美國(guó)宮頸癌篩查指南2012final

1、美國(guó)宮頸癌篩查指南美國(guó)宮頸癌篩查指南2012年版年版美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）美國(guó)臨床病理協(xié)會(huì)（ASCP）美國(guó)陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(huì)（ASCCP）J Low Genit Tract Dis. 2012 Mar CA Cancer J Clin. 2012 May-Jun Am J Clin Pathol. 2012 Apr.宮頸癌的自然史宮頸癌的自然史CIN1NormalCIN 1(condyloma)CIN 1(mild dysplasia)CIN 2 (moderate dysplasia)CIN 3(severe dysplasia/CIS)Invasive cancerHistology o

2、f squamous cervical epithelium1Basal cellBasal membrane HR HPV持續(xù)感染持續(xù)感染平衡篩查的利與弊平衡篩查的利與弊Benefit OutcomesHarm Outcomes實(shí)際情況降低宮頸癌發(fā)病率及死亡率l緊張、焦慮、擔(dān)憂l進(jìn)一步診治過(guò)程帶來(lái)的不適感、出血、感染l增加妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如早產(chǎn)、胎膜早破、低體重出生兒）替代指標(biāo)CIN3的早期診斷陰道鏡轉(zhuǎn)診次數(shù)篩查指南的內(nèi)容篩查指南的內(nèi)容l篩查起始年齡l針對(duì)不同年齡段的篩查策略篩查方法篩查間隔篩查結(jié)果陽(yáng)性患者的隨訪l篩查終止年齡l子宮切除術(shù)后人群的篩查l疫苗接種人群的篩查年齡推薦篩查方案21

3、歲不篩查2129歲細(xì)胞學(xué)篩查（每3年）3065歲hr-HPV+細(xì)胞學(xué)(每5年)-推薦方案細(xì)胞學(xué)（每3年）-可接受方案65歲可退出篩查（既往篩查結(jié)果正常）子宮切除術(shù)后不篩查（無(wú)CIN2+病史）HPV疫苗接種人群 同未接種人群何時(shí)開(kāi)始宮頸篩查？何時(shí)開(kāi)始宮頸篩查？l舊版：性生活開(kāi)始3年內(nèi)或不晚于21歲l新版：21歲女性不進(jìn)行常規(guī)篩查l證據(jù)：21歲青春期及年輕女性中，宮頸癌罕見(jiàn) （0.10.2/10萬(wàn)）l篩查會(huì)帶來(lái)不必要的傷害l此年齡段的CIN有很高的逆轉(zhuǎn)率，且進(jìn)展為宮頸癌尚有多年l疫苗接種是安全、有效的預(yù)防策略21292129歲女性宮頸篩查指南歲女性宮頸篩查指南l推薦細(xì)胞學(xué)篩查，每3年一次lHPV感

4、染率較高，HPV檢測(cè)弊大于利l間隔1年篩查，弊大于利l連續(xù)篩查結(jié)果正常，篩查間隔不宜3年細(xì)胞學(xué)篩查間隔細(xì)胞學(xué)篩查間隔1/1000宮頸癌終生風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)陰道鏡轉(zhuǎn)診次數(shù)無(wú)篩查3133每年一次30.032000每2年一次460.051080每3年一次580.0576030653065歲女性宮頸篩查指南歲女性宮頸篩查指南l推薦方案：細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV 每5年一次l可接受方案： 細(xì)胞學(xué) 每3年一次lHPV檢測(cè)可提高CIN3+、 AIS/腺癌的檢出率l聯(lián)合篩查結(jié)果陰性，篩查間隔由3年延長(zhǎng)至5年檢測(cè)檢測(cè)CIN2+敏感性比較敏感性比較細(xì)胞學(xué)和細(xì)胞學(xué)和HPVHPV檢測(cè)在宮頸癌篩查中的長(zhǎng)期預(yù)測(cè)價(jià)值檢測(cè)在宮頸癌篩查中

5、的長(zhǎng)期預(yù)測(cè)價(jià)值一項(xiàng)歐洲聯(lián)合隊(duì)列研究一項(xiàng)歐洲聯(lián)合隊(duì)列研究HPV檢測(cè)陰性婦女的篩查間隔可以安全延長(zhǎng)至6年一項(xiàng)在中國(guó)農(nóng)村長(zhǎng)達(dá)一項(xiàng)在中國(guó)農(nóng)村長(zhǎng)達(dá)6 6年的前瞻性研究年的前瞻性研究n=1612n=1612HPV狀態(tài)狀態(tài)CIN2+人數(shù)人數(shù)累積發(fā)病率累積發(fā)病率相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度HPV2/13740.151.0HPV18/2387.5652.0HPV HPV1/12070.081.0HPV HPV12/8713.79166.5*HPV檢測(cè)在預(yù)測(cè)CIN2+發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上具有更高的敏感性*對(duì)于HPV陰性婦女，至少可將其篩查間隔延長(zhǎng)到56年l三項(xiàng)RCT研究顯示HPV篩查組顯著提高了首輪篩查中CIN3+病變的檢查率同時(shí)

6、降低了第2輪篩查中CIN3或癌的檢出芬蘭的篩查研究芬蘭的篩查研究細(xì)胞學(xué)組（細(xì)胞學(xué)組（n=54,218）vs HPV組（組（54,207）使用使用HPV DNA進(jìn)行初篩，再用細(xì)胞學(xué)進(jìn)行分流，進(jìn)行初篩，再用細(xì)胞學(xué)進(jìn)行分流，比傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)篩查更加敏感（比傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)篩查更加敏感（RRs for CIN1、CIN2、CIN3分別為分別為1.44、1.39、1.22）HPV DNA初篩加細(xì)胞學(xué)分流的方法其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值初篩加細(xì)胞學(xué)分流的方法其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值優(yōu)于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)篩查優(yōu)于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)篩查對(duì)于對(duì)于35歲以上婦女，歲以上婦女，HPV DNA初篩加細(xì)胞學(xué)分流初篩加細(xì)胞學(xué)分流的方法其特異性也優(yōu)于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)篩查的方法其特

