肺炎的抗菌治療進(jìn)展(一)

1、肺炎的抗菌治療進(jìn)展(一)肺炎包括醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）與醫(yī)院外獲得的肺炎（CAP）的菌類不完全相同。對(duì)于HAP在治療用藥時(shí)，需要考慮使用能對(duì)抗一些較難治的多重耐藥菌株的抗生素，特別是遇到MPSA、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、耐藥嚴(yán)重的陰溝腸桿菌和沙雷氏菌等，應(yīng)適時(shí)使用新一代的-內(nèi)酰胺類抗生素或-內(nèi)酰胺酶抑制劑與-內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑；對(duì)于CAP由于多重耐藥菌株較少見，應(yīng)用老一些的-內(nèi)酰胺類抗生素及大環(huán)內(nèi)脂類抗生素治療往往奏效。肺炎的抗菌治療一般可分為兩種情況：一是經(jīng)驗(yàn)治療；二是根據(jù)病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用藥物。 1 經(jīng)驗(yàn)治療1.1 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）60歲以下無基礎(chǔ)疾病的患者，感染的

2、病原體主要為肺炎鏈球菌、流感出嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎支原體和呼吸道病毒等。因此對(duì)病原未明確的輕、中度CAP，經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)首選青霉素類或第一代頭孢菌素。青霉素可選用青霉素鈉鹽鉀鹽、青霉素V鉀片或氨莫西林、阿莫西林；第一代頭孢菌素可選用頭孢唑啉鈉或頭孢拉定；也可用大環(huán)內(nèi)脂類或復(fù)方新諾明、二甲胺四環(huán)素等。次選第二代頭孢菌素或-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑或氟喹諾酮類藥物。第三代中的頭孢曲松和頭孢噻肟CAP也有較好的治療。氟喹諾酮類中以環(huán)丙沙星和氧氟沙星最常用，左旋氧氟沙星的抗菌作用較氧氟沙星強(qiáng)，妥舒沙星（Tosu-floxacin）和斯巴沙星（Sparfloacin）對(duì)革蘭氏陽性球菌、軍團(tuán)菌、支原體

3、和衣原體等作用增強(qiáng)。60歲以上和有基礎(chǔ)疾病，肺炎病情較嚴(yán)重者除上述病原體以外，還可有需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌和厭氧菌等。對(duì)于重癥CAP除用上述抗菌藥物外，可加用氨基糖疳類藥物。CAP的病原可包括軍團(tuán)菌、支原體和衣原體，而-內(nèi)酰胺類藥加上一種大環(huán)丙內(nèi)酯類藥聯(lián)合治療。懷疑金葡萄球菌感染者，可選用甲苯唑西林或氯唑西林。如可疑為MRSA，則用萬古霉素或去甲萬古霉素。如疑為假單胞菌感染，可用具有抗假單胞菌活性的青霉素類、三代頭孢霉素類以及-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑；也可用亞胺培南或環(huán)丙沙星及新喹諾酮類藥物。1.2 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP或NP）其病原體為無常見危險(xiǎn)因素存在的輕、中度

4、感染，常見的有需氧革蘭氏陰性桿菌和甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）。前者包括腸桿菌屬、克雷白桿菌屬、變開桿菌、粘質(zhì)沙雷菌和流感嗜血桿菌等。治療可選用第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素中的頭孢曲松和頭孢噻肟等?；蛴?內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，如氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸。如不能排除假單胞菌屬感染，則可用抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類，包括青霉素類、第三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑以及亞胺培南。如青霉素過敏可用氟喹諾酮類或克林霉素加氨曲南。如懷疑有厭氧菌感染，可在上述主要抗菌藥物的基礎(chǔ)上加用克林霉素，也可用甲硝唑或-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑。如懷疑軍團(tuán)菌感染，主要用大環(huán)內(nèi)酯類加利福平。

