最新重癥醫(yī)學科考試題1答案

1、重癥醫(yī)學科考試題（第一套）一、名詞解釋（每題 3 分，共計 4題）1、 心肺復蘇（cardiac pulmonary resuscitation, CPR是指針對心跳呼吸驟 停采取的搶救措施2、標準碳酸氫鹽是指在37C，血紅蛋白完全飽和，經(jīng) PaCO為40mmH的氣體平 衡后的標準狀態(tài)下所測得的血漿 HCO濃度。3、壓力支持通氣（ Pressure Support Ventilation,PSV ）屬于部分通氣支持模 式，是病人觸發(fā)、壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式，即病人觸發(fā)通氣并 控制呼吸頻率及潮氣量， 當氣道壓力達預設的壓力支持水平時， 且吸氣流速降低 至低于閾值水平時，由吸氣相切換

2、到呼氣相。4、侵襲性真菌感染系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖引致組織 損害、器官功能障礙和炎癥反應的病理改變及病理生理過程。二、簡答題（每題 8 分，共計 6 題）1 、 休克有多種分類方法，以按病因分類最為簡明實用。包括哪幾種？ 低血容量休克，主要包括創(chuàng)傷、燒傷、出血、失液等原因引起的休克。 分布性休克，主要包括感染性、神經(jīng)源性、過敏性休克。 心源性休克， 主要病因為心肌梗死、 心律失常， 在前負荷正常狀態(tài)下心臟泵功 能減弱或衰竭引起的心排出量減少。 梗阻性休克， 主要病因為腔靜脈梗阻、 心包填塞、 張力性氣胸引起心臟內(nèi)外流 出道的梗阻引起心排量減少。2、一旦臨床診斷嚴重感染或感

3、染性休克， 應盡快積極液體復蘇， 6h 內(nèi)需達到復蘇目標，復蘇目標是什么？ 中心靜脈壓（CVP 812mmHg 平均動脈壓> 65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ； ScvO2或SvO2>70% 若液體復蘇后 CVP達812mmH，而ScvO2或SvO2仍未 達到 70%，需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到 30%以上，或輸注多巴酚丁胺以 爭取達到復蘇目標。3、中心靜脈穿刺適應證？ 需要開放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者 需要多腔同時輸注幾種不相容藥物者 需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者 需要血流動力學監(jiān)測的危重患者 需要為快速容量復蘇提供充分保障的患者4、心跳驟停常見

4、的心電圖類型有哪些？心室顫動（VF）、無脈搏性心動過速（VT）、心室停頓和無脈搏電活動（PEA等 幾種5、應用無創(chuàng)機械通氣的禁忌癥？意識障礙， 呼吸微弱或停止， 無力排痰，嚴重的臟器功能不全 （上消化道大出血、 血流動力學不穩(wěn)定等） ，未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面 部損傷/術后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。6、腸外營養(yǎng)支持禁忌癥是什么？ 早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡 嚴重肝功能衰竭，肝性腦病 急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥嚴重高血糖尚未控制三、論述題（每題 10 分，共計 3 題）1、某些危重癥患者或疾病的危重時期是不宜選用腸內(nèi)營養(yǎng)（

5、 EN的，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN的禁忌癥是什么？。（ 1）嚴重應激狀態(tài)，血流動力學尚不穩(wěn)定，水電酸鹼失衡未予糾正者，應先處 理全身情況，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再酌情考慮腸道喂養(yǎng)的時機。（2）胃腸功能障礙者：腹腔感染未予控制導致腸管運動障礙，出現(xiàn)明顯腹脹、 腸鳴音消失或腹腔大量炎性積液時，不能耐受腸道喂養(yǎng)。（3）腸管機械性完全性梗阻和其他原因的麻痹性腸梗阻者。（4）腸瘺早期，腹腔感染較重且未局限者不宜行腸道喂養(yǎng)。（5）急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹者，吸收等功能較差，不宜給予腸內(nèi) 營養(yǎng)。（6）腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)嚴重腹瀉、腹脹等，經(jīng)處理無緩解，應暫停腸道喂養(yǎng)。 如認為是其它因素所致應給予響應對癥處理， 如廣譜抗

