyman 也研制出一種用于起搏心臟的脈沖發(fā)生器， 脈沖頻率可調(diào)為 30、60和 120 次/分。 Lidwill 和 Hyman 的發(fā)明在當(dāng)時(shí)并未引起臨床醫(yī)生和工程師足夠的注意和重視。1950年，美國

3、波士頓的 Zoll醫(yī)生 開始研究人工心臟起搏技術(shù)。1952年11月，他用自己研制的外起搏器成功地?fù)尵攘艘晃?5歲的患者。1958年，F(xiàn)urman等首次經(jīng)靜脈將起搏導(dǎo)線放至心臟，是起搏電極植入技術(shù)上的一次重大突破。同年瑞典的Senning 醫(yī)生和 Elmqvist 工程師研制出第一臺(tái)可植入人體的心臟起搏器。1958年10月8日，Senning將這臺(tái)起搏器植入到一位病毒性心肌炎合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者的體， 成為世界上第一例被植入起搏器 的患者。早先的起搏器由于存在諸多問題， 限制在臨床的廣泛應(yīng)用， 如需開胸植入起搏導(dǎo)線； 起搏閾 值很快升高；導(dǎo)線容易折斷、移位；電池壽命較短，穩(wěn)定性差。為解決上

4、述問題，不少學(xué)者 及工程師做了不懈的研究，。1962年，Ekestrom等經(jīng)靜脈將起搏電極放在右心室。植入心臟起搏器無需開胸手術(shù)。1964年，出現(xiàn)了 R波抑制型按需起搏器，避免了固定頻率起搏器 不同步性可能引起的嚴(yán)重室性心律失常。1978年Funke植入了第一臺(tái)雙腔起搏器。上世紀(jì)80 年代以后，由于電子技術(shù)和傳感器技術(shù)的快速發(fā)展及微處理器的廣泛應(yīng)用，起搏器的功 能愈趨完善， 出現(xiàn)頻率適應(yīng)性起搏、 起搏參數(shù)的體外提取和程控、 起搏器對心律失常事件和 起搏器工作狀態(tài)的監(jiān)測和記錄等功能， 并可根據(jù)病人不同狀況在一定圍自動(dòng)調(diào)整起搏參數(shù)使 起搏器能更好地適用于復(fù)雜的臨床情況和不同的病人。在應(yīng)用起搏器成功

5、地治療心動(dòng)過緩的同時(shí)，起搏器也開始應(yīng)用到非心動(dòng)過緩疾病。上世紀(jì) 70 年代應(yīng)用抗心動(dòng)過速起搏器治療心動(dòng)過速，其技術(shù)目前仍應(yīng)在埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)中。1995年Bakkor等 證實(shí)了雙心室起搏的血液動(dòng)力學(xué)益處，對嚴(yán)重心力衰竭合并 室傳導(dǎo)阻滯，特別是左束支傳導(dǎo)阻滯，雙心室起搏可使心室收縮再同步化，心功能改善，活動(dòng)耐量增加，生活質(zhì)量提高。目前，這種治療方式已獲美國FDA 批準(zhǔn)?？傊?40 多年來無論是起搏器工程技術(shù)還是臨床應(yīng)用都待到快速發(fā)展。 1997年對全世界起搏器使用進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)， 每百萬人植入起搏器數(shù)，其中美國 571， 法國 552， 德國 440， 加拿大 368 澳大利亞 345

6、， 以 色列 293， 日本 153， 100 新加坡 61 。， ，人工心臟起搏技術(shù)在我國開展也有近 30余年的歷史了。 1964年我國開展了第一例經(jīng)心外膜 起搏治療。 1973 年成功的植入了第一臺(tái)經(jīng)靜脈起搏器。幾十年來也有了相當(dāng)?shù)陌l(fā)展。由中 華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì) 2002 年進(jìn)行的全國起搏器使用調(diào)查得出數(shù)據(jù)表明我國大陸至 少有 279家醫(yī)院開展了起搏器植入術(shù)。 2001 年植入起搏器總數(shù) 10857臺(tái)。每百萬人 8臺(tái)。 其中雙心腔起搏器 36.3%，心室單心腔起搏器 56.2%,其它包括AAI ( R)、VVIR占7.5%。隨著心臟起搏工程技術(shù)的不斷發(fā)展以及心臟起搏工作在我國的廣泛

7、開展， 迫切需要制定一份 指導(dǎo)性文件以闡明當(dāng)前國外心臟起搏治療的發(fā)展?fàn)顟B(tài)， 規(guī)植入性起搏器治療臨床工作， 為臨 床醫(yī)生提供實(shí)踐中指南。美國最早于1984年由ACC/AHA/NASPE組織了工作組制定了起搏器 應(yīng)用指南 , 并分別于 1991 年和 1998 , 年重新修定。而 2002 年 10 月發(fā)表的最新指南又作了 部分改動(dòng)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)（CSPE以前未組識(shí)過專門的心臟起搏治療指南制定工作，因此于 2002 年底組織了工作討論制定本指南。一、植入性起搏器治療適應(yīng)證 :不同醫(yī)院或 /和醫(yī)生對永久性起搏器治療適應(yīng)證認(rèn)識(shí)有所不同。對某些心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變是否需要植入起搏器仍然存在著

8、爭議。 同樣的傳導(dǎo)系統(tǒng)病變在不同的臨床狀態(tài)下對是否需要植 入起搏器觀點(diǎn)也不一樣。 隨著對心律失常機(jī)制認(rèn)識(shí)不斷加深以及起搏工程技術(shù)進(jìn)步， 心臟起 搏治療適應(yīng)證也在不斷發(fā)展。 除了對明確的病態(tài)竇房結(jié)綜合征和房室阻滯有肯定的治療效果 外，一些非心動(dòng)過緩型疾病如充血性心力衰竭， 肥厚性梗阻型心肌病甚至陣發(fā)性房顫等也開 始列入臨床起搏治療適應(yīng)證圍。而某些病變有時(shí)難以界定是否為心臟起搏治療的絕對適應(yīng) 證。但是臨床上作為一種治療需要有規(guī)化的指南， 其中首先是適應(yīng)證。 不斷修改及完善的適 應(yīng)證主要是因?yàn)閮煞矫娴囊蛩兀?一是心律失常機(jī)制及治療包括起搏器治療的研究及應(yīng)用所取 得的結(jié)果，一是起搏器工程技術(shù)的進(jìn)步。以

9、往美國以及其它一些國家應(yīng)用的是1998年ACC/AHA制定的指南，現(xiàn)在正逐步開始采用 2002年新的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。在我國一些比較大的 醫(yī)院目前參考1998年ACC/AHA/NASPE制定的指南，而中小型醫(yī)院可能有沿用傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)或 根據(jù)對患者病變認(rèn)識(shí)有各自的標(biāo)準(zhǔn)。1998年ACC/AHA/NASPE制定的適應(yīng)證指南可以說是比較全面的， 2002 年新的適應(yīng)證指南變化并不很多，但更新和提出了一些新的適應(yīng)證。下面 我們圍繞2002年ACC/AHA/NASPE制定的最新指南并結(jié)合 CSPE建議進(jìn)行討論。 植入性心臟起搏器治療的適應(yīng)證主要是 “癥狀性心動(dòng)過緩 （symptomatic bradycardi

