醫(yī)療知情同意書第十一章兒科

1、第十一章 兒科1、抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議該患兒患有 ，擬進(jìn)行抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下進(jìn)行抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)患兒治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與患兒的醫(yī)生討論。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。2.我理解在治療過程中，可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：（1） 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、

2、心跳加速、嘔吐、呼吸困難、過敏性休克等全身性反應(yīng)；（2） 輸液處局部疼痛及末梢血栓性靜脈炎的局部反應(yīng)；（3） 血清?。òl(fā)熱、瘙癢、皮疹伴有關(guān)節(jié)痛，腎臟損傷等）；（4） 白細(xì)胞、血小板下降，導(dǎo)致嚴(yán)重的出血和感染，危及生命；（5） 因免疫過度抑制發(fā)生罕見惡性病（特別是淋巴細(xì)胞增生癥）；（6） 該藥物價(jià)格昂貴，使用后可能無效，晚期也可能出現(xiàn)夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、急性髓性白血病等克隆性疾?。唬?） 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如_ _。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)患兒個(gè)人的病情，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上

3、述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我患兒將要進(jìn)行的治療方式、治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)患兒的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解患兒的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到患兒治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)

4、行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日2、早產(chǎn)兒病情與治療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院早產(chǎn)兒病情與治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議該患兒為早產(chǎn)兒，目前還合并 ，于 年 月 日 時(shí) 分 入住我科。正在我病房進(jìn)行搶救，目前病情為： 危 重 一般 （在相應(yīng)情況前劃“”）。 我們將盡全力救治患兒，由于早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育尚不完善，在診治過程中可能會(huì)出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)的病理變化，我們將進(jìn)行密切監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，積極救治。在住院期間，我們可能對患兒做的相應(yīng)檢查有：腰穿；胸穿；骨穿；側(cè)腦

5、室穿刺術(shù)；CT檢查；腦干測聽檢查；超聲心動(dòng)檢查等。救治患兒時(shí)，必要時(shí)可能需要應(yīng)用：呼吸支持；機(jī)械通氣；經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管術(shù)；輸血及血制品（包括白蛋白，丙種球蛋白，血漿等）；特殊用藥如鈣劑等；胸腔閉式引流術(shù)；側(cè)腦室及硬膜下引流術(shù)；高級(jí)抗生素；靜脈營養(yǎng)支持等治療。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下早產(chǎn)兒可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)患兒治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與患兒的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至

6、危及生命。3.我理解在監(jiān)測、治療過程中，可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：1) 體溫調(diào)節(jié)功能不完善，患有硬腫癥，可能出現(xiàn)肺出血，危及生命，采取暖箱保溫措施；2) 呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，患有呼吸暫停，呼吸窘迫綜合征，肺出血，支氣管肺發(fā)育不良?？赡艹霈F(xiàn)呼吸衰竭，呼吸機(jī)依賴，氧依賴，肺功能異常，危及生命。需采用呼吸機(jī)輔助通氣；3) 循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育不完善，患有心功能不全，循環(huán)衰竭，持續(xù)胎兒循環(huán)，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。可能出現(xiàn)心力衰竭，必要時(shí)可能需進(jìn)行外科手術(shù)。采取強(qiáng)心，呼吸機(jī)輔助通氣。4) 消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，出現(xiàn)溢乳，嘔吐，嗆奶，腹瀉，可能患有出血性壞死性小腸結(jié)腸炎，腸壞死，腸穿孔。采取部分或全胃腸外營養(yǎng)，必要時(shí)可能

7、需進(jìn)行外科手術(shù)5) 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，患腦室周圍白質(zhì)軟化，腦室及周圍出血，腦室擴(kuò)大?？赡艹霈F(xiàn)腦癱，智力低下。需保靜，止血，營養(yǎng)腦細(xì)胞治療，必要時(shí)可能需進(jìn)行外科手術(shù)。6) 肝臟功能發(fā)育不完善，出現(xiàn)黃疸重，消退延遲，可能導(dǎo)致高膽紅素血癥，膽紅素腦病，智力低下。需進(jìn)行光療，白蛋白輸注，換血療法。7) 腎臟及代謝功能發(fā)育不完善，出現(xiàn)酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂，并可能危及生命，需進(jìn)行治療保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。8) 免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，可能并發(fā)各種感染，發(fā)生菌群失調(diào)，繼發(fā)真菌感染。需使用抗生素，進(jìn)行丙種球蛋白輸注。9) 皮膚、血管發(fā)育不完善，出現(xiàn)靜脈輸注液體外滲，局部皮膚、組織壞死，感染。需進(jìn)行深靜脈穿刺置管。10

8、) 視網(wǎng)膜發(fā)育不完善，發(fā)生晶體后纖維增生等，出現(xiàn)視力降低，失明。需定期檢查，必要時(shí)手術(shù)。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)患兒個(gè)人的病情，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我患兒將要進(jìn)行的治療方式、治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)患兒的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解患兒的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到患兒治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情