6、菌藥物引起者應考慮停用 抗菌藥物，必要時加用抗真菌藥物，其他原因亦可對癥處理。（7）較嚴重消化道出血及嘔吐的患者。（8）合并腹腔間隙綜合征。（9）采取俯臥體位者，應暫停EN否則將增加胃內(nèi)容物反流與誤吸的風險。2、論述嚴重感染的集束化治療（ sepsis bundle ）早期目標性血流動力學支持治療是嚴重膿毒癥及膿毒性休克治療的關鍵內(nèi) 容，但除了積極有效的血流動力學支持外， 還需要同時聯(lián)合其他有效的治療， 即 集束化治療。將指南的重要治療措施組合，形成一個套餐，有助于指南的實施。 一般認為， 早期集束化治療包括早期血清乳酸水平測定； 抗生素使用前留取病原 學標本；急診在3小時，ICU在1小時內(nèi)開

7、始廣譜抗生素治療；如果有低血壓或 血乳酸4mmol/L,立即進行液體復蘇（20ml/kg ）,如低血壓不能糾正，加用血 管活性藥物，維持 MAR65mmHg持續(xù)低血壓或血乳酸> 4mmol/L,采取液體復 蘇使CVR 8 mmHg ScvQ > 70%血流動力學監(jiān)測和治療是早期集束化治療的重 要組成部分，應該在12小時內(nèi)放置中心靜脈導管，檢測 CVP和ScvQ，開始 積極液體復蘇， 6小時達上述標準， 并通過監(jiān)測和調(diào)整治療維持血流動力學穩(wěn)定。 除此之外，早期集束化治療還包括：積極血糖控制、糖皮質(zhì)激素應用、機械通氣 患者平臺壓v 30 mmHg及小潮氣量通氣等肺保護性通氣策略等3、P

8、iCCQ技術技術優(yōu)勢與現(xiàn)狀PiCCQ監(jiān)測適應范圍任何原因引起的血流動力學不穩(wěn)定，或存在可能引起這 些改變的危險因素， 或存在可能引起血管外肺水增加的危險因素。 為凡需要心血 管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的患者，包括休克、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、急性心功能不全、肺動脈高壓、嚴重創(chuàng)傷等。該項技術可見的優(yōu)勢如下：使用 方便，不需要應用漂浮導管， 只用一根中心靜脈和動脈通道， 就能提供多種特定 數(shù)據(jù)如 CCQ， SV， SVV， SVR， CQ， ITBV， EVLW， CFI 等同時反映肺水腫的情況和 患者循環(huán)功能情況。 將單次心排血量測定發(fā)展為以脈波的每搏心輸出量為基準 的連續(xù)心排血量監(jiān)測，

9、其反應時間快速而直觀， 確實為臨床能及時地， 將多種血 流動力學數(shù)據(jù)進行相關比較和綜合判斷，提供了很大方便。 EVLW比PAW在監(jiān) 測肺水腫的發(fā)生與程度方面有一定準確與合理性。 成人及小兒均可采用， 使用 方便、持續(xù)時間教長，及時準確指導治療，減縮了患者住院時間與花費。PiCCO 操作簡單，損傷小，避免了肺動脈導管的損傷與危險。四、病例題（每題 10 分，共計 1 題）患者 李 X 性別: 男年齡: 76 歲主訴 : 腹痛伴惡心嘔吐三日，加重伴呼吸困難尿量減少兩日 現(xiàn)病史：患者于入院前三日無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，腹痛為持續(xù)性，難以忍受，伴 有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為&qu

10、ot; 腸穿孔 "，行"腸穿孔修補術 " ，術中見腹腔內(nèi)大量腸內(nèi)容物，術后病人狀態(tài)一直不佳，呼吸困難血 氧低血壓低， 入院晨上訴癥狀進行性加重， 伴有意識不清， 為求進一步診治來我 院，急診以 " 消化道穿孔術后 "收入我科，近兩日尿量減少?？偣?220ml。 既往史：右腹股溝斜疝 4 年。查體：體溫：39.2 ° C,脈搏：136次/分，呼吸：30次/分,血壓：78/54mmHg 血氧： 78%一般狀態(tài)差，意識昏迷，球結膜水腫，雙側瞳孔等大同圓，左比右為 3:3mm光反射遲鈍。結膜無蒼白，鞏膜無黃染，呼吸困難明顯，口唇發(fā)紺，血 氧低

