支氣管肺癌臨床路徑表單

1、時間重占八、醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作 病情 變異 記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名支氣管肺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 支氣管肺癌（ICD-10 : C34Q02.2 ）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃、開胸探查術(shù)（ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月曰出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-21天住院第1天詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單及檢查申請單主管醫(yī)師查房初步確定治療方案長期醫(yī)囑：胸外科二級護(hù)理普食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血型、肝腎功能、電解 質(zhì)、感染性疾病篩查、腫瘤標(biāo)志物 檢查

2、肺功能、動脈血?dú)夥治?、心電圖、 超聲心動圖痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查+活檢影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT、 腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱 MRI 或 CT 必要時：PET-CT或SPECT縱隔鏡、 24小時動態(tài)心電圖、經(jīng)皮肺穿刺活 檢等介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估輔助戒煙無 有，原因：1.2.住院第2-6天（術(shù)前日）口 上級醫(yī)師查房術(shù)前準(zhǔn)備臨床分期與術(shù)前評估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室 會診 住院醫(yī)師完成病程日志及術(shù) 前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等 病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用 品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán) 委托同意書長期醫(yī)囑： 霧化吸入 臨時醫(yī)囑：明日

3、全麻下擬行肺局部切除術(shù)肺葉切除術(shù) 全肺切除術(shù)開胸探查術(shù) 術(shù)前6小時禁食水術(shù)前晚灌腸 術(shù)前備皮備血術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物（酌情）備術(shù)中抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水呼吸功能鍛煉無 有，原因：1.2.住院第4-7天（手術(shù)日）口術(shù)前留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房觀察生命體征向患者及家屬交代病情 及術(shù)后注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑：胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)特級或一級護(hù)理清醒后6小時進(jìn)流食吸氧 體溫、心電、血壓、呼吸、 脈搏、血氧飽和度監(jiān)測胸管引流記量持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時出 入量霧化吸入預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑觀察病情變化術(shù)后心理和生活護(hù)理保持呼吸

4、道通暢 無 有，原因：1.2.時間住院5-8天術(shù)后第1日住院6-12天術(shù)后第2-7日住院13-21天術(shù)后第8-14日（出院）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師兀成病程書與觀察胸腔引流情況注意生命體征及肺部呼吸音鼓勵并協(xié)助患者排痰必要時纖支鏡吸痰上級醫(yī)生查房住院醫(yī)生兀成病程書與視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及 胸片視胸腔引流及肺復(fù)脹情況拔 除胸腔引流管并切口換藥必要時纖支鏡吸痰 視情況停用或調(diào)整抗菌藥物切口拆線上級醫(yī)師查房，明確是否出 院住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、病 歷首頁等向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)根據(jù)術(shù)后病理確定術(shù)后治療萬案重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科一級護(hù)理普食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)胸片其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科二級護(hù)理停胸腔閉式引流計量停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān) 護(hù)停霧化?？咕幬锱R時醫(yī)囑：拔胸腔閉式引流管拔除尿管切口換藥復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、 電解質(zhì)（酌情）其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：切口拆線切口換藥通知出院出院帶藥定期復(fù)診主要護(hù)理工作觀察患者病情心理與生活護(hù)理協(xié)助患者咳痰觀察患者病情心理與生活護(hù)理協(xié)助患