小兒反復肺炎的臨床分析

1、    【摘要】 目的 進一步分析小兒反復肺炎的基礎病因。方法 回顧分析收治的126例反復肺炎患兒的臨床資料。結果 126例反復肺炎患兒中96例(762%)存在某些基礎疾病,其中患肺炎支原體肺炎治療不徹底，肺炎支原體陽性未轉陰性而反復的23例,呼吸系統(tǒng)先天性或獲得性解剖異常20例,微量元素及維生素嚴重缺乏18例,先天性心臟病9例,呼吸道吸入7例,哮喘6例,免疫缺陷病5例,父親或母親有反復肺炎史的4例,患有其他慢性疾病的4例。結論 兒童反復肺炎多存在基礎疾病，最常見的是肺炎支原體肺炎，呼吸系統(tǒng)先天性或獲得性解剖異常，微量元素及維生素的嚴重缺乏，其次為先天性

2、心臟病、呼吸道吸入、哮喘、免疫缺陷病等。病史、體格檢查和X線胸片可以為進一步的檢查提供重要線索，特殊檢查如胸部CT和纖維支氣管鏡等是多數(shù)小兒反復肺炎基礎疾病的診斷的主要依據(jù)。 【關鍵詞】反復肺炎；病因；兒童 肺炎是指不同病原體或其他因素等所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細濕啰音，是兒童時期重要的常見病，是我國住院小兒死亡的第一位原因，嚴重威脅小兒健康，被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一。據(jù)文獻報道發(fā)展中國家兒童肺炎的發(fā)生率是每年每100個兒童10次，其中部分兒童反復發(fā)生多次肺炎1。兒童反復肺炎定義指一年內反復患肺炎2次，肺炎須由肺部體征和影像學證實，兩次肺炎

3、診斷期間肺炎體征和影像學改變應完全消失2。這在臨床并不少見，為加強對本病的防治，本研究通過對126例反復肺炎兒童的相關因素進行分析。 1 資料和方法 11 臨床資料 對來我院反復肺炎的兒童選取2005年3月至2008年3月。肺炎診斷依據(jù)為咳嗽、喘息、氣促或呼吸困難等呼吸道癥狀，肺部檢查有濕啰音或呼吸音減低，X線胸片肺部有浸潤影，其中X線表現(xiàn)為必備條件1。符合反復肺炎標準的患兒共126例，男68例，女58例，年齡為6個月6歲，其中6個月1歲28例，3歲40例，6歲58例。反復肺炎病程3個月6年，其中6個月以下42例，6個月1年49例，6年35例。1年內患2次肺炎42例，3次肺炎45例，3次以上3

4、9例。平均患肺炎39次。所有患兒每次肺炎的診斷均經X線胸片證實。 12 方法 對反復肺炎相關因素疾病的診斷是通過病史、癥狀和體征、結合X線胸片、胸部CT、纖維支氣管鏡、化驗檢查、免疫、細菌、病毒、肺炎支原體、衣原體、微量元素及維生素的檢測、肺功能等確定。 2 結果 本組反復肺炎患兒有基礎疾病的96例，其中患肺炎支原體肺炎治療不痊愈，是由于肺炎支原體陽性治療未轉陰，而癥狀消失未治療又反復的23例；呼吸系統(tǒng)先天性或獲得性解剖異常20例；微量元素及微生素缺乏嚴重的患兒18例；先天性心臟病9例；呼吸道吸入7例；哮喘6例；免疫功能缺陷5例；父親或母親有反復肺炎史的4例；患有其他慢性疾病的4例。 3 討論

5、 兒童反復肺炎的發(fā)生一般是由于肺局部防御機制缺陷、全身防御機制的缺陷或某些疾病削弱了肺的防御機制3?；贾гw性肺炎治療不徹底而反復，微量元素的缺乏等基礎病因容易患反復肺炎。 本組病例研究表明大多數(shù)反復肺炎患兒都存在基礎疾病(762%),其中肺炎支原體肺炎治療不痊愈而反復的(23/96,24%);先天性或獲得性呼吸系統(tǒng)解剖異常(20/96,208%);微量元素及微生素嚴重缺乏的(18/96,188%);先天性心臟病(9/96,94%),呼吸道吸入(7/94,73%)，哮喘(6/96,63%),免疫功能異常(5/96,52%);父親或母親有反復肺炎史(4/96,42%);患有其他慢性疾病(4/96

6、;42%)。 本組研究表明造成小兒反復肺炎的肺炎支原體肺炎治療不愈而反復的發(fā)病率較高,是學齡兒童及青少年常見的一種肺炎，嬰幼兒不少見,本病全年均可發(fā)生,占小兒肺炎的10%-20%，流行年分可達30%，肺炎支原體是一種介于細菌和病毒之間的微生物，無細胞壁結構。其發(fā)病率逐年增加且小齡化趨勢。如果治療不徹底，化驗肺炎支原體未轉陰，而不治療，以后易反復發(fā)作。大多數(shù)家長認為患兒不咳嗽、不發(fā)熱、無癥狀就以為痊愈，是造成肺炎支原體肺炎反復的原因。 本組小兒反復肺炎呼吸系統(tǒng)先天性或獲得性解剖異常：如氣管一支氣管狹窄、氣管一支氣管軟化、氣管一支氣管橋，這些畸形常引起氣道分泌物阻塞，反復發(fā)生肺炎。先天性肺實質發(fā)育