5、嚴(yán)重感染病例，除上述細(xì)菌外，可能出現(xiàn)高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌，如綠膿甲單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及耐甲氧西林的金菊菌（MRSA）。免疫功能受損或中性粒細(xì)胞減少，甚至懷疑有HIV感染或AIDS患者，可能有真菌、卡氏肺孢子蟲及巨細(xì)胞病毒等感染。對(duì)于重度HAP在上述單用抗假單孢菌藥物的基礎(chǔ)上可與氨基糖疳類或環(huán)丙沙星聯(lián)用。如懷疑MR-SA，可用萬古霉素或去甲萬古霉素加氨基糖疳類或環(huán)丙沙星，疑有真菌感染者，可加用酮康唑或氟康唑。HAP初始抗菌治療的基本原則是：及時(shí)、足量、廣譜、聯(lián)合；猛擊；選用抗生素應(yīng)盡量覆蓋可能的病原體；應(yīng)用抗生素之前進(jìn)行的細(xì)菌培養(yǎng)。2 病原體明確后治療原則是根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用適當(dāng)?shù)目咕幬?.

6、1 肺炎鏈球菌仍以青霉素治療為主。對(duì)于中度耐藥菌株，仍可用青霉素類藥物，但需要加大劑量，靜脈滴注。如遇到高度耐藥菌株者，則應(yīng)加用萬古霉素或利福平；或應(yīng)用頭孢曲松、頭孢噻肟、新噻諾酮類或亞胺培南。2.2 黃色葡萄球菌 MSSA：首選苯唑西林或氯唑西林加利福平或慶大霉素，可替代要壁霉素、氟喹諾酮類等。MRSA：治療應(yīng)首選去甲萬古霉素或萬古霉素加利福平或氨基疳類，替代藥壁霉素、氟喹諾酮類等。2.3 流感嗜血桿菌首先第二、三代菌素，新大環(huán)內(nèi)酯類（如克拉霉素、阿奇霉素）復(fù)方新諾明和氟喹諾酮類等。可替代藥物有強(qiáng)力霉素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑。2.4 銅綠假單胞菌首選抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類；

7、或哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦，也可用亞胺培南、環(huán)丙沙星及氨曲南替代。2.5 肺炎可雷伯桿菌為下呼吸道感染的常見致病菌，是產(chǎn)生超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）最常見細(xì)菌之一。首選第一、二代頭孢菌素加氨基疳類藥；替代藥為氟喹諾酮類、亞胺培南、氨曲南、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑。2.6 大腸桿菌是院內(nèi)感染的常見菌，也是產(chǎn)生ESBL的常見菌之一，其治療同肺炎克雷伯桿菌。2.7 不動(dòng)桿菌其感染多存在基礎(chǔ)病和其他危險(xiǎn)因素，其增強(qiáng)其他細(xì)菌毒力的作用，混合感染率和耐藥率均較高。治療適應(yīng)首選亞胺培南或氟喹諾酮類加阿米卡星；替代藥有頭孢他定。2.8 軍團(tuán)菌 首選：紅霉素加利福平、環(huán)丙沙

8、星、左旋氧氟沙星。替代藥有克拉霉素、阿齊霉素、強(qiáng)力霉素或新氟喹諾酮類。2.9 厭氧菌首選甲硝唑500mg靜滴，bid，或口服tid；或克林霉素0.6g，靜滴q 68h，退熱或臨床癥狀改善后改為口服0.3g，tid；或青霉素加甲硝唑，或-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑。若用青霉素，劑量要大，1000萬單位/天，分次靜滴。2.10 真菌念珠菌屬可選用酮康唑口服（有肝病者慎用或禁用）；也可用氟康唑口服，嚴(yán)重者可先靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后改為口服。二性霉素B治療效果較好，但不良反應(yīng)大，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。曲霉菌感染治療首選二性霉素B，伊曲康唑也有一定療效，200mg，口服，每日12次，平均療程25個(gè)月。2.11 卡氏肺孢子蟲感染首選復(fù)方新諾明，其中SMZ75100mg/kg/d，TMP1520mg/kg/d，口服或靜滴，分次給予。替代藥：戊烷脒、氨苯砜。3 ESBLs治療原則對(duì)嚴(yán)重感染，首選碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）；病情穩(wěn)定后改藥，根據(jù)藥敏結(jié)果選用氨基糖疳類（阿米卡星、慶大霉素）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星）；可選用含酶抑制劑的抗生素復(fù)合制劑（但對(duì)高產(chǎn)酶株，同時(shí)具有AmpC酶菌株，酶抑制