10、a） ?！彼^ “癥狀性心動(dòng)過緩 ”是指直接由于心率過于緩慢， 導(dǎo)致心排出量下降， 重要臟器及組織尤其大 腦供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀，如一過性暈厥、近似暈厥、頭昏、黑朦等；長期的心動(dòng)過 緩也可引起全身性癥狀，如疲乏、運(yùn)動(dòng)耐量下降以及充血性心力衰竭等。ACC/AHA/NASPE將植入性心臟起搏器治療的適應(yīng)證按其需要程度分為以下三個(gè)等級:第I級適應(yīng)證：根據(jù)病情狀況，有證據(jù)或?qū)＜覀円恢抡J(rèn)為起搏治療對患者有益、有用或有效。相當(dāng)于我國的絕對適應(yīng)證。第H級適應(yīng)證：根據(jù)病情狀況，起搏治療給患者帶來的益處和效果證據(jù)不足或?qū)＜覀兊囊庖?有分歧。在第n級適應(yīng)證中又進(jìn)一步根據(jù)證據(jù)/觀點(diǎn)的傾向性分為na（傾向于支持

11、b（傾向于不支持 ）兩個(gè)亞級。相當(dāng)于我國的相對適應(yīng)證第川級適應(yīng)證：根據(jù)病情狀況，專家們一致認(rèn)為起搏治療無效，甚至某些情況下對患者有害，因些不需要 /不應(yīng)該植入心臟起搏器。相當(dāng)于我國的非適應(yīng)證。 支持當(dāng)前的建議的證據(jù)又根據(jù)證據(jù)的來源情況分為A、 B、 C 三個(gè)等級：級別 A: 指從含有大數(shù)量個(gè)體的多次隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)級別 B: 指從含有較少量病人的有限次試驗(yàn)得 出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計(jì)較好的非隨機(jī)的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)。級別C: 專家的意見是建議的主要來源。（一）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征包括一系列心律失常：竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征，后者可表現(xiàn)為陣發(fā)性室

12、上性心動(dòng)過速和心動(dòng)過緩交替出現(xiàn)，患者癥狀可由于心動(dòng)過速或 / 和心動(dòng)過緩，藥物治療心動(dòng)過速可加重心動(dòng)過緩使治療矛盾。病態(tài)竇房結(jié)綜合征在臨床上 是最為常見的一種適應(yīng)證， 植入起搏器對患者的生活質(zhì)量肯定能帶來好處， 也能使部分患者 的生存時(shí)間延長。 在考慮是否應(yīng)行起搏治療時(shí)， 應(yīng)仔細(xì)評價(jià)上述心律失常與癥狀的關(guān)系， 包 括使用動(dòng)態(tài)心電圖等多種手段。 心臟電生理撿查可測得一些參數(shù)如竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間等來評價(jià) 竇房結(jié)功能， 但因其敏感性和特異性較差， 臨床意義不大。 病竇綜合征也可表現(xiàn)為竇房結(jié)變 時(shí)性功能不良， 對運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激無反應(yīng)或反應(yīng)低下。 頻率適應(yīng)性起搏器可使該類患者在體力活 動(dòng)時(shí)心臟的頻率提高以至適應(yīng)

13、生理的需求 , , 。對于運(yùn)動(dòng)員和長期有較大運(yùn)動(dòng)量的年青人來 說，平時(shí)的心率就比較慢常低于 50 甚至 40 次，休息和睡眠時(shí)心率則更慢 , , ，但竇房結(jié)功 能正常，也無癥狀，心率慢是由于增強(qiáng)迷走神經(jīng)功能引起，一般不考慮起搏治療。 2002 年 ACC/AHA/NASPE修改后的適應(yīng)證：1 第 1 級適應(yīng)證：(1) 病竇綜合征表現(xiàn)為癥狀性心動(dòng)過緩；或必須使用某些類型和劑量的藥物進(jìn)行治療，而這 些藥物又可引起或加重心動(dòng)過緩并產(chǎn)生癥狀者 20, , 。(2) 因竇房結(jié)變時(shí)性不佳而引起癥狀者20,21,22,26,27 。2. 第n級適應(yīng)證：n a:(1) 自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心率&l

14、t;40bpm,雖有心動(dòng)過緩的癥狀，但未證實(shí)與所發(fā)生的心動(dòng)過緩有關(guān) ,26,20, , , 。(2) 不明原因暈厥，若合并竇房結(jié)功能不全或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能不全, 。n b：清醒狀態(tài)下心率長期低于40bpm，但癥狀輕微 20, 26, 28,29,30,31。3. 第川級適應(yīng)證：(1) 無癥狀的患者，包括長期應(yīng)用藥物所致的竇性心動(dòng)過緩(心率<40bpm)。(2) 雖有類似心動(dòng)過緩的癥狀，業(yè)已證實(shí)該癥狀并不來自竇性心動(dòng)過緩。(3) 非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動(dòng)過緩。(二) 、成人獲得性完全性房室阻滯 房室阻滯分為一度、二度、三度 (即完全性阻滯 )。高度房室阻滯是指連續(xù)兩個(gè)或

15、兩個(gè)以上 P 波被阻滯的嚴(yán)重二度阻滯。 按解剖學(xué)分類阻滯位置可以在希氏束上、 希氏束和希氏束下。 依 阻滯的嚴(yán)重程度不同患者可以從沒有癥狀到因過緩的心室率而出現(xiàn)暈厥等嚴(yán)重癥狀，嚴(yán)重的癥狀也可由于繼發(fā)于心動(dòng)過緩時(shí)的室性心動(dòng)過速。房室阻滯患者是否需要心臟起搏器治療， 在很大程度上取決于患者是否存在與心動(dòng)過緩相關(guān)的癥狀。 根據(jù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果植入心臟起 搏器肯定能改善三度房室阻滯患者的生存率 , , , , 。對一度房室阻滯起搏治療的必要性難以 結(jié)論。臨床上有一種情況為長PR綜合征，由于PR間期過長超過300ms，造成心室舒期充盈減少產(chǎn)生類似起搏綜合征的臨床表現(xiàn)，使用雙心腔起搏糾正 PR間期能改善患者

16、臨床癥狀。二度I型房室阻滯若為窄 QRS波阻滯位置一般在房室結(jié)，進(jìn)展為三度房室阻滯并不常 見，一般不需起搏治療。二度II型房室阻滯多為結(jié)下阻滯，特別是寬QRS波者，易于進(jìn)展為三度房室阻滯，預(yù)后較差 37,40, 。起搏治療是必需的。因此對房室阻滯是否需要起搏 治療決定于阻滯位置及患者是否有癥狀。2002年ACC/AHA/NASPE修改后的適應(yīng)證如下：1 . 第 I 級適應(yīng)證：(1) 任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者：1) 有房室阻滯所致的癥狀性心動(dòng)過緩(包括心力衰竭 )。2) 需要藥物治療其它心律失常或其它疾病，而所用藥物可導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過緩。3) 雖無臨床癥狀，但業(yè)已證實(shí)心室