7、異常的患兒，如肺隔離癥、肺囊腫等，易發(fā)生反復肺炎或慢性肺炎。肺血管發(fā)育異常導致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反復肺炎。原發(fā)性纖毛運動障礙可致呼吸道粘液清除障礙，病原微生物滯留于呼吸道易導致反復肺炎或慢性肺炎。獲得性解剖異常，如支氣管擴張癥，是由于分泌物清除障礙，可反復發(fā)生肺炎。 本組微量元素及微生素嚴重缺乏也是造成小兒反復肺炎的基礎病因。其中鋅缺乏者發(fā)病率相對較高，鋅是人體必需的微量無素之一，它參與100多種酶的組成和代謝，有研究表明，鋅參與核酸和蛋白質的合成，刺激淋巴細胞分裂與再生改善機體的免疫狀態(tài)，兒童缺鋅使之細胞免疫和體液免疫功能均低下，增加對感染的易感性。缺乏維生素B12和葉酸時而致紅

8、細胞減少，導致機體抗感染免疫功能不足。使機體細胞免疫和體液免疫功能受損。維生素A缺乏時分泌型SIgA減少，SIgA是呼吸道局部抗體，在防御病原體入浸方面起重要作用。維生素D及鈣缺乏時，也可引起免疫功能的低下。鐵缺乏時可使小兒呼吸道上皮細胞發(fā)生營養(yǎng)不良性萎縮性改變，導致呼吸道免疫球蛋白合成受阻4。 本組患有先天性心臟病患兒病列中，大多有哭鬧后發(fā)紺或出生后青紫史，聽診心臟有明顯的雜音，均經心臟彩超證實。其中左向右分流的先天性心臟病，這些患兒反復肺炎的發(fā)生是由于左向右分流和肺血流增加,增加了反復呼吸道感染的易感性，或由于擴大的房室或擴張的血管壓迫氣管，引起肺段分泌物的排除受損等。 本組呼吸道吸入中有

9、吞咽功能障礙表現(xiàn)為反復的嘔吐、反復嗆奶；胃食道反流臨床也表現(xiàn)反復溢乳，嘔吐和嗆奶；支氣管異物臨床表現(xiàn)為反復的咳嗽喘息均經消化道造影或纖支鏡診斷，是造成小兒反復肺炎的基礎疾病。 本組有哮喘病史的6例，年齡在5歲以下4例，5歲以上2例，診斷依據(jù)全國兒科哮喘協(xié)作組制定的診斷標準。支氣管肺炎是哮喘的一個常見并發(fā)癥，同時也有部分反復肺炎患兒實際上是未診斷的哮喘，支氣管哮喘是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病。是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的氣道慢性炎癥引起氣管高反應，導致可逆性氣道阻塞性疾病,近年有明顯上升趨勢。7%80%的兒童哮喘發(fā)病于5歲前，3歲前發(fā)病者占兒童哮喘的50%。 本組

10、免疫功能異常病例中有原發(fā)免疫缺陷病、獲得性免疫缺陷綜合征、免疫缺陷病是指因免疫細胞(淋巴細胞、吞噬細胞和中性粒細胞)和免疫分子(可溶性因子白細胞介素、補體和免疫球蛋白和細胞膜表面分子)發(fā)生缺陷引起的機體抗感染免疫功能低下的一組臨床綜合征。由于免疫功能低下，易發(fā)生小兒反復肺炎。 本組父親或母親有反復肺炎家族史的4例，從病因來說，有的疾病在一定程度上是由遺傳所控制的，陽性家族史的小兒發(fā)生疾病的概率會明顯高于無家族史的小兒，小兒反復肺炎與遺傳是否有一定的關系，尚待研究。 本組有其他慢性病史4例，某些小兒患有慢性疾病，營養(yǎng)不良、腎病綜合征、心肌病變、自幼體質差、缺乏體格鍛煉等，可致免疫功能差，容易患反

11、復肺炎。 本組病例中有142%的反復肺炎患兒未發(fā)現(xiàn)明確的基礎疾病,這些多為嬰幼兒,肺炎次數(shù)在3次以下,有部分患兒有重癥肺炎史或合并鼻竇炎、免疫功能紊亂等，部分可能尚須進一步的隨診和評估。 在對小兒反復肺炎臨床分析時，要仔細評估患兒病史、癥狀、體征和X線胸片的基礎上做適當?shù)妮o助檢查，有利于明確病因做出明確的診斷。如嬰兒期起病，多表現(xiàn)為反復咳嗽喘息，往往氣管先天異常如氣管支氣管軟化，應做纖支鏡檢查，表現(xiàn)為哭鬧后發(fā)紺或青紫，心臟有雜音，肺炎部位不定，先心病可能性大，應做心臟彩超檢查；表現(xiàn)為反復嘔吐、溢乳或嗆奶，X線胸片表現(xiàn)反復雙下肺彌漫浸潤，呼吸道吸入可能性大。幼兒期如臨床表現(xiàn)反復咳嗽、喘息或吐血，

12、X線表現(xiàn)為反復的同一部位的感染，要考慮支氣管異物，應進行纖支鏡檢查。學齡前或學齡期兒童反復同一部位肺炎，間歇期無臨床癥狀而X線仍有異常，要考慮先天支氣管和肺發(fā)育異常，應進行胸部CT或纖維支氣管鏡檢查。同時對每例反復肺炎患兒都應進行基本的免疫功能檢測。有輸血史或父母為艾滋病患者，反復機會感染，胸片提示為間質肺炎，應檢測血HIV抗體，總之對每1例反復肺炎的患兒都要細仔的分析病史、癥狀和體征，做相應的檢查，以及時給予相應的病因學防治，才能收到顯著的效果。 參考文獻 1 David V，Kaekin JP.Chronic andrecurrent pneumonias in children.Semin RespirInfect，2002,17(1):72-84. 2 中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組.中華兒科雜志編輯委員會.反復呼吸道感染的臨床概念和處理原則.中華兒科雜志，2008,46:108-110