11、，聽診雙肺呼吸音粗，可以聞及干濕羅音，心率規(guī)則，心律齊，各瓣膜處未 聞及病理性雜音；腹略膨隆，未見胃腸型及蠕動波；全腹無肌緊張，肝脾肋下未 觸及，叩診鼓音移動性濁音陰性， 腸鳴音消失， 腹部正中刀口紗布包扎， 無滲出， 左右各一枚引流管， 其內(nèi)可見少許淡血性引流液， 雙下肢無水腫。 雙下肢病理征 陰性。末梢循環(huán)差，四肢可見花斑。輔助檢查：血氣示：pH: 7.13 PCO2 : 44mmHgPO2 59mmHLg鉀離子：4.0mmol/L， LAC： 7.8mmol/l 。 BE： -14.6mmol/L 。吸入氧流量： 3-5L/min血常規(guī)：白細胞 WBC27.01*109/L，中性粒細胞百

12、分率 NEUT%78.93%中性 粒細胞絕對值 NEUT#21.32*109/L,，紅細胞 RBC 3.75*1012/L，血紅蛋白 HGB123.10g/L,紅細胞比積 HCT35.74%血小板PLT11.76*109/L，中性粒細胞 中毒顆粒占： 30%生化系列：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT67.50U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST190.90U/L,總蛋白 TP57.50g/L，總膽紅素 TBIL46.90umol/L，直接膽紅素 DBIL17.70umol/L ,間接膽紅素IBIL29.20umol/L , 丫 -谷氨?；D(zhuǎn)移酶 GGT52.90U/L， 堿性磷酸酶 AKP182.00U/

13、L， 尿素 BUN20.09mmol/L， 胱 抑素 CCYsC2.0700mg/L 肌酐 Cr239.10umol/L ,血 B2微球蛋白 B2-MG11.010mg/L 前 白蛋白 PA86.00mg/l。降鈣素原檢測 （定量）：降鈣素原 PCT>100.00ng/ml。凝血五項分析：PT凝血酶原時間PT20.80sec, PT8凝血酶原活動度PT%36.20%PTINR國際標準比值 PTINR1.79INR,APTT部分凝血活酶時間 APTT47.30sec,APTTR 部分凝血活酶比值 APTTR1.75R。頭部16層螺旋CT診斷意見：頭部CT平掃未見著征肺部16層螺旋CT診斷意

14、見：胸廓對稱，氣管縱隔居中，氣管內(nèi)見插管影， 縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結影，雙肺紋理清晰，雙肺內(nèi)可見多發(fā)淡片影，邊界模糊， 各葉段支氣管通暢，雙側胸腔見弧形液性密度影。腹部超聲：肝臟各徑正常，輪廓規(guī)整，被膜光滑，其內(nèi)可見點樣強回聲，余 實質(zhì)回聲增粗，分布均勻，管腔結構顯示清晰，門靜脈及肝內(nèi)膽管未見擴張，門 靜脈為入肝血流。膽囊大小正常，壁不厚，光滑，膽汁透聲不佳。膽總管未見擴 張。 脾不厚，實質(zhì)回聲均勻，脾門處脾靜脈內(nèi)徑正常。胰腺大小形態(tài)正常，回 聲均勻，主胰管未見擴張。 腹腔氣體甚多， 未見明顯游離液性無回聲區(qū)及占位性 病變。CDFI :未見異常血流信號1.2. 該患者診斷膿毒性休克是否正確？膿毒

15、性休克的診斷標準是什么？可以診斷膿毒性休克。膿毒性休克的診斷標準：有明確的感染灶。有SIRS的存在。動脈血壓收縮壓90mmHg或在原有基礎上下降的幅度超過40mmHg至少一小時，或 血壓依賴藥物維持有組織灌注不良的表現(xiàn)。入少尿（30ml/l ）超過1小時。 或甚至障礙。 可能發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)有致病微生物生長。3. 入院后針對嚴重感染，要求ICU緊急處理的是什么？血清乳酸水平的測定抗生素使用前留取病原學標本急診在 3小時內(nèi)， 重癥醫(yī)學科在 1 小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療如有低血壓或血乳酸水 平4mmol/l，立即給予液體復蘇。液體復蘇的的目標為 CVP達至U 8-12mmHg,MAP 大于等于65mmHg尿量大于等于0.5ml/kg/h,中心靜脈血氧飽和度大于等于 65% 或混合靜脈血氧飽和度大于等于 70%。4.4. 感染指南推薦膿毒性休克抗生素治療策略？答：1h內(nèi)盡早使用抗生素，抗生素應用前留取微生物標本。經(jīng)驗性治