17、停搏> 3或清醒狀態(tài)時(shí)逸搏心率 < 40bpm26,284) 射頻消融房室交界區(qū)導(dǎo)致的三度房室阻滯, 。5) 心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆性房室阻滯, , 。6) 神經(jīng)肌源性疾病 (肌發(fā)育不良、 克塞氏綜合征等 )伴發(fā)的房室阻滯、 無論是否有癥狀均列為I 級適應(yīng)證，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重 , , , 。(2) 任何阻滯部位和類型的二度房室阻滯產(chǎn)生的癥狀性心動(dòng)過緩43。2. 第n級適應(yīng)證：n a:(1) 任何部位無癥狀的三度房室阻滯，清醒時(shí)平均心室率> 40bpm尤其是合并心肌病和左室功能不全患者。(2) 無癥狀的二度n型房室阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄QRS波。若為寬QRS波則應(yīng)列為I

18、級適應(yīng)證, 。(3) 無癥狀性二度 I 型房室阻滯， 因其它情況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位在希氏束或以下水平 43,55,56, 。(4) 一度或二度房室阻滯伴有類似起搏綜合征的臨床表現(xiàn)40, 。n b：(1) 合并有左室功能不全或充血性心力衰竭癥狀的顯著一度房室阻滯(PR間期>300ms),縮短AV間期可能降低左房充盈壓而改善心力衰竭癥狀者41 o(2) 神經(jīng)肌源性疾病 (肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等 )伴發(fā)的任何程度的房室阻滯，無論是否 有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重 51,52,53,54o3. 第川級適應(yīng)證：(1) 無癥狀的一度房室阻滯。(2) 發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在

19、希氏束或以下的二度I 型房室阻滯 43o(3) 預(yù)期可以恢復(fù)且不再復(fù)發(fā)的房室阻滯。(三) 、慢性室雙分支和三分支阻滯 雙分支和三分支阻滯系指心電圖表現(xiàn)阻滯部位在房室結(jié)以下右二束支和左束支中的兩個(gè)分 支。交替性束支阻滯(也稱為雙側(cè)束支阻滯)是指心電圖上兩側(cè)的三個(gè)分支均有阻滯的證據(jù)。 如在一連續(xù)記錄的心電圖分別可見到右束支和左束支阻滯圖形，或一份心電圖為右束支阻滯合并左前分支阻滯，另一份心電圖為右束支阻滯合并左后分支阻滯。 室三支阻滯是指心電圖 記錄到三個(gè)分支均有阻滯的證據(jù)，如交替性束支阻滯或二個(gè)分支阻滯合并I度房室阻滯。這類患者出現(xiàn)癥狀或進(jìn)展為三度房室阻滯時(shí)發(fā)生猝死機(jī)會(huì)較高, o反復(fù)暈厥是雙分支

20、和三分支阻滯常見的表現(xiàn)。盡管無肯定的證據(jù)起搏能降低猝死的發(fā)生率， 但能減輕患者的癥狀。在這一類患者有時(shí)癥狀是由合并的室性心動(dòng)過速引起，必要時(shí)應(yīng)行 電生理撿查加以評價(jià)，。在這類患者中電生理撿查還具有另外一個(gè)重要性，那就是在雙分支阻滯患者HV間期延長進(jìn)展為三度阻滯和發(fā)生猝死的機(jī)會(huì)增加，應(yīng)考慮起搏治療。下面是ACC/AHA/NASPE2002年修改后的適應(yīng)證：1. 第 I 級適應(yīng)證：(1) 雙分支或三分支阻滯伴間歇性三度房室阻滯 34， ，35，36，37，60， 59o(2) 雙分支或三分支阻滯伴二度n型房室阻滯42,44,45,。(3) 交替性雙側(cè)支阻滯 o3.第n級適應(yīng)證：(1) 雖未證實(shí)暈厥

21、由房室阻滯引起，但可排除系其它原因(尤其是室性心 動(dòng)過速 )引起的暈厥 , , , , , , , 。 雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期100ms。(3) 電生理檢查時(shí)，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯73。n b :(1) 神經(jīng)肌源性疾病 (肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等)伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重 51,52,53,54, , , 。3 .第川級適應(yīng)證：(1) 分支阻滯無癥狀或不伴有房室阻滯 70,75, , 。(2) 分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無臨床癥狀 70,75, , 。(四) 、與急性心肌梗塞相關(guān)的房室阻滯 急性心肌梗塞伴發(fā)房室阻滯的

22、患者， 心臟起搏器的適應(yīng)證在很大程度上取決于是否存在室阻 滯。與其它永久性心臟起搏適應(yīng)證不同， 伴發(fā)房室阻滯的心肌梗塞患者不單以癥狀作為心臟 起搏的主要條件， 而且對需要臨時(shí)起搏治療者并不意味著將來一定作永久性起搏。急性心肌梗塞伴發(fā)室阻滯， 除單純性左前分支阻滯外， 近期及遠(yuǎn)期預(yù)后多數(shù)不佳， 且猝死發(fā)生率增加 36,45, , 。因此，考慮永久性心臟起搏時(shí)必須注意傳導(dǎo)異常的類型以及梗塞部位、心電紊亂 與梗塞的關(guān)系等。 至于心肌梗塞前已存在的束支阻滯對急性心肌梗塞后死亡率的影響， 觀點(diǎn) 尚不統(tǒng)一 , 。而左束支阻滯合并高度或三度房室阻滯、右束支阻滯合并左前或左后分支阻 滯，則屬預(yù)后不良的表現(xiàn)。

23、如果急性心肌梗塞伴發(fā)的房室阻滯可望恢復(fù)或?qū)h(yuǎn)期預(yù)后無不良 影響(如下壁急性心肌梗塞時(shí))，則一般不需要植入永久起搏器。2002年ACC/AHA/NASPE修改后的適應(yīng)證 :1 . 第 I 級適應(yīng)證：(1) 急性心肌梗塞后持續(xù)存在的希氏束以下的二度或三度房室阻滯 45,83,84, , , 。(2) 房室結(jié)以下的短暫性二度或三度房室阻滯，伴束支阻滯者。如果阻滯部位不清楚則應(yīng)進(jìn) 行電生理檢查 83,87。(3) 持續(xù)和有癥狀二度或三度房室阻滯。2. 第n級適應(yīng)證：n a :無。n b ：房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯56。3. 第川級適應(yīng)證：(1) 不伴室阻滯的短暫性房室阻滯 83。(2) 伴

