第四章下肢骨折的康復(fù)

1、第四章 下肢骨折的康復(fù)學(xué)習(xí)要求一、 掌握1下肢各部位(髖、股骨干、膝、脛腓骨、踝、足)骨折的康復(fù)評(píng)定2下肢各部位(髖、股骨干、膝、脛腓骨、踝、足)骨折的康復(fù)治療方法二、熟悉1下肢各部位(髖、股骨干、膝、脛腓骨、踝、足)骨折的定義、臨床流行病學(xué)、常見(jiàn)原因。2下肢各部位(髖、股骨干、膝、脛腓骨、踝、足)骨折的臨床特點(diǎn)三、了解 內(nèi)容精要 髖部損傷通常包括髖關(guān)節(jié)部位的骨折與脫位,股骨頸骨折比較常見(jiàn)。傷后患者出現(xiàn)髖部疼痛、不能站立、肢體活動(dòng)困難、患肢呈內(nèi)收、外旋(45°60°)、短縮畸形。伴有腹股溝中點(diǎn)處壓痛、下肢縱向叩擊痛。移位型股骨頸骨折診斷多無(wú)困難，攝X線片可證實(shí)診斷。無(wú)移位的

2、骨折，癥狀輕，體征少，需要密切觀察和追蹤。一般的骨折和脫位，常規(guī)X線片即可作出診斷。髖關(guān)節(jié)脫位和50歲以下患者的股骨頸骨折如全身情況良好，應(yīng)按急診處理。復(fù)位和內(nèi)固定是治療錯(cuò)位型股骨頸骨折的基本原則。復(fù)位通常采用McElVelmy法,多數(shù)骨折皆可達(dá)到滿意的復(fù)位，可以作為首選的一種好方法。閉合復(fù)位失敗或需要同時(shí)植骨者采用切開(kāi)復(fù)位。內(nèi)固定方法多用空心加壓螺紋釘內(nèi)固定和多針(釘)內(nèi)固定。無(wú)錯(cuò)位骨折以早期內(nèi)固定為妥。股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折多用內(nèi)固定。髖關(guān)節(jié)后脫位以急癥閉合復(fù)位為原則。合并骨折則手術(shù)切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定。 股骨干是指股骨小轉(zhuǎn)子下25cm到股骨髁上24cm之間的部分。股骨干骨折多由于嚴(yán)重

3、的外傷引起，出血量較大,閉合性骨折估計(jì)出血約在1 0001 500ml，開(kāi)放性骨折則更多。傷后疼痛、局部腫脹、成角畸形、異?；顒?dòng)、肢體功能受限及縱向叩擊痛或骨擦音。一般于正、側(cè)位X線片上能夠顯示骨折的類型、特點(diǎn)及骨折移位方向。線片應(yīng)包括股骨的全長(zhǎng)及上下髖膝關(guān)節(jié)。股骨干骨折手術(shù)治療方法有髓內(nèi)釘內(nèi)固定，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，加壓鋼板內(nèi)固定。 股骨髁骨折后膝部出現(xiàn)明顯腫脹、股骨髁部增寬、可見(jiàn)畸形。在做膝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，經(jīng)?？筛械焦遣烈?。除攝正側(cè)位X線片外，還需攝斜位片作診斷參考。股骨髁骨折按AO分型法，分為A、B、C三型，每型分為個(gè)亞型。不穩(wěn)定骨折和B、C型骨折需手術(shù)治療，方法有螺釘固定，選用松質(zhì)

