急性間質(zhì)性肺炎診斷與鑒別診斷

1、急性間質(zhì)性肺炎診斷與鑒別診斷概述 v1969年Liebow等首次提出了一組原因不明的彌漫性間質(zhì)性肺疾病(Interstitial Lung Disease,ILD)的概念， ILD是以肺泡壁病變?yōu)橹骼奂胺闻葜車M織及其相鄰支持結(jié)構(gòu)的一組疾病群，病因近200種。由于多數(shù)ILD病變不僅局限于肺間質(zhì)，常伴有肺實質(zhì)受累如肺泡炎、肺泡腔內(nèi)蛋白滲出等改變,故也稱為彌漫性肺實質(zhì)疾病(Diffuse Parenchymal Lung Disease,DPLD)，因此ILD與DPLD所含的概念相同,是所有彌漫性間質(zhì)性肺病的總稱。 已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫所致D

2、PLD， 如結(jié)節(jié)病，外源性過敏性肺泡炎其他類型的DPLD，如淋巴管肌瘤病，郎格罕組織細胞增生癥,肺泡蛋白質(zhì)沉積癥特發(fā)性肺纖維化（IPF）除 IPF 以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）隱源性機化性肺炎（COP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴細胞間質(zhì)性肺炎（LIP）DPLD的分類彌漫性實質(zhì)性肺疾病分類-2002年ATS/ERS分類概述v特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)是彌漫性間質(zhì)性肺病中的一組有著多種肺部異常表現(xiàn)的非腫瘤、非感染性肺病。v這類疾病并不限

3、于間質(zhì)，病因也不完全是特發(fā)性的。v該類疾病中大多數(shù)都有一定程度間質(zhì)細胞浸潤和 或膠原沉積，并能從臨床、放射及病理上和其它彌漫性肺病區(qū)別。 臨床臨床-X-X線線- -病理診斷病理診斷病理組織學(xué)類型病理組織學(xué)類型特發(fā)性肺纖維化/隱源性致纖維化性肺泡炎（IPF/CFA）尋常性間質(zhì)性肺炎（UIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）隱源性機化性肺炎（COP） /閉塞性細支氣管炎機化性肺炎（BOOP）機化性肺炎（OP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）彌漫性肺泡損傷（DAD）呼吸性細支氣管炎-間質(zhì)性肺病（RB-ILD)呼吸性細支氣管炎（RB）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DI

4、P）淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）IIP的病理和臨床分類2002年美國胸科學(xué)會 (ATS)和歐洲呼吸學(xué)會 (ERS) 共同制定的ATSERS分類，按發(fā)生率多少排序肺間質(zhì)v中央間質(zhì)（間隙）- 主要為圍繞于血管、神經(jīng)、淋巴管以及支氣管周圍的結(jié)締組織，形成了X線中的肺紋理，（肺門 外周放射）； v周圍間質(zhì)（間隙）-包括小葉中心性間質(zhì)（小葉核）及小葉內(nèi)間質(zhì)：小葉中心動脈、細支氣管、次級肺小葉、小葉間隔（靜脈）、胸膜下； v間隔間質(zhì)即第三間質(zhì)（間隙）-是指存在于肺泡上皮細胞基底膜和毛細血管內(nèi)皮細胞基底膜之間的結(jié)締組織。肺間質(zhì)v間隔間質(zhì)纖維系統(tǒng)正是人們通常所說的間質(zhì)性肺病的發(fā)