24、左前分支阻滯的短暫性房室阻滯 84。(3) 單純左前分支阻滯 83。(4) 持續(xù)性一度房室阻滯伴有舊性或發(fā)病時(shí)間不明的束支阻滯 83。(五) 、兒童、青少年和先天性心臟病患者的起搏治療 兒童和青少年患者的永久性心臟起搏主要指征基本類同于成年人，包括下面幾種情況 : 有； 定義嬰幼兒及兒童 “心動(dòng)過緩癥狀的竇性心動(dòng)過緩；心動(dòng)過緩-過速綜合征(包括長QT綜合征);先天性三度房室阻滯； 后天獲得性或術(shù)后造成的二至三度房室阻滯。 盡管上述情況與成年人相似但在考慮患兒心 律失常及是否行起搏治療下列一些情況應(yīng)予認(rèn)真注意： 相當(dāng)一部分患者合并先天性心臟病 或?yàn)橄忍煨孕呐K病術(shù)后，其心臟循環(huán)狀態(tài)不同于正常情況

25、頻率標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮到患兒的年齡 ; 先天性的傳導(dǎo)系統(tǒng)病變即便有顯著的心動(dòng)過緩可能無明 顯癥狀，尤其在嬰幼兒，但確有不正常的病理生理學(xué)狀態(tài)存在，如平均心率、 QT 間期、心 排量和運(yùn)動(dòng)耐量等，應(yīng)加以綜合評價(jià) , , ; 許多患兒與心動(dòng)過緩有關(guān)癥狀為陣發(fā)性或短暫 性，難以記錄到，需反復(fù)多次動(dòng)態(tài)心電圖記錄。先天性三度房室阻滯患兒癥狀可不明顯， 現(xiàn)有的研究己表明植入起搏器可改善這類患兒的預(yù) 后 , 。對兒童常見的長 QT 綜合征，起搏治療對長間隙誘發(fā)的心動(dòng)過速有預(yù)防作用, , 。對于兒童的陣發(fā)性房性心律失常合并心動(dòng)過緩， 也是先天性心臟病術(shù)后常見的一種情況， 使用 抗心律關(guān)常藥物治療尤其是胺碘酮導(dǎo)致心率進(jìn)

26、一步減慢， 起搏治療可起心律支持作用。 復(fù)雜 先心病術(shù)后合并的二度和三度房室阻滯預(yù)后較差 ，若傳導(dǎo)阻滯持續(xù) 7-14 天則考慮植入起搏 器治療。2002年ACC/AHA/NASPE修改后的針對兒童、青少年和先天性心臟病患者心臟起 搏治療適應(yīng)證如下 :1、第 I 級適應(yīng)證(1) 二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動(dòng)過緩、心功能不全或低心排血量。(2) 有竇房結(jié)功能不全癥狀，竇房結(jié)功能不全表現(xiàn)為與年齡不相稱的竇性心動(dòng)過緩26, , 。(3) 術(shù)后二至三度房室阻滯持續(xù) >7 天，預(yù)計(jì)不能恢復(fù) , 。先天性三度房室阻滯合并寬QRS波逸搏心律、復(fù)雜室性早搏及心功能不全94,91,。(5) 嬰兒先天性

27、III 度房室阻滯，心室率 <50-55bpm ，或合并先天性心臟病，心室率 <70bpm91,92。心動(dòng)過緩依賴性持續(xù)性室速 , 可合并或無長 QT 間期，起搏治療證明有效 95,96, , 。2、第 II 級適應(yīng)證第 II a：(1) 慢快綜合征，需長期藥物治療(地高辛除外) , 。 先天性三度 AVB, 歲以上，平均心率 <50bpm或有2-3s的長間隙，或因變時(shí)功能不全 患兒有癥狀 90。(3) 長QT綜合征合并2:1二度房室阻滯或三度房室阻滯，。(4) 無癥狀竇性心動(dòng)過緩合并復(fù)雜器質(zhì)性心臟病，休息時(shí)心率 <40 次/分或有 >3 秒長間隙。(5) 先天性

28、心臟病患者，其血流動(dòng)力學(xué)由于心動(dòng)過緩和房室不同步受損。第 II b：(1) 暫時(shí)性術(shù)后三度阻滯，恢復(fù)竇律后殘留室雙支阻滯。 先天性三度AVB嬰兒和青少年，其心率可接受，窄QRS波，心功能正常93,94。(3) 青少年合并先天性心臟病，休息時(shí)心率<40 次/分或有 >3秒長間隙但患者無癥狀。(4) 神經(jīng)肌源性疾病伴發(fā)的任何程度(包括一度 )的房室阻滯，無論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重3. 第 III 級適應(yīng)證(1) 術(shù)后暫時(shí)性房室阻滯 , 其傳導(dǎo)己恢復(fù) 99,111。(2) 無癥狀的術(shù)后室雙分支阻滯，伴或不伴一度房室阻滯。(3) 無癥狀的二度 I 型房室阻滯。(4) 青少年無癥

29、狀的竇性心動(dòng)過緩心率 >40次/分, 或最長間隙 <3秒 。(六 )、頸動(dòng)脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 因頸動(dòng)脈竇受刺激引起的心臟血管反應(yīng)導(dǎo)致暈厥或先兆暈厥者謂之頸動(dòng)脈竇過敏綜合征。該綜合征可表現(xiàn)為： 心臟抑制反射， 系由于迷走神經(jīng)力增高導(dǎo)致的竇性心動(dòng)過緩或房室阻滯 或兩者兼有； 血管抑制反射， 系指繼發(fā)于交感神經(jīng)力降低所導(dǎo)致的血管擴(kuò)和血壓降低，此效應(yīng)與心率變化無關(guān)； 混合型， 同時(shí)合并心臟和血管抑制反應(yīng)。 對單純心臟抑制反射的頸 動(dòng)脈竇過敏患者，永久性起搏可以有效地改善癥狀 , ；對心臟和血管反射兼有的病人，在 行起搏治療前必須慎重考慮上述因素，旨在取得最佳的治療效果。 正常人

30、其頸動(dòng)脈竇受到刺激時(shí)心跳可以減慢，但最長間隙應(yīng) <3 秒。若患者有暈厥或先兆暈 厥癥狀，行頸動(dòng)脈竇按摩出現(xiàn)竇?；?和房室阻滯，長間隙 >3 秒，可診斷為頸動(dòng)脈竇過敏綜合征 。有研究表明對老年人不明原因的暈倒應(yīng)考慮本疾病的存在，一旦診斷明確，起搏有 預(yù)防作用 。神經(jīng)介導(dǎo)性反應(yīng)所致暈厥 (占暈厥的 10 一 40 )，系指各種臨床情況下觸發(fā)神經(jīng)反射而導(dǎo) 致的自限性體循環(huán)低血壓發(fā)作， 其特征為心動(dòng)過緩和血壓下降。 血管迷走性暈厥是該綜合征 最常見的一種臨床類型。對該綜合征的心臟起搏治療尚存在較大爭議。大約25的患者主要是血管抑制性反射而無明顯的心動(dòng)過緩； 另有較多的患者兼有血管抑制和心臟

