無(wú)肝素CRRT治療肝移植術(shù)后急性腎功能衰竭的護(hù)理(一)

1、無(wú)肝素CRRT治療肝移植術(shù)后急性腎功能衰竭的護(hù)理(一)    作者：陳彥茹，陳念嫦，鄭小燕 【關(guān)鍵詞】 肝移植摘 要 對(duì)13例肝移植術(shù)后急性腎功能衰竭（ARF）患者進(jìn)行床邊無(wú)肝素連續(xù)性腎臟替代（CRRT）治療58例次，通過(guò)嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和悉心的護(hù)理，順利完成了治療并取得了滿(mǎn)意的效果。關(guān)鍵詞 肝移植；無(wú)肝素；CRRT治療；護(hù)理肝移植術(shù)后患者常伴凝血機(jī)制紊亂，加上手術(shù)創(chuàng)傷大、血管吻合多，易發(fā)生溶血和出血1，不宜搬動(dòng)。因此，本中心對(duì)13例肝移植術(shù)后ARF患者進(jìn)行床邊日間無(wú)肝素CRRT治療，現(xiàn)將過(guò)程護(hù)理總結(jié)如下。1 臨床資料肝移植術(shù)后患者13例，男10例，女3例，年

2、齡45歲71歲。5例頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，2例股靜脈留置雙腔導(dǎo)管，6例鎖骨下靜脈留置雙腔導(dǎo)管。使用費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的AV600S聚砜膜血濾器，百特BM25CRRT機(jī)，置換量2.0 L/h4 L/h，血流量120 ml/min220 ml/min，透析時(shí)間6 h11 h，治療全過(guò)程不使用抗凝劑。2 護(hù)理2.1 血濾器和管路的安裝及預(yù)沖 按要求和說(shuō)明安裝妥當(dāng)，用0.9%滅菌生理鹽水500 ml預(yù)沖血濾器及管路，排凈濾器、管道中的空氣,使管道及透析器充滿(mǎn)無(wú)菌鹽水，預(yù)沖完畢，管路動(dòng)脈端連接動(dòng)脈，20%人血白蛋白50 ml加入0.9%滅菌生理鹽水50 ml連接于泵前小管，啟動(dòng)血泵以80 ml/min的速

3、度引血，當(dāng)血液到達(dá)靜脈陷阱立即將管路靜脈端連接靜脈。使白蛋白溶液先于血液進(jìn)入血濾器，使蛋白涂布中空纖維膜表面,提高透析器的相容性，從而降低血濾器內(nèi)發(fā)生凝血幾率，減少治療過(guò)程鹽水沖洗血濾器的次數(shù)2，治療中較多量生理鹽水沖入，一方面容易引起血壓波動(dòng)、胸悶等臨床癥狀；另一方面，對(duì)有嚴(yán)重水潴留患者超濾效果不理想。2.2 治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)及護(hù)理建立可靠的血管通路，采用靜脈留置導(dǎo)管，保證充足的血流量，減少外周阻力，妥善固定管路，避免受壓，引血前仔細(xì)檢查各夾子是否處于開(kāi)放狀態(tài)，減少機(jī)器報(bào)警。因反復(fù)的報(bào)警停機(jī)，血泵停止轉(zhuǎn)動(dòng)，容易導(dǎo)致血液在管道、濾器中凝血，縮短濾器壽命，影響治療效果。肝移植患者行CRRT治療時(shí)，

4、應(yīng)密切注意減少感染的發(fā)生，其原因有二：一是由于肝移植患者術(shù)后為避免排斥反應(yīng)的發(fā)生，需使用免疫抑制劑，致使機(jī)體免疫能力急劇下降，從而易發(fā)生感染；二是在CRRT時(shí)，由于體外循環(huán)的建立、大量置換液和透析液的配制以及置換液及濾出液袋不斷更換，大大增加了感染機(jī)會(huì)，因此必須嚴(yán)格按照消毒隔離及無(wú)菌操作技術(shù)制度進(jìn)行操作。采用前稀釋法補(bǔ)充置換液，治療過(guò)程中用0.9%生理鹽水100 ml沖洗血濾器，以降低血液黏滯度，而且應(yīng)盡可能避免輸血、白蛋白、脂肪乳劑、高張鹽水、高滲糖，以免造成凝血。肝移植患者術(shù)后病情變化快，生命體征不平穩(wěn)，在行CRRT應(yīng)采用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、體溫、血氧飽和度；監(jiān)測(cè)中心靜脈