5、生部位。v針對“間質(zhì)性肺疾病”而言的肺實質(zhì)，主要指的是肺泡上皮細胞及血管內(nèi)皮細胞，而間質(zhì)則為二者之間的所有組織，包括結(jié)締組織、淋巴管、神經(jīng)等。v需要指出的是：炎癥的浸潤和纖維的修復(fù)絕不僅限于間質(zhì)，在肺泡、肺泡管、呼吸性和終末性細支氣管氣道內(nèi)也可見到。肺間質(zhì)纖維網(wǎng)（三大類）v中軸間質(zhì)纖維系統(tǒng)：支氣管和肺動脈分支外結(jié)締組織（肺門肺泡管和肺泡囊）；周圍間質(zhì)纖維系統(tǒng)：延伸于臟層胸膜下的肺表面；間隔間質(zhì)纖維系統(tǒng)：肺泡間隔內(nèi)的細纖維網(wǎng)圖1圖2圖3圖1：周圍纖維病變小葉間隔增厚圖2：軸心纖維病變增厚圖3：周圍及軸心纖維均增厚 肺纖維結(jié)構(gòu)病變急性間質(zhì)性肺炎（AIP）v急性間質(zhì)性肺炎(acute interst

6、itial pneumonia，AIP)曾稱為HammanRich綜合征。AIP主要是指無明確原因的、導(dǎo)致急性呼吸衰竭的間質(zhì)性肺炎。v主要臨床病理特征表現(xiàn)為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎導(dǎo)致急進性呼吸衰竭。v既往無基礎(chǔ)肺疾病和迅速發(fā)展的呼吸功能衰竭是AIP區(qū)別于其他慢性間質(zhì)性肺炎的重要特征。概述v由于AIP臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理改變和病理生理學(xué)特點都與急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome， ARDS）無區(qū)別，而其發(fā)病時又無明確病因，因此，有人將AIP稱為原因不明的ARDS或特發(fā)性ARDS。概述v1944年，Hamman和Rich報道了一小組以暴發(fā)起病、

7、快速進展為呼吸功能衰竭并迅速死亡為特征的肺部疾病。雖然這類患者的胸片提示有廣泛的肺部彌漫性浸潤影，但病理檢查中并無類似于細菌性肺炎的肺泡腔中大量炎性細胞的浸潤；而是特異性地表現(xiàn)為肺間質(zhì)中結(jié)締組織的彌漫增生。故而，他們將這種新的疾病命名為“急性彌漫性間質(zhì)纖維化(acute diffuse interstitial fibrosis)”，即人們所知的Hamman-Rich綜合征。概述v1986年，Katzenstein報道了8例與Hamman-Rich綜合征相似的病例：均有急性呼吸衰竭，并在癥狀出現(xiàn)的12周內(nèi)使用機械通氣；7例在半年內(nèi)死亡，1例康復(fù)。組織學(xué)上主要為肺泡間隔增厚水腫，炎癥細胞浸潤，活

8、躍的成纖維細胞增生但不伴成熟的膠原沉積，廣泛的肺泡損傷和透明膜形成。所以，他正式提出以AIP取代已使用多年的Hamman-Rich綜合征等相關(guān)名詞，并納入特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(P)范疇。概述vAIP屬于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）中的一種類型，在2002年ATS/ERS發(fā)布的IIP分類的共識中，AIP的發(fā)病率位列IIP的第4位，并要求用彌漫性肺泡損傷(diffuse alveolar damage，DAD)和急性間質(zhì)性肺炎（AIP）分別描述其病理和臨床特征。 病因vAIP發(fā)病時又無明確病因，其確切發(fā)病機制仍不清楚，有人認為與下列因素相關(guān) ： 1、病毒：腺病毒和EB病毒 2、免疫因素： 3、遺傳因素。

9、病理v肺大體標本：暗紅色，重量增加，外觀飽滿，質(zhì)實變硬，觸壓不萎陷。v肺切面為暗紅色斑點與灰白色相間，并有交錯分布的灰白纖維組織條索和小灶性疤痕組織。病理v組織病理學(xué)特點是彌漫性肺泡損傷（DAD）；vDAD ：非特異性，時間上的一致性；vDAD表現(xiàn)為肺泡間隔增厚水腫，炎癥細胞浸潤，活躍的纖維母細胞增生但不伴成熟的膠原沉積，廣泛的肺泡上皮細胞損傷和透明膜形成。v根據(jù)疾病的演變光鏡檢查分為相互關(guān)聯(lián)的、相互重疊的三個階段。病理分期 v急性滲出期： 透明膜、肺泡內(nèi)的水腫、滲出或出血；v亞急性增殖期： 型肺泡上皮細胞增生、成纖維細胞在間質(zhì)及肺泡腔中增殖；v慢性纖維化期： 大量成纖維細胞和膠原結(jié)締組織增殖