31、抑制。 雖然 已有資料表明心臟起搏治療并不比藥物治療能更有效地防止暈厥發(fā)作， 但若嚴(yán)格以傾斜試驗(yàn) 結(jié)果為依據(jù)， 其所提示患者的癥狀如主要是心臟抑制反射所致， 則心臟起搏治療可能對改善 癥狀有益。最近的研究還表明植入具有頻率驟降反應(yīng) (rate-drop response) 功能的雙心腔起搏 器其療效更為顯著。2002年ACC/AHA/NASPE修改后的針對頸動(dòng)脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo) 性暈厥起搏治療適應(yīng)證如下 :1、第 I 級適應(yīng)證：反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇刺激導(dǎo)致的暈厥， 或在未用任何可能抑制竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)藥物的前提 下，輕微按壓頸動(dòng)脈竇即可導(dǎo)致超過 3 秒的心室停搏者 113,114 。2、第

32、n級適應(yīng)證：n a:(1) 反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實(shí)有頸動(dòng)脈竇高敏性心臟抑制反射113,114 。(2) 明顯的有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心動(dòng)過緩, , , 。n B 無：2. 第川級：(1) 頸動(dòng)脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反射，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。(2) 反復(fù)發(fā)作昏厥、頭昏或眩暈，而缺乏頸動(dòng)脈竇刺激引起的心臟抑制反射。(3) 場景性血管迷走性暈厥，回避場景刺激暈厥不再發(fā)生。(七)、某些特殊情況的起搏治療1、肥厚梗阻型心肌病 (HOCM) 早期非隨機(jī)研究表明在 HOCM 患者使用雙心腔起搏器和短房室延遲以保證右室心尖部起搏 可降低左室流出道的壓力階差

33、， 減輕或緩解流出道梗阻的癥狀 , , , ，少量的長期隨訪研究 , 支持雙心腔起搏的遠(yuǎn)期療效，隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)即使停止起搏流出道壓差仍可保持在較低狀態(tài)，其作用機(jī)制尚未完全明了。植入雙心腔起搏器使用短AV間期改變了左室的激動(dòng)順序，而導(dǎo)致收縮順序異常， 室間隔激動(dòng)和收縮延遲， 在收縮期可以增加左室流出道直徑， 減少二 尖瓣前向運(yùn)動(dòng)，左室流出道梗阻隨之得以減輕。療效與選擇合適的房室延遲(AV間期)有關(guān)，應(yīng)保證為完全起搏 QRS但不是AV間期越短越好，以保證左心房對左心室的盈作用，達(dá)到最 佳的血流動(dòng)力學(xué)效果。 雖然確有研究證實(shí)這種起搏治療能降低左室流出道的壓力壓差，改善左心功能，但也有資料表明并不能改

34、善主觀癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。最近有兩個(gè)隨機(jī)研究120, 表明 50%的受試者主觀癥改善但不一定與流出道壓差降低有關(guān)，說明有安慰劑的因素存在。 另一個(gè)隨機(jī)研究結(jié)果 122 并沒有發(fā)現(xiàn)對患者有明確好處。 因此目前尚缺乏有力的前瞻性研究證 明心臟起搏可以改變疾病的進(jìn)程、改善生活質(zhì)量或提高生存率。因此，即便對有癥狀的HOCM,目前不提倡常規(guī)植入雙心腔起搏器， 而只對流出道壓差明顯(休息或應(yīng)激下50mmHg)的患者在其它治療不滿意的情況下考慮起搏治療。2002年AHAACC/NASPE建議的適應(yīng)證如下：1、第 I 級適應(yīng)證：HOCM合并符合竇房結(jié)功能不全及房室阻滯中的第I級適應(yīng)證的各種情況。2、第n級適應(yīng)證n

35、 a :無。n b：藥物治療困難伴有癥狀的肥厚型心肌病，在休息或應(yīng)激情況下有明顯流出道梗阻者 122,124,127, , , 。3、第川級適應(yīng)證：(1) 無癥狀或經(jīng)藥物治療可以控制。(2) 雖有癥狀但無左室流出道梗阻的證據(jù)。2、特發(fā)性擴(kuò)型心肌病早期的一些研究報(bào)告對于難治性擴(kuò)型心肌病患者，植入雙心腔起搏器采用短AV延遲能使部分患者癥狀得到一定的改善，。1998年ACC/AHA/NASPE旨南中將特發(fā)性擴(kuò)型心肌病納入特殊情況的起搏治療討論圍。從理論上講優(yōu)化雙心腔起搏的房室延遲(AV 延遲)有利于房室機(jī)械性同步及心室充盈進(jìn)一步完善。曾有臨床報(bào)告在心衰合并PR間期>200ms的患者中，短AV延

36、遲的雙心腔起搏確能改善患者癥狀。曾有一項(xiàng)研究132表明，平均PR間期為283ms的病人，使用短 AV延遲起搏，心排血量增加可達(dá)38%。而對PR間期不長的患者雙心腔起搏沒有幫助。可是2000年NASPE報(bào)告中將起搏治療特發(fā)性擴(kuò)型心肌病的療效予以否定。目 前尚沒有長期的研究結(jié)果說明這種雙心腔起搏對擴(kuò)型心肌病有任何好處，況且機(jī)制也不明 了，因此并不建議對擴(kuò)型心肌病患者植入雙心腔起搏器。然而相當(dāng)部分 (30-50%)的心衰患者合并有室傳導(dǎo)阻滯， ，使心室收縮不同步導(dǎo)致心功能的進(jìn)一步下降。這種室傳導(dǎo)阻滯可認(rèn)為是增加死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來開展的雙心室起搏能有效糾正這種室傳導(dǎo)不正常狀態(tài) ，從而改善心功

37、能。隨著左室起搏導(dǎo)線的進(jìn)步，雙心 室起搏的臨床研究工作逐步開展， 現(xiàn)有多個(gè)前瞻性隨機(jī)研究 ， ， 表明雙心室起搏對這些充血 性心衰的有明確的治療作用：對NYHA心功能分級III- IV級的心衰患者，QRS增寬，左室射血分?jǐn)?shù)低下，雙心室起搏能縮短QRS 間期，改善心功能及提高生活質(zhì)量。2002 年ACC/AHA/NASPE修改后的針對擴(kuò)型心肌病起搏治療適應(yīng)證如下：1) 第 1 級適應(yīng)證： 合并竇房結(jié)功能不全及房室阻滯的第 I 類適應(yīng)證情況。2) 第n級適應(yīng)證：n a類：對有癥狀、藥物難治的擴(kuò)型心肌病或缺血性心肌病患者，其心功能NYHA分級III-IV 級， QRS 增寬 >130ms， 左

38、室舒末期直徑 >55mm， 左室射血分?jǐn)?shù) <35%可考慮雙心室起搏治 療， 。n b 類：無。3) 第川級適應(yīng)證：(1) 無癥狀的擴(kuò)型心肌病。(2) 有癥狀的擴(kuò)型心肌病，藥物治療可以緩解癥狀者。(3) 有癥狀的缺血性心肌病，但可行介入治療者。3、起搏治療心動(dòng)過速適應(yīng)證 :隨著經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床應(yīng)用日益成熟， 抗心動(dòng)過速起搏器目前己無臨床實(shí)用價(jià)值。但部分功能也應(yīng)用在植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)中。陣發(fā)性房顫尤其在合并竇房結(jié)功能不全的情況下針對預(yù)防心動(dòng)過速的起搏目前正在研究和 初步應(yīng)用中。 由于房顫的產(chǎn)生機(jī)制并不完全清楚， 臨床上預(yù)防及治療效果并不肯定。 但已

