彩色超聲多普勒引導(dǎo)下放置下腔靜脈濾器

1、彩色超聲多普勒引導(dǎo)下放置下腔靜脈濾器    關(guān)鍵字：2007北京血管外科會(huì) 下腔靜脈濾器 下肢深靜脈血栓 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù) 華法令 編者按： 本文引用安貞醫(yī)院血管外科在彩色超聲多普勒引導(dǎo)下放置永久性VCF17例病例進(jìn)行分析，探討在彩色超聲引導(dǎo)下行下腔靜脈濾器（vena cava filter, VCF）置入術(shù)的可行性。得出結(jié)論為不利于搬動(dòng)的重癥患者適合在床旁用此種方法放置VCF。在術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備是必要的。    目的：探討在彩色超聲引導(dǎo)下行下腔靜脈濾器（vena cava filter, VCF）置入術(shù)的可行性。

2、方法：2001年7月2005年12月安貞醫(yī)院血管外科在彩色超聲多普勒引導(dǎo)下放置永久性VCF17例。術(shù)前均經(jīng)彩色超聲確診下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)。術(shù)中應(yīng)用彩超定位，將VCF確切的放置于平腎靜脈開口之下的下腔靜脈。術(shù)后常規(guī)肝素和華法令抗凝。結(jié)果：本組均獲成功。術(shù)后1052月隨訪，無肺栓塞（pulmonary embolism, PE）發(fā)生，無VCF相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：不利于搬動(dòng)的重癥患者適合在床旁用此種方法放置VCF。在術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備是必要的。彩超確定下腔靜脈和施放VCF的靜脈通路無血栓形成，測量下腔靜脈直徑，明確腎靜脈于下腔靜脈開口的位置是保證手術(shù)成

3、功的關(guān)鍵。彩超引導(dǎo)下行VCF置入術(shù)是可行的和方便的，但是還需要同其它方法進(jìn)行更進(jìn)一步的比較，以驗(yàn)證其安全性。        下腔靜脈濾器（vena cava filter，VCF）可以有效的預(yù)防致命性肺栓塞（pulmonary embolism ,PE）。目前有多種成像技術(shù)被用來引導(dǎo)VCF施放，在X線透視下、彩色超聲多普勒和血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下放置VCF均有報(bào)道。自2001年7月2005年12月安貞醫(yī)院血管外科在彩色超聲多普勒引導(dǎo)下放置永久性 VCF17例，報(bào)道如下。     臨

4、床資料    一般資料    本組17例，男10例，女7例。年齡3571歲，平均55.7歲。本組病例均經(jīng)彩色超聲確診下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis , DVT），發(fā)病部位右下肢9例，左側(cè)6例，雙側(cè)2例。DVT病程1 10天。術(shù)前確診有PE11例，經(jīng)CTPA或肺通氣和血流灌注掃描確診。     材料和放置方法    本組均采用TrapEase濾器。術(shù)前常規(guī)行彩超檢查，明確下腔靜脈和施放VCF的靜脈通路無血栓形

5、成 ；并確定腎靜脈于下腔靜脈開口的位置；同時(shí)測量下腔靜脈直徑（需    術(shù)中經(jīng)健側(cè)股靜脈或右頸內(nèi)靜脈穿刺，置入引導(dǎo)導(dǎo)絲，彩超確定導(dǎo)絲位于下腔靜脈內(nèi)，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入輸送導(dǎo)管，彩超確定輸送導(dǎo)管頭側(cè)一端位于腎靜脈開口之下，釋放VCF。術(shù)后床旁拍腹部平片，確定VCF位置。本組前3例在導(dǎo)管室完成，經(jīng)彩色超聲和X線透視同時(shí)定位下放置VCF，并經(jīng)下腔靜脈造影確定VCF施放無誤，此后病例只在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行。    術(shù)后給予肝素，再改用華法令抗凝。華法令常規(guī)抗凝6月12個(gè)月，對(duì)于懷疑有“易栓癥”的患者建議終生抗凝，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR

6、）控制于2.03.0。    結(jié)果    本組病例均獲成功。無VCF誤放于腎靜脈開口以上的下腔靜脈，無放置于下腔靜脈之外，無術(shù)中血栓脫落導(dǎo)致PE者。隨訪1052月。彩超和X線腹部平片檢查作為主要隨訪手段，如懷疑有PE發(fā)生或復(fù)發(fā)，則行CTPA或肺通氣和血流灌注掃描明確診斷。本組術(shù)后隨訪期間無PE發(fā)生，無VCF相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。    討論    VCF是預(yù)防致命性PE的一種有效方法1。最早，VCF的施放需要在手術(shù)室中切開頸內(nèi)靜脈或股靜脈完成