10、和肺內(nèi)蜂窩樣改變。電鏡檢查v型肺泡上皮細胞喪失，局部乃至大面積的肺泡上皮細胞基底膜剝脫，型肺泡上皮細胞及毛細血管內(nèi)皮細胞的胞漿水腫和壞死脫落。v散在的炎性細胞，尤其是巨噬、淋巴和漿細胞存在于肺泡腔中；v間質(zhì)中水腫的基質(zhì)及不同數(shù)量的膠原和彈性纖維周圍分布著大量成纖維細胞、少量炎癥細胞及散在的原始實質(zhì)細 胞。AIPAIPAIP病理改變彌散性的肺泡損害(DAD) 臨床表現(xiàn)v性別：無差異；年齡：783歲，平均49歲；v既往史：大多數(shù)既往體健、發(fā)病突然；與吸煙無關(guān)。v癥狀：絕大部分患者在起病初期有類似上呼吸道病毒感染的前驅(qū)癥狀可持續(xù)1天至幾周；半數(shù)以上的病人突然發(fā)熱，干咳，伴進行性加重的呼吸困難， 迅速

11、出現(xiàn)呼吸功能衰竭、多需要機械通氣維持?？砂橛杏倚乃ソ摺抗生素治療無效，多于兩周半年內(nèi)死于急性呼衰和右心衰竭。影像學(xué)診斷vCT在早期可無異?；驗殡p肺中下野散在或廣泛的點片狀、斑片狀陰影；隨后迅速發(fā)展為不對稱的彌漫性網(wǎng)狀、條索狀及斑點狀浸潤性陰影，并逐漸擴展至中上肺野，病變主要分布于外帶及胸膜下；v可見支氣管擴張征及細小蜂窩樣影像。v偶見氣胸、胸腔積液及胸膜增厚。v無肺容積縮小，肺門淋巴結(jié)不大。急性間質(zhì)性肺炎是一種病因不明的暴發(fā)性疾病，通常發(fā)生在先前健康的人，病理組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷。HRCT表現(xiàn)性雙肺斑片狀毛玻璃影及網(wǎng)格影。AIPAIPHRCT表現(xiàn)性雙肺斑片狀毛玻璃影及網(wǎng)格影，牽引型支氣

12、管擴張。女，64歲。出現(xiàn)癥狀7天之后HRCT顯示充氣支氣管征和牽引支氣管擴張（小箭頭）。亞段支氣管（大箭頭）和動脈扭曲，肺結(jié)構(gòu)扭曲變形。AIPAIPHRCT示雙肺磨玻璃影CT表現(xiàn)早期：下肺和低垂部位多發(fā)片狀磨玻璃影(地圖影 )AIPAIP同一病例CT表現(xiàn)AIP治療前后CT影像對比AIP +SLEHRCT活躍的間質(zhì)性肺炎繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，出現(xiàn)毛玻璃樣陰影 v雙肺彌漫性磨玻璃樣變。紅斑狼瘡患者，這種表現(xiàn)可見于肺水腫，肺出血，間質(zhì)性肺炎，或機會性感染（即肺肺炎，病毒性肺炎）。為非特異性的表現(xiàn)。v肺活檢顯示細胞間質(zhì)性肺炎，符合紅斑狼瘡表現(xiàn)。環(huán)磷酰胺治療后，HRCT表現(xiàn)正常。HRCT與病理分期相互關(guān)