39、知 房顫的發(fā)作與心房傳導(dǎo)系統(tǒng)病變有關(guān)， 常常有某種觸發(fā)因素， 如房性早搏， 長短周期現(xiàn)象等。 針對上述可能機(jī)制，目前臨床上有兩種主要的起搏技術(shù)試用于房顫預(yù)防。1)雙心房起搏預(yù)防房性快速心律失常 主要用于有明確房傳導(dǎo)阻滯的患者 。正常情況時(shí)，雙側(cè)心房的電活動(dòng)有先后，但差別不大 于100ms.當(dāng)右房的電活動(dòng)經(jīng) Bachman s束向左房的傳導(dǎo)明顯延緩時(shí)，稱為房間傳導(dǎo)阻滯。在體表心電圖上表現(xiàn)為 P波增寬，帶有切跡或呈雙峰，P波時(shí)限120ms。人群中房間傳導(dǎo) 阻滯少見，發(fā)生率約為1%,其中90%的病人伴有器質(zhì)性心臟病及左房擴(kuò)大。在需要植入永 久性起搏器的病人中，房間傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率達(dá)10，而在病竇伴有

40、慢快綜合征的病人中發(fā)生率高達(dá) 32%。房間傳導(dǎo)阻滯與房性快速性心律失常的發(fā)生有明確的因果關(guān)系,即房 間傳導(dǎo)阻滯的患者發(fā)生房性快速性心律失常發(fā)生率明顯增高。這種房性快速性心律失常常表現(xiàn)為頻繁反復(fù)的發(fā)作, 而抗心律失常藥物, 包括胺碘酮在預(yù)防心律失常的發(fā)生效果不佳。 而 服用IA或IC類抗心律失常藥物時(shí)，近一半患者的心律失常可能加重，這與藥物加重房間傳 導(dǎo)阻滯有關(guān)。雙心房同步起搏能消除房間傳導(dǎo)阻滯, 改變心房激動(dòng)傳導(dǎo)順序, 也就去除了產(chǎn)生房顫的基質(zhì)。 該研究工作最早于 1990 年由法國的 Daubert 醫(yī)生提出。早期的臨床應(yīng)用證明對確有房間阻 滯的患者具有一定的療效但尚缺少臨床試驗(yàn)的結(jié)論。 目

41、前建議的雙心房同步起搏臨床試驗(yàn)適 應(yīng)證：陣發(fā)性房顫在半年發(fā)作 2次以上；合并房間阻滯即體表心電圖P波時(shí)限120ms或心記錄房傳導(dǎo)時(shí)間100ms;合并心動(dòng)過緩。1995年美國的Sakesena醫(yī)生提出右心房雙灶起搏 預(yù)防房性快速心律失常,其原理與雙心房同步起搏相似。由于目前尚缺乏更多的臨床試驗(yàn)結(jié)果, 對于療效的定義尚不統(tǒng)一, 冠狀靜脈竇起搏導(dǎo)線不成熟, 因此限制了該技術(shù)的常規(guī)應(yīng) 用。2). 應(yīng)用起搏器的預(yù)防房顫程序功能 大多數(shù)起搏器公司新近研制出帶有預(yù)防房顫功能, 含有一種或多種能預(yù)防房顫的規(guī)則性刺激 方案 (Algorithm), 如同一種專門程序。其原理是針對房顫的誘發(fā)及啟動(dòng)因素,使用一種或

42、多 種程序在房顫發(fā)作先兆期間啟動(dòng)達(dá)到預(yù)防房顫的目的。主要的程序包括動(dòng)態(tài)心房超速抑制、 心房起搏調(diào)制、 房早后反應(yīng)、 運(yùn)動(dòng)后心律反應(yīng)等。 所有程序均可處于關(guān)閉和開啟狀態(tài)或部分 開啟狀態(tài), 依患者房顫誘發(fā)特征而定。 目前歐美有多個(gè)臨床試驗(yàn)正在評價(jià)上述功能的預(yù)防房 顫效果。 和雙心房起搏相比該技術(shù)更適合那些不伴有房間阻滯的房顫患者,植入技術(shù)與一個(gè)普通雙心腔起搏器一樣，而對程控的要求更高些。2002年ACC/AHA/NASPE針對起搏預(yù)防陣發(fā)性房顫的適應(yīng)證定為 IIb 級,對合并竇房結(jié)功能不全的陣發(fā)性房顫患者,若癥狀明顯, 藥物治療困難可考慮采用預(yù)防房顫的起搏治方療。4、起搏治療長QT間期綜合征長QT

43、間期綜合征病人危害是合并快速室性心律失常，主要表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)型室速(TdP)。其發(fā)生機(jī)制目前不是很明確, 但是目前普遍認(rèn)為是由于交感神經(jīng)力不平衡, 表現(xiàn)為右側(cè)交感神經(jīng)活 性降低, 而左側(cè)則增強(qiáng)。 這種不對稱的神經(jīng)力分布導(dǎo)致心肌復(fù)極化的不正常, 產(chǎn)生早后除極(EAD)，觸發(fā)室性心動(dòng)過速發(fā)作，可能導(dǎo)致暈厥和/或猝死。心動(dòng)過緩情況下后除極的幅度增大，因此又常稱之為具有心動(dòng)過緩依賴性。通過對其機(jī)制的認(rèn)識(shí)，使用3-阻斷劑或外科手術(shù)切除左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)來恢復(fù)交感神經(jīng)力平衡,控制心律失常的發(fā)生。 在某些病人由于并存的竇房結(jié)功能不全,心率緩慢,因此不宜使用3-阻斷劑。外科手術(shù)又可能在某些病人造成明顯的心動(dòng)過緩而增加

44、后除極的機(jī)會(huì), 對于這些病人可采用起搏治療。 起搏治療不僅能提 高心率,減少心動(dòng)過緩依賴性心律失常,同時(shí)也使病人耐受較大劑量的3-阻斷劑。若 TdP 發(fā)作與患者心動(dòng)過緩有關(guān)， 起搏治療肯定會(huì)對患者帶來好處。 但是唯一能肯定預(yù)防猝死的方 法是植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。2002年ACC/AHA/NASPE針對起搏治療長 QT綜合征的適 應(yīng)如下：1、第 I 級適應(yīng)證：心動(dòng)過緩依賴性持續(xù)性室速,可合并或無長QT間期，起搏治療證明有效 95,105。2、第 II 級適應(yīng)證IIa先天性長 QT綜合征高危患者 95,105。5、心臟移植起搏適應(yīng)證 -略（八）、目前建議1、從ACC/AHA/NASPE將適

