急性腦梗塞的治療進(jìn)展

1、急性腦梗塞的治療進(jìn)展         08-11-23 14:13:00     作者：黃日材    編輯：studa20【關(guān)鍵詞】  腦梗塞 治療腦梗塞是嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一，是長(zhǎng)期致殘的首位病因，其病死率排在心肌梗塞和癌癥之后，居第三位。形成腦梗塞的決定性因素是腦組織局部缺血的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。75%的腦梗塞是由于急性血栓形成或其他部位的血栓轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致局部腦血管閉塞造成的1。但是，目前在治療領(lǐng)域還沒有突破性進(jìn)展

2、，尋求新的治療方法和途徑已成為最緊迫的重要研究課題。筆者就近幾年來國(guó)內(nèi)外急性腦梗塞治療現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述如下：1  溶栓治療1.1  “時(shí)間窗”治療  缺血腦組織的病理?yè)p傷呈漸進(jìn)性發(fā)展，因此溶栓時(shí)機(jī)有時(shí)間限度2。溶解血栓、恢復(fù)血供是目前國(guó)際上認(rèn)可最有效的一種治療措施。超早期“時(shí)間窗”是溶栓治療的關(guān)鍵。在臨床實(shí)踐中，在發(fā)病612h之內(nèi)CT、MRI尚不能充分顯示梗塞灶的大小，往往延誤了溶栓的最佳時(shí)機(jī)。1991年，英國(guó)的Bamford等人提出了OCSP分型法3以指導(dǎo)臨床治療。該法的最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴于CT、MRI的檢查結(jié)果，能夠在極短時(shí)間內(nèi)根據(jù)病人的全腦癥狀和局灶腦損害癥狀迅

3、速分出4個(gè)亞型，提示閉塞血管和梗塞灶的大小和部位，為溶栓爭(zhēng)取了時(shí)間。溶栓的時(shí)機(jī)：Ringleb PA等4,5研究認(rèn)為36h內(nèi)溶栓治療是十分有效的。不同個(gè)體對(duì)缺血的耐受能力不同，故溶栓時(shí)間有個(gè)體差異。NINDS報(bào)道，6h內(nèi)溶栓有效率為51.4%，24h有效率為8%。Wise認(rèn)為，2472h內(nèi)半暗帶區(qū)仍有被救活的希望。1.2  溶栓治療的主要方法靜脈推注或靜脈滴注仍是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的溶栓方法。靜脈溶栓要求的技術(shù)設(shè)備簡(jiǎn)單，方便快捷，操作技術(shù)容易掌握，創(chuàng)傷相對(duì)較小，可在短時(shí)間內(nèi)完成，費(fèi)用較低，患者易于接受。但靜脈溶栓用藥劑量較大，對(duì)纖溶系統(tǒng)影響大，出血較多，尤其對(duì)大血管的血栓溶栓效果較

4、差，再通率較低，比較適合彌散性微血栓的溶栓。超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療：動(dòng)脈溶栓的一般方法是采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈，借助DSA圖像跟蹤，由微導(dǎo)管導(dǎo)航進(jìn)入腦血管，可進(jìn)行超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。大腦中動(dòng)脈是高度特異性的易形成血栓栓塞的部位，在腦梗塞發(fā)作6h內(nèi)施行動(dòng)脈內(nèi)溶栓，能夠在腦組織不可逆性損傷之前對(duì)缺血性腦組織進(jìn)行缺血再灌注，從而改善腦梗塞的預(yù)后。超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療用藥劑量小，局部藥物濃度高，溶栓效果確切，再通時(shí)間短，對(duì)纖溶系統(tǒng)影響小，時(shí)間長(zhǎng)，較為適合大血管的單一血栓或少量血塊的栓塞以及術(shù)后暫不適宜靜脈溶栓的患者6。但動(dòng)脈溶栓需要DSA等昂貴的檢查設(shè)備、操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、

5、需訓(xùn)練有素的介入和神經(jīng)?？漆t(yī)師的配合，這使得動(dòng)脈溶栓難以在更多醫(yī)院開展，甚至許多符合條件的病人也不能及時(shí)被施行動(dòng)脈溶栓治療7。1.3  溶栓藥物近年經(jīng)歐、美、澳大利亞多中心試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為，該藥會(huì)增加病死率，已停用。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，尿激酶、鏈激酶出血并發(fā)癥占9.3%32.5%。是一種存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞的絲氨酸蛋白酶，又稱組織纖維蛋白溶酶原激活劑(t-PA)，削弱纖溶酶原激活物抑制因子(PAI)，促進(jìn)纖溶酶生成而溶解血栓，常用量t-PA0.85mg/kg，動(dòng)脈給藥t-PA 20100mg/次。常用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)，可直接催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓，常用量10100

6、mg，動(dòng)脈給藥20200mg。病情嚴(yán)重者慎用。2  降纖治療血漿纖維蛋白原是參與血栓形成的重要因素，所以降纖治療對(duì)急性腦梗塞意義重要。常用東菱精純克栓酶、降纖酶等，能降解纖維蛋白原，抑制紅細(xì)胞聚集，增強(qiáng)紅細(xì)胞的血管通透性和變形能力，降低血小板黏附力，抑制血栓形成，療效良好8。許多研究表明9，10，巴曲酶及降纖酶可以降解纖維蛋白的降解產(chǎn)物D-二聚體，均未見出血的不良反應(yīng)。全國(guó)降纖酶臨床再評(píng)價(jià)研究協(xié)作組進(jìn)行的二次大規(guī)模雙盲臨床研究證實(shí)了降纖酶的安全性、有效性，同時(shí)也提出大面積腦梗塞應(yīng)作為降纖酶治療的排除標(biāo)準(zhǔn)之一。但也有研究提出11降纖制劑只有在起病3h內(nèi)使用才有效。3  抗血小

7、板治療血小板活化在腦血栓的形成中起重要作用，因此在急性腦梗塞的治療中抗血小板治療也為人們所關(guān)注?？寡“逯委熤饕ㄟ^抑制血小板聚集以達(dá)到改善微循環(huán)及抗凝作用，常用的藥物有阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷等。    目前阿司匹林對(duì)于急性腦梗塞的預(yù)防作用已得到肯定。大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，在急性腦梗塞患者發(fā)病48h內(nèi)服用阿司匹林100300mg/d，可有效降低病死率及復(fù)發(fā)率11。血栓素A2(TXA2)合成酶抑制劑：Ridogrel(利多格雷)、Ozagrel(OKY-046，奧扎格雷)、Isbogrel(cv-4151)等。奧扎格雷鈉是血栓素A2合成酶抑制劑，亦是抗血小板聚集藥，能抑制血栓素A2生成，同時(shí)促前列環(huán)素I2的生