13、系 v在滲出期，會有部分殘存的正常肺組織影像接近陰影區(qū) （指毛玻璃樣變和(或)實變區(qū)）或存在于陰影區(qū)之中；不論是何種陰影表現(xiàn)，均不伴有支氣管擴張影像的出現(xiàn)。v在增殖期，毛玻璃樣變和實變區(qū)內(nèi)支氣管擴張影像的出現(xiàn)幾率近乎相同。v在纖維化期，近乎全部肺陰影區(qū)均伴有支氣管擴張影像的出現(xiàn)。AIP 和IIP急性加重期的CT比較vAIP：無胸膜下玻璃樣變的影像學(xué)表現(xiàn)，只有在7天后才會逐漸出現(xiàn)牽拉性支氣管擴張和蜂窩肺；vIIP的急性加重期：雙側(cè)的彌散或多發(fā)灶性玻璃樣變和胸膜下的蜂窩樣變同時存在。 支牽拉性氣管擴張影像的出現(xiàn)預(yù)示著滲出期將盡而某種程度的機化業(yè)已出現(xiàn)。 典型病例1v女，29歲，因“發(fā)熱、干咳、進行

14、性呼吸困難3 天” 入院。既往體健。3 天前無明顯誘因出現(xiàn)低熱、干咳，伴乏力、胸悶，迅速出現(xiàn)呼吸困難，且進行性加重。X線胸片示雙肺彌漫滲出性病變CT示雙肺間質(zhì)性改變治療經(jīng)過v入院后在無創(chuàng)呼吸機輔助通氣下，經(jīng)泰能、左氧氟沙星抗感染治療，但病情進行性惡化，呼吸窘迫加重，口唇紫紺，血氧飽和度下降至78 。改經(jīng)口氣管插管，機械通氣，PEEP逐漸上調(diào)至14 厘米水柱，PSV：20厘米水柱，F(xiàn)iO2：60 ，最高達80。但SpaO2，只能維持于84 一92。治療經(jīng)過v經(jīng)與患者家屬溝通并取得同意后，在右腋前線第4肋間行經(jīng)皮盲穿肺活檢術(shù)。病理診斷：急性間質(zhì)性肺炎。治療上在頭孢美唑抗感染基礎(chǔ)上，加用甲基強的松龍

15、160 mg，12 h一次。經(jīng)用藥5 d后呼吸困難明顯緩解，呼吸機PEEP、FiO，逐漸下調(diào)，復(fù)查胸片提示雙肺滲出性病變較前明顯吸收。復(fù)查胸片治療經(jīng)過v第12天脫離呼吸機并順利拔除氣管插管。后激素逐漸減量，并改為潑尼松50 mg，每日早晨頓服。步行出院。出院后1個月隨訪無呼吸困難，無咳嗽、發(fā)熱，復(fù)查胸部CT提示雙肺間質(zhì)性改變較前明顯減少。典型病例2v男，21歲?？人?、氣短伴間斷發(fā)熱3月余，加重1月。伴氣短、胸悶、乏力，無咳痰、咯血、盜汗、發(fā)熱、胸痛等其他不適感覺，未診治，病情進行性加重，動脈血氣：PO2 58.1 mmHg 、PCO2 32.6mmHg; 查體：雙肺呼吸音低，未及爆裂音，肝脾稍

16、大，余未見異常。ANA(-)、ENA(-)、ANCA（-），肺功能：限制及彌散性功能障礙；甲基強的松龍應(yīng)用21天改為強地松龍50mg,qd， AIP復(fù)查活檢病理結(jié)果v胸腔鏡下肺活檢病理報告： 肺泡腔蛋白性滲出，紅細胞、中性白細胞、淋巴細胞及巨噬細胞，肺泡型上皮增生，肺間隔增厚，輕度纖維組織增生及慢性炎細胞浸潤。v考慮急性間質(zhì)性肺炎。診 斷vAIP的診斷需要：v特發(fā)性ARDS的臨床表現(xiàn)v病理證實為機化性彌漫性肺泡損傷（DAD）鑒別診斷 v能夠產(chǎn)生DAD表現(xiàn)的疾病很多，諸如各種類型的感染、藥物性DAD、吸入有毒氣體、急性放射性肺炎、結(jié)締組織病和血管炎等。所以，除了臨床鑒別之外，病理的鑒別診斷也是必