45、應(yīng)證分為三類的方法是科學(xué)和可行的。對各種疾病的適應(yīng)證標(biāo) 準(zhǔn)大多依據(jù)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，因此認(rèn)為也適合在我國應(yīng)用。2、從ACC/AHA/NASPE制定的適應(yīng)證中看出，心動(dòng)過緩若產(chǎn)生癥狀即可考慮起搏器治療， 從這一點(diǎn)看出改善患者生活質(zhì)量是起搏器治療的一個(gè)重要目的。與其它心律失常治療相比 較，對心動(dòng)過緩的起搏治療不需要在試用藥物治療后再采用，因此為首選治療。3、 心動(dòng)過緩即便未引起癥狀但有猝死可能的也應(yīng)該列入起搏器治療適應(yīng)證。如停跳>3 秒， 在患者睡眠時(shí)并不會(huì)產(chǎn)生癥狀，但因心臟停跳或由之產(chǎn)生的過速型室性心律失常可導(dǎo)致猝死。4、因患者服用某些影響心率的藥物導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過緩或心跳長間隙，而患者又因

46、病情不能停用這些藥物時(shí)，也是起搏治療的適應(yīng)證。5、神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥在 98年ACC/AHA/NASPE歸為lib級適應(yīng)證，但近年來起搏器加上了專 門治療神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的功能 （頻率驟降反應(yīng) ），如患者有反復(fù)暈厥經(jīng)傾斜試驗(yàn)診斷明確，證 明心臟抑制導(dǎo)致暈厥者， 2002 年定為 IIa 級適應(yīng)證。6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征中心動(dòng)過緩 -過速綜合征類型，患者癥狀可能多由反復(fù)發(fā)作的心動(dòng)過 速（房速、房撲及房顫 ）引起，藥物治療會(huì)加重心動(dòng)過緩，不利于心動(dòng)過速的控制。因此即使 患者無嚴(yán)重的與心動(dòng)過緩有關(guān)的癥狀， 也應(yīng)植入雙心腔起搏器， 并可試用帶有預(yù)防房顫功能 的起搏器。 強(qiáng)調(diào)該適應(yīng)證目的是預(yù)防患者轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑款?/p>

47、。 但不主治療非心動(dòng)過緩合并陣發(fā) 性房顫患者中直接使用帶有預(yù)防房顫功能的起搏器。7、 對新近提出的適應(yīng)證， 如擴(kuò)型心肌病充血性心力衰竭使用雙心腔起搏器，因大多臨床試驗(yàn)業(yè)已證明對患者無幫助故予以否定。 而對合并室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭患者，無論是特發(fā)型擴(kuò)型心肌病還是缺血性心肌病， 只要符合標(biāo)準(zhǔn)在藥物治療不理想的情況下均可考慮雙心室起 搏治療。8、必需指出的是隨著我國對臨床診療規(guī)化的要求， 各級醫(yī)生應(yīng)了解、 熟悉起搏治療的適應(yīng) 證，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。 但在醫(yī)療實(shí)踐中只有直接治療患者的醫(yī)生能將患者作為一個(gè)整體來考 慮，除了心律失常外， 患者的一般情況、 共存的疾病、 心理狀況和經(jīng)濟(jì)情況等均需要由他 （她）

48、 的醫(yī)生逐一考慮，最終做出決定是否植入心臟起搏器治療。二、起搏器的選擇 一旦患者的病情符合上述的一種或多種適應(yīng)證， 經(jīng)治醫(yī)生需要在不同廠家和眾多品種的起搏 器中選擇出對患者最為合適的種類， 如單心腔、雙心腔， 是否需要頻率適應(yīng)性功能，單極還 是雙極導(dǎo)線， 各種起搏器的程控參數(shù)及圍， 是否需要更進(jìn)一步的功能， 如自動(dòng)起搏方式轉(zhuǎn)換 功能等。 除此以外在我國尤其還應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。 在選擇起搏器的時(shí)候還應(yīng)考慮 的一個(gè)問題是患者病情的發(fā)展。如患有竇房結(jié)功能不全的患者會(huì)進(jìn)展為房室傳導(dǎo)阻滯和房 顫，最好應(yīng)選擇帶有自動(dòng)起搏方式轉(zhuǎn)換功能的雙心腔頻率適應(yīng)性起搏器。在上述選擇過程中對單心腔、雙心腔的選擇最

49、為重要 因?yàn)楹笳吣転榛颊咛峁┥硇云鸩?。（?）、關(guān)于生理性起搏生理性起搏器 （ physiological pacemaker ）應(yīng)盡可能近似地模擬心臟自身第一起搏點(diǎn)（竇房結(jié)）和特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)（房室結(jié)、希氏浦肯野系統(tǒng)）的生理功能。對生理性起搏系統(tǒng)的基本要， 為患者靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)提供適當(dāng)?shù)男穆剩?并盡可能在較大的心率圍和活動(dòng)狀態(tài)下， 保持正常 的房室（AV）關(guān)系。為前者，必須有穩(wěn)定的心房感知以達(dá)到心房跟蹤頻率”，如果自身心房變時(shí)性反應(yīng)不可靠，則需與控制心率的某些生理性傳感器（physiological sensor）結(jié)合；而為維持正常的AV關(guān)系，則需要能恰當(dāng)?shù)馗兄推鸩姆?、心室的穩(wěn)定的電極導(dǎo)線

50、，而脈沖 發(fā)生器的設(shè)計(jì)要能協(xié)調(diào)心房和心室的刺激。理想的生理性起搏器的其它方面的要求還有：（1）雙腔起搏器的 AV延遲（AV間期）能隨心率變化而自動(dòng)縮短或延長；（2）其工作方式能隨患者心律和 / 或心率變化而自動(dòng)轉(zhuǎn)換，主要為防止對房性快速心律失常起不適當(dāng)?shù)男姆扛?；?3）頻率適應(yīng)性起搏器的閉路工作方式，傳感器的 “交叉核對 ”和器械的自動(dòng)設(shè)置和再檢查（起搏閾值和感知靈敏度的自動(dòng)測定）。這些有益的特點(diǎn)已在某些起搏器中得到或?qū)⒌玫綉?yīng)用。目前，生理性起搏器有：（1）雙腔起搏器，（2）心房（AAI）起搏器，（3）頻率適應(yīng)性單腔起搏器 （AAIR, VVIR）,和（4）頻率適應(yīng)性雙腔起搏器（ DDDR,

51、 AAIR, VDDR）,和（5）三腔或四腔 起搏 （預(yù)防心房顫動(dòng)或治療充血性心力衰竭） 。雙心腔起搏：單腔心室起搏器的非生理性VVI起搏方式存在諸多缺陷，諸如：（1）喪失房室同步性；（2）發(fā)生室房（VA）傳導(dǎo)；（3）不能對生理需求起反應(yīng)而改變起搏頻率；和（4）心房顫動(dòng)和腦栓塞的發(fā)生率大大高于心房 AAI 起搏或雙心腔起搏的患者。 因此， 是非生理性 起搏。（1）、（2）兩項(xiàng)缺點(diǎn)可導(dǎo)致血壓降低，心排出量減少，以及誘發(fā)或加重充血性心力衰 竭，出現(xiàn)起搏器綜合征。雙心腔起搏（ dual chamber pacing ）一般是指右心房和右心室同步 起搏。1978年美國的Furman醫(yī)生首先報(bào)道臨床應(yīng)用