7、異性也優(yōu)于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)篩查意大利的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中意大利的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中HPV檢出宮頸病變的效果檢出宮頸病變的效果各組各組CIN2/3總數(shù)總數(shù)HPV組組 （N=47369）細(xì)胞學(xué)組細(xì)胞學(xué)組（N=47001）第一輪篩查第一輪篩查399163第二輪篩查第二輪篩查3463合計(jì)合計(jì)433226意大利的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中意大利的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中HPV檢出宮頸病變的效果檢出宮頸病變的效果各組宮頸癌總數(shù)各組宮頸癌總數(shù)HPV組組 (N=47369)細(xì)胞學(xué)組細(xì)胞學(xué)組(N=47001)P值值第一輪篩查第一輪篩查790.62第二輪篩查第二輪篩查090.004合計(jì)合計(jì)7180.028印度農(nóng)村開(kāi)展的一項(xiàng)隨機(jī)干預(yù)試

8、驗(yàn)印度農(nóng)村開(kāi)展的一項(xiàng)隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)II期及期及II期以上宮頸癌發(fā)病的危險(xiǎn)比期以上宮頸癌發(fā)病的危險(xiǎn)比研究分組研究分組率率/100,000HR對(duì)照組對(duì)照組33.11.00HPV組組14.50.47細(xì)胞學(xué)組細(xì)胞學(xué)組23.20.75VIA組組32.21.04印度宮頸癌篩查隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果印度宮頸癌篩查隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果篩查方法篩查方法總死亡人數(shù)總死亡人數(shù)陽(yáng)性結(jié)果死陽(yáng)性結(jié)果死亡人數(shù)亡人數(shù)陰性結(jié)果死陰性結(jié)果死亡人數(shù)亡人數(shù)死亡率的危死亡率的危險(xiǎn)比險(xiǎn)比HPV341200.52細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)541890.89VIA562780.86對(duì)照組對(duì)照組64NANA1.00篩查間隔延長(zhǎng)是否安全？篩查間隔延長(zhǎng)是否安全？終生患癌風(fēng)

9、險(xiǎn)陰道鏡轉(zhuǎn)診聯(lián)合篩查間隔5年0.61%聯(lián)合篩查間隔3年0.39%細(xì)胞學(xué)篩查間隔3年0.69%HPV陽(yáng)性陽(yáng)性&細(xì)胞學(xué)陰性的處理細(xì)胞學(xué)陰性的處理l發(fā)生率3.4%8.2%l前瞻性研究顯示，短期內(nèi)CIN3患病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于HPV+ & 細(xì)胞學(xué)ASCUS/LSIL者(Ca:0.08%)l大多數(shù)一過(guò)性感染可在12個(gè)月后清除lHPV16/18型陽(yáng)性CIN3+患病風(fēng)險(xiǎn)高于其它型別l處理原則：處理原則：12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)及個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)及HPVHPV分型檢測(cè)分型檢測(cè) HPV16 或或HPV 16/18HPV陽(yáng)性陽(yáng)性&細(xì)胞學(xué)陰性細(xì)胞學(xué)陰性HPV分型檢測(cè)HPV16 or HPV16 or H

10、PV16/18(+)HPV16/18(+) * * 12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)二者皆陰性細(xì)胞學(xué)陰性HPVHPV（+ +）細(xì)胞學(xué)異常無(wú)論HPV結(jié)果如何陰道鏡檢查按ASCCP指南處理ASC-ASCP-ASCCPASC-ASCP-ASCCP宮頸癌篩查宮頸癌篩查指南（指南（20122012版）版）常規(guī)篩查 間隔5年HPV16 or HPV16 or HPV16/18(-)HPV16/18(-) * * 12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)HPV陰性陰性&細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)ASCUS的處理的處理l建議常規(guī)篩查2029歲 細(xì)胞學(xué)篩查 每3年一次3065歲 細(xì)胞學(xué)+HPV 每5年一次 細(xì)胞學(xué)篩查 每3年

11、一次lCIN3+發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)很低 0.28% 5年后 0.54%65歲以上人群篩查指南歲以上人群篩查指南l具備以下條件者可退出篩查既往20年內(nèi)無(wú)CIN2+病史既往10內(nèi)連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果陰性或連續(xù)2次聯(lián)合篩查結(jié)果陰性最近的篩查應(yīng)在5年內(nèi)l常規(guī)篩查人群中，65歲以上宮頸癌發(fā)病率很低子宮切除術(shù)后人群的篩查子宮切除術(shù)后人群的篩查l如無(wú)CIN2+病史可退出常規(guī)篩查l原發(fā)性陰道癌罕見(jiàn)（0.69/10萬(wàn)）l陰道殘端細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率約為13%，PPV很低l長(zhǎng)期隨診VAIN檢出率很低，浸潤(rùn)癌更少疫苗接種人群的篩查疫苗接種人群的篩查l同未接種人群同未接種人群l目前美國(guó)疫苗接種率僅目前美國(guó)疫苗接種率僅30%，群體免疫效果尚，群體免疫效果尚未顯現(xiàn)未顯現(xiàn)l現(xiàn)有的現(xiàn)有的HPV疫苗尚不能覆蓋所有致瘤型疫苗尚不能覆蓋所有致瘤型HPV lHPV疫苗對(duì)子宮頸癌的保護(hù)效果需要疫苗對(duì)子宮頸癌的保護(hù)效果需要2030 年年的時(shí)間才可以看