7、。隨后，VCF輸送裝置問世，在X線透視下放置VCF成為一種經(jīng)典的方法，其定位準(zhǔn)確、操作簡單。隨著超聲檢查技術(shù)的發(fā)展，可以經(jīng)彩超定位下在患者床旁施行VCF置入術(shù)，國外已有相關(guān)報(bào)道2。    我們認(rèn)為在彩色超聲引導(dǎo)下行VCF置入術(shù)尤其適用于不便被搬動(dòng)的重癥患者，因?yàn)槿魏伟釀?dòng)對(duì)他們都是很困難和危險(xiǎn)的。例如：重癥監(jiān)護(hù)室中的患者，其病情危重，特別是那些需要機(jī)械通氣、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)和持續(xù)血液透析等治療的患者；伴有嚴(yán)重的脊柱骨折、脫位或骨盆骨折等嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者3 。再有，需要行深靜脈切開取栓術(shù)的DVT患者，手術(shù)前在床旁或術(shù)中經(jīng)彩超定位施行VCF置入術(shù)是安全 、方便

8、和經(jīng)濟(jì)的。    對(duì)于腹部有開放性創(chuàng)傷的患者，以及因?yàn)檫^度肥胖和嚴(yán)重的腸脹氣，而導(dǎo)致彩超探察下腔靜脈不滿意的患者不適于在彩超引導(dǎo)下行VCF置入術(shù)。    由于彩超檢查的技術(shù)特點(diǎn)，胃腸道準(zhǔn)備是十分必要的，術(shù)前68小時(shí)禁食，以及導(dǎo)瀉和灌腸都是減少腸脹氣的有效方法2。    術(shù)前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的彩超檢查。首先，要確定下腔靜脈和施放VCF的靜脈通路無血栓形成，以避免術(shù)中造成血栓脫落而導(dǎo)致PE。其次，要準(zhǔn)確的測量下腔靜脈直徑，來選擇適當(dāng)?shù)腣CF，避免將直徑較小的VCF放置于過寬大的下腔靜脈

9、，而導(dǎo)致VCF的脫落和移位；也避免將直徑較大的VCF放置于較窄的下腔靜脈，而容易造成下腔靜脈血栓形成4。再有，要明確腎靜脈于下腔靜脈開口的位置，以確定VCF放置部 位。    從理論上，我們建議選擇TrapEase和LGM等固定結(jié)構(gòu)為直形支柱者作為彩超引導(dǎo)下施放的VCF，因?yàn)榇祟愋偷腣CF不會(huì)出現(xiàn)傾斜，而以爪鉤作為固定裝置的VCF容易出現(xiàn)傾斜，從而明顯的影響血栓攔截效果。如果在VCF放置部位的下腔靜脈有腰靜脈開口存在，VCF的爪鉤容易伸入腰靜脈，而出現(xiàn)傾斜。彩超不容易探察到腰靜脈開口的位置，很難避免因此原因而導(dǎo)致的VCF傾斜。  &#

10、160; 首先，盲目的置入輸送導(dǎo)管有可能會(huì)損傷心臟或分支靜脈；其次，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置VCF，有時(shí)經(jīng)上腔靜脈進(jìn)入到下腔靜脈內(nèi)是很困難的。因此，術(shù)中應(yīng)用引導(dǎo)導(dǎo)絲是必要的，只有在彩超確定導(dǎo)絲位于下腔靜脈內(nèi)之后，才可以沿導(dǎo)絲導(dǎo)入輸送導(dǎo)管，以避免盲目操作而造成的損傷。    將VCF放置于腎靜脈開口之下的下腔靜脈內(nèi)，是技術(shù)操作的要點(diǎn)。無論是經(jīng)頸內(nèi)靜脈還是股靜脈放置VCF，在下腔靜脈內(nèi)尋找到輸送導(dǎo)管的頂端，均有利于彩超對(duì)放置VCF進(jìn)行定位。由于彩超對(duì)血流信號(hào)更為敏感，經(jīng)輸送導(dǎo)管快速注入肝素鹽水，此時(shí)彩超就會(huì)很容易的發(fā)現(xiàn)和定位導(dǎo)管的頂端。 

11、60;  總之，彩超引導(dǎo)下行VCF置入術(shù)是可行的和方便的，尤其是一些不利于搬動(dòng)的重癥患者更適合此種方法。我們還需要同其它方法進(jìn)行更進(jìn)一步的比較，以驗(yàn)證其安全性。     參考文獻(xiàn) 1 Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary enbolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. The New England J of Med 1998;338:409-415. 2 Proctor MC. Filter placement at bed side by ultrasound. Seminars in Vasc Surg 2000;13:194-198. 3 Headrick JR, Barker KE, Pate LM, et al. The role of ultrasonography and inferior vena cava f