52、的經(jīng)驗(yàn)， 20多年來，雙心腔起搏系統(tǒng) 的設(shè)計(jì)、功能、 制造工藝日臻完善， 臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)日益豐富。 當(dāng)前只有兩種雙腔起搏系統(tǒng)有 商品供應(yīng)，即DDD和VDD起搏系統(tǒng)。DDD起搏系統(tǒng)曾被譽(yù)為 全能起搏系統(tǒng)”（universal pacing system），它可隨患者自身心律的變化而以以下幾種起搏方式工作，也可有意地程控為這些 起搏方式以適應(yīng)特定患者的需要：DDD方式；VAT方式；AAI方式；DVI方式；DDI方式；VVI方式；完全被控制的方式。在這些起搏方式中，VAT方式是使心排出量增加的最佳方式。 AAI 方式固然是生理性起搏的方式之一，但對房室阻滯的患者不宜。VDD起搏系統(tǒng)”心房同步心室按需起

53、搏系統(tǒng)）也是雙心腔起搏系統(tǒng)，有感知心房和心室的功能， 但只起搏心室，適用于竇房結(jié)功能良好的房室阻滯患者。VDD起搏系統(tǒng)可以只用一個(gè)導(dǎo)線，感知心房，感知并起搏心室。 VDD 起搏系統(tǒng)隨著患者自身心律的變化而以VDD、 VAT、 VVI方式工作，也可有意程控為VDD、 VAT、 VVI、 VOO 等工作方式。保持房室同步性，可使心室舒期充盈增大，從而每搏量增加，心排出量增加。靜息狀態(tài)及輕度運(yùn)動(dòng)”例如家務(wù)勞動(dòng)、散步）時(shí)，保持房室同步性而增加每搏量很重要也很有益，心排出 量可增加 25%30%。但在中、重度運(yùn)動(dòng)時(shí)心排出量的增加主要依靠心率的增快”心排出量 增加可達(dá) 200%300%）。因此，在竇房結(jié)變

54、時(shí)性功能良好的患者，DDD 和 VDD 起搏器通過VAT起搏方式可以滿足患者對心排出量的需求。（二）、雙心腔起搏的適應(yīng)證 ：除了” 1）慢性房性快速心律失常”主要是慢性心房顫動(dòng)） ，” 2）心房肌無應(yīng)激能力外，凡是 有心臟起搏器適應(yīng)證的， 都可以植入雙心腔起搏器。 即使患者有陣發(fā)性心房顫動(dòng)， 雙心腔起 搏仍然是可行的和有益的， 除了血流動(dòng)力學(xué)裨益外， 雙心腔起搏有可能減少心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)。 雙心腔起搏也有其局限性。DDD（以及VDD）起搏器雖然有許多符合生理性起搏的特性，但其最大益處的發(fā)揮， 有賴于完好的竇房結(jié)功能配合， 當(dāng)運(yùn)動(dòng)或情緒緊等因素引起代需求增高 時(shí)，竇房結(jié)脈沖發(fā)放頻率（從而心房率）加

55、快，DDD起搏器可用心房跟蹤方式” VAT方式），以相應(yīng)的快速頻率起搏心室， 并保持房室同步性， 因而使心排出量增加以適應(yīng)代需求。 但是，據(jù)報(bào)告完全性房室阻滯患者中， 約 30%也有或可能發(fā)生竇房結(jié)病變。 在大多數(shù)醫(yī)院， 永久性 心臟起搏器主要用于竇房結(jié)病變和房室阻滯。設(shè)若起搏器治療的適應(yīng)證中，50%是竇房結(jié)病變， 40%是房室阻滯，那么在所有接受起搏治療的患者中，60%左右有一定程度的竇房結(jié)功能異常。在起搏的患者，心排出量增加和運(yùn)動(dòng)能力的增高的主要決定因素是起搏頻率加快， 如果以 DDD 方式起搏，在運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不可能足夠地增快。此外，盡管竇房結(jié)功能的惡化是 比較緩慢的， 但有竇房結(jié)病變的患者

56、， 往往也可罹患其它心血管疾病， 尤其房性快速心律失 常。心血管活性藥物（例如，B阻滯劑，I類抗心律失常藥）的應(yīng)用，將進(jìn)一步損害竇房結(jié)功能。因此，在大多數(shù)植入DDD起搏器的患者不能充分地自DDD起搏受益。其次，DDD起搏方式的穩(wěn)定性是有問題的。Oseroff等（1987）的觀察結(jié)果表明， 經(jīng)過5年的隨訪期，最初植入了 DDD起搏器的患者中，18.4%需要改變起搏方式。其中，由于心房感知和 起搏困難等技術(shù)因素而導(dǎo)致需要起搏方式改變者，占56.4%；當(dāng)然隨著心房電極導(dǎo)線技術(shù)上的進(jìn)步，這些技術(shù)上的問題將會(huì)減少。然而，另外的43.6%需要改變起搏方式的患者，其原因是心房病變的進(jìn)行性加重， 包括心房顫動(dòng)

57、、 心房撲動(dòng)、 房室交界性心動(dòng)過速的發(fā)生和其它 病理性原因。（三）、頻率適應(yīng)性起搏 在大量起搏的患者中， 保持變時(shí)性反應(yīng)是生理性心臟起搏的重要因素。 保持變時(shí)性反應(yīng)有兩 個(gè)途徑。首先是利用患者自身心房率來決定適當(dāng)?shù)男氖移鸩l率，即心房跟蹤起搏（VAT、VDD和DDD）方式；另一個(gè)途徑是利用人工傳感器。在所有需要心臟起搏的患者中，約半 數(shù)是由于竇房結(jié)功能異常（據(jù)統(tǒng)計(jì)，在西方國家為50%以上，我國也相似，為 51%），因而跟蹤自身心房變時(shí)性反應(yīng)的有效性受限（例如在變時(shí)性反應(yīng)功能受損的患者），或者，在某些患者這種方式根本不可行（例如在靜止的心房或有慢性心房顫動(dòng)的患者）。因而，人工傳感器結(jié)合于起搏器系統(tǒng)， 亦即頻率適應(yīng)性起搏器， 正是為了提供可靠的心臟變時(shí)性反應(yīng)， 而 不依靠心房功能。用于心臟起搏的人工傳感器 （或稱生物傳感器） 是一種換能器， 它能感知代增高和運(yùn)動(dòng)時(shí)副 產(chǎn)物的效應(yīng)，即在某項(xiàng)生理指標(biāo)發(fā)生變化后產(chǎn)生一個(gè)信號（通常是電信號），這個(gè)信號被起搏器的特制電子線路所感知，通過特定的算法（algorithm），改變其逸搏（起搏）刺激的