4、骨螺釘、空心加壓螺紋釘、可吸收螺釘；鋼板內(nèi)固定；逆行股骨交鎖髓內(nèi)釘固定。髕骨骨折是膝部最常見(jiàn)的骨折。髕骨骨折可分為四個(gè)基本類型，即橫斷、粉碎、縱形和撕脫型。攝X線片時(shí)應(yīng)采用膝關(guān)節(jié)側(cè)位及斜位。治療髕骨骨折的根本目標(biāo)，即恢復(fù)其正常功能，而絕非簡(jiǎn)單的恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性。治療原則有盡可能保留髕骨、充分恢復(fù)其后關(guān)節(jié)面的平整、早期鍛煉股四頭肌、在可能條件下，早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。脛骨平臺(tái)骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且波及負(fù)重關(guān)節(jié)面，AO將平臺(tái)骨折分為三大類九型，即：A類：關(guān)節(jié)外骨折；B類：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；C類：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的處理的關(guān)鍵是恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。根據(jù)具體情況采用手術(shù)重建

5、及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、閉合牽引下的手法整復(fù)和石膏固定等措施。半月板損傷診斷主要依靠臨床體征、MRI、關(guān)節(jié)造影。關(guān)節(jié)鏡有利于確診。手術(shù)以關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)為首選，具體方法有半月板修復(fù)。半月板切除。脛腓骨骨折以脛腓骨雙骨折最多見(jiàn),不穩(wěn)定骨折或多段骨折需行切開(kāi)復(fù)位,可選用帶鎖髓內(nèi)釘、加壓鋼板和外固定器固定。由于部位的特殊性，易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合。 踝關(guān)節(jié)的骨性踝穴由三個(gè)結(jié)構(gòu)骨組成：腓骨遠(yuǎn)端、脛骨遠(yuǎn)端和距骨。維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)通常分為三個(gè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體：下脛腓聯(lián)合復(fù)合體、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體和外側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體。局部腫脹、壓痛和功能障礙是踝關(guān)節(jié)骨折的主要臨床表現(xiàn)。診斷時(shí)須拍三個(gè)方位的踝關(guān)節(jié)X線片，包括踝關(guān)節(jié)前

6、后位片、踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋20°的前后位片及踝關(guān)節(jié)側(cè)位片。踝關(guān)節(jié)骨折通常復(fù)位后用鋼板螺釘固定。 足部骨折以跖骨、趾骨及跟骨為多見(jiàn),距骨骨折有移位時(shí),常需切開(kāi)復(fù)位,行內(nèi)固定術(shù)。跟骨骨折未累及距下關(guān)節(jié)者,采用石膏固定46周；波及距下關(guān)節(jié)和壓縮性骨折及跟骨結(jié)節(jié)骨折應(yīng)及早手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,整復(fù)關(guān)節(jié)面。術(shù)后石膏固定6周。跖骨骨折治療常采用手法復(fù)位后石膏外固定,一般復(fù)位成功后,石膏外固定,待骨折愈合后,再去除石膏。對(duì)無(wú)移位的跖骨骨折,無(wú)須特別治療,休息34周即可下地活動(dòng)。手法復(fù)位不成功的跖骨骨折,可行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。 下肢骨折的康復(fù)評(píng)定內(nèi)容包括:1骨折對(duì)位對(duì)線及骨痂形成情況，有無(wú)愈合延遲或不愈合，有無(wú)假關(guān)節(jié)，畸形愈合，有無(wú)感染，血管神經(jīng)損傷，骨化性肌炎2關(guān)節(jié)活動(dòng)度3肌力4肢體長(zhǎng)度及周徑5感覺(jué)功能6ADL能力 下肢骨折康復(fù)訓(xùn)練方法主要有:抬高患肢：將下肢置于枕上，抬高患肢2030°，有利于靜脈回流消除腫脹。股四頭肌等長(zhǎng)收縮：術(shù)后第一天開(kāi)始，并堅(jiān)持于康復(fù)全過(guò)程中。踝泵運(yùn)動(dòng)：足趾、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。膝活動(dòng)練習(xí)：主動(dòng)輔助的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和主動(dòng)練習(xí)。髕骨活動(dòng)：隨時(shí)左右上下推動(dòng)髕骨。CPM機(jī)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由45°開(kāi)始，每日增5°，每次12小時(shí)。直腿抬高訓(xùn)練：在不影響穩(wěn)定的情況下，增加股四頭肌的肌力。站立行走與下蹲：扶拐下地逐漸