5、壓及電解質(zhì)變化，隨時(shí)調(diào)整超濾量及置換液的配方?？諝鈭?bào)警是嚴(yán)重報(bào)警信號(hào)，一方面空氣進(jìn)入體內(nèi)可引起空氣栓塞危及患者的生命；另一方面空氣進(jìn)入管路或?yàn)V器可激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，引起管道及透析器出現(xiàn)凝血，堵塞管道及血濾器。因此，更換置換液時(shí)注意將空氣排凈，各管路連接牢固。如不慎進(jìn)入少量空氣可在動(dòng)、靜脈壺側(cè)管處用注射器抽吸，大量空氣進(jìn)入時(shí)，必須分離管路，用鹽水排盡氣體后回血觀察血濾器凝血情況，無(wú)凝血、堵塞方可繼續(xù)引血治療。盡早發(fā)現(xiàn)濾器的凝血程度， 以維持濾器良好的溶質(zhì)清除率。可疑濾器凝血時(shí)用100 ml生理鹽水沖洗濾器以肉眼觀察其凝血狀態(tài)；當(dāng)靜脈壓、跨膜壓逐漸上升超過(guò)300 mmHg(1 mmHg=0.13

6、3 kPa)，血濾器中空纖維顏色變深時(shí)，立即回血終止治療。2.3 結(jié)束治療時(shí)血液回輸 結(jié)束治療前應(yīng)預(yù)先準(zhǔn)備好回血用物，將血流速逐漸調(diào)至100 ml/min，打開(kāi)動(dòng)脈管路泵前補(bǔ)液通路回輸生理鹽水的同時(shí)，將動(dòng)脈端夾住，分離管端，連接針頭接鹽水，用止血鉗敲打透析器的動(dòng)脈端及靜脈端。此方法不用停血泵，使?jié)饪s的血液不至于因停泵而發(fā)生凝血；當(dāng)血流緩慢時(shí)，迅速補(bǔ)充鹽水稀釋血液，使其不易凝固。3 結(jié)果58例次治療完全無(wú)凝血、堵塞現(xiàn)象，僅1例次發(fā)生體外循環(huán)完全凝血，凝血后予以更換血濾器，繼續(xù)治療?；颊哐◆接芍委熐?752.4±201.6)mol/L降至(213±123.5)mol/L，

7、無(wú)電解質(zhì)紊亂、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生，全部完成超濾目標(biāo)。4 討論ARF是肝移植患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是肝移植患者死亡的主要原因，肝移植術(shù)后早期出現(xiàn)腎功能不全是預(yù)后不良的標(biāo)志之一，嚴(yán)重影響手術(shù)成功率及長(zhǎng)期生存率3，因此利用合適安全的血液凈化方式及時(shí)糾正腎功能衰竭就顯得異常重要。與間隙性血液透析相比，CRRT具有血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，補(bǔ)液方便，溶質(zhì)清除效果滿(mǎn)意，能及時(shí)清除體內(nèi)多余的容量負(fù)荷等特點(diǎn)4。眾所周知，肝移植術(shù)后患者常伴有凝血機(jī)制紊亂，加上手術(shù)創(chuàng)傷大、血管吻合多，易發(fā)生溶血和出血。常規(guī)CRRT過(guò)程中需要運(yùn)用抗凝劑，這樣將會(huì)進(jìn)一步加重出血的幾率。因此，無(wú)肝素CRRT是治療肝移植術(shù)后ARF的有效方法。但

8、無(wú)肝素CRRT容易發(fā)生并發(fā)癥如：水電解質(zhì)平衡失調(diào)、濾器凝血、堵塞功能喪失。因此，為保證無(wú)肝素CRRT治療順利、有效，護(hù)理人員必須具備高度責(zé)任心、熟練、專(zhuān)業(yè)化的技術(shù)操作，治療前測(cè)患者試管法凝血時(shí)間，以決定治療過(guò)程鹽水沖洗血濾器的間隔時(shí)間；治療過(guò)程專(zhuān)人護(hù)理，嚴(yán)密觀察，及早發(fā)現(xiàn)凝血先兆，防止血液體外凝固，導(dǎo)致患者大量血液丟失；每1 h2 h監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、pH值1次，及時(shí)調(diào)整置換液配方。參考文獻(xiàn)：1Ben Hamida C,LauzetJY,RezaiguiaDelclaux S,etal.Effect of severe hrombocytopenia on patient outcome after liver ansplantationJ.Intensive Care Med,2003,29(5):756762.2陳華基.白蛋白涂層對(duì)透析器生物相容性的影響J.中華腎臟病雜志,1993,9(1):16.3Cabezuelo JB,Ramirez P,Acosta F,et al.Prognostic fac