17、須的。鑒別診斷v（一）、慢性間質(zhì)性肺炎： 包括UIP、DIP和NSIP。它們的共同特點是起病隱匿、病程長，平均存活時間為45年。病人多表現(xiàn)為進行性的胸悶、氣短。 胸部CT可見蜂窩影或網(wǎng)狀影，胸膜下弓形線狀影及支氣管擴張； 組織學(xué)特點：纖維化區(qū)域內(nèi)多為成熟的膠原纖維束，而活化的纖維母細胞很少出現(xiàn)，甚至沒有。鑒別診斷v（1）UIP：急性發(fā)作的普通型間質(zhì)性肺炎：當急性肺損傷疊加在慢性間質(zhì)性肺炎，急性進程可能占主導(dǎo)地位，而AIP易被忽視。臨床病史和彈性纖維染色（EVG）方法顯示陳舊的、暗紅色的疤痕和新鮮的輕粉紅色肉芽組織可資鑒別。CT掃描可能的證據(jù)表明瘢痕和蜂窩。鑒別診斷v（2）DIP：最大的特點是大

18、量巨噬細胞聚集于肺泡腔，宛如肺泡上皮細胞大量脫落，故而得名。實際上，這些細胞多為單個核細胞，也有少量分散的多核巨細胞存在。肺泡壁上的肺泡上皮細胞呈增生形態(tài)。肺泡間隔因膠原的沉積和少量炎性細胞的浸潤而呈輕、中度增寬。在低倍鏡下，DIP的表現(xiàn)很是單一，不僅不存在成纖維細胞聚集區(qū)，蜂窩樣改變也很少出現(xiàn)鑒別診斷v（3）NSIP： 50%以間質(zhì)炎癥為主，纖維化的程度較輕甚至缺如； 40炎癥細胞的浸潤和纖維化的程度基本相近；但標本的總體變化相當一致，沒有明顯的蜂窩樣變，纖維母細胞聚集區(qū)也很少見； 10以間質(zhì)膠原沉積為主，它可局限或彌散存在；但是沉積區(qū)中很少見到活躍的纖維母細胞，而多為成熟的膠原束。v（二）

19、、 ARDS： ARDS發(fā)生于嚴重休克、感染中毒癥、嚴重胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等之后；而AIP大多數(shù)既往體健、發(fā)病突然；無明確病因，僅在發(fā)病前有類似上呼吸道病毒感染（上感）或感冒的癥狀。 運用糖皮質(zhì)激素后，AIP的預(yù)后可望改善，而ARDS對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)常屬無效。鑒別診斷鑒別診斷v三、結(jié)締組織病(connective tissue disease,CTD) 合并急性進展性 IID ： CTD：可累及全身各個組織和器官，?？衫奂昂粑到y(tǒng)，CTD的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括肺間質(zhì)病變、彌漫性肺出血、細支氣管炎、肺胸膜病變等，其中CTD繼發(fā)肺間質(zhì)疾病(interstitial lung disease,ILD)是重要臨床表現(xiàn)之一,也是引起死亡的重要原因。故CTD繼發(fā)ILD(CTD-ILD)的早期診斷、有效治療是當今學(xué)者關(guān)注焦點。 診斷需密切結(jié)合臨床資料。治療vAIP是一種具有潛在逆轉(zhuǎn)可能的急性肺損傷性疾病，如在病變早期及時治療可完全康復(fù)而不遺留肺部陰影或僅有少許條索狀陰影。治療內(nèi)容包括： （1）糖皮質(zhì)激素的