免疫機制看慢乙肝終點

1、慢乙肝理想治療終點：臨床治愈免疫控制是實現(xiàn)慢乙肝臨床治愈的關鍵聚乙二醇干擾素是實現(xiàn)免疫控制的首選治療方案開始治療時間HBV DNA檢測不到HBeAg血清學轉換HBeAg(+)患者初始應答HBeAg清除ALT復常延緩疾病進展預防肝硬化/肝癌延長生存期長期目標持久應答，疾病緩解HBsAg清除/血清學轉換免疫控制(非活動性HBsAg 攜帶) 短期目標實現(xiàn)慢乙肝長期目標的合適治療終點？Liaw YF, et al. Hepatol Int 2012;6:53161；EASL 2012 Guidelines. J Hepatol 2012;57:16785;Lok ASF & McMahon B

2、. Hepatology 2009;50:136.NICE Guideline 2013理想的治療終點是停藥后持久的HBsAg清除。這與慢乙肝疾病完全緩解及長期結果改善相關歐洲肝病學會(EASL) HBsAg 清除被作為最接近治愈的標準，通常提示預后良好亞太肝病學會(APASL) HBsAg清除者預后改善美國肝病學會(AASLD) HBsAg血清學轉換是HBV慢性感染緩解的標志，與無CHB的人相比并無肝病進展的更高風險 是治療最佳的情況，接近“治愈”英國國立優(yōu)質衛(wèi)生和臨床研究所(NICE)滿意終點: 停藥后持久病毒學、血清學和生化學應答欠滿意終點: 長期抗病毒治療維持病毒抑制1.Wang M,

3、 et al. J Med Virol 2013;8:219-27;2.Chan HL, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:14628.cccDNA = 共價閉合環(huán)狀DNAqHBsAg 作為無創(chuàng)性指標評估HBV感染的嚴重程度 (被感染的肝細胞數(shù)量)HBsAg與cccDNA 水平顯著相關1HBsAg降幅和cccDNA水平顯著相關2下降logcccDNAHBsAg下降肝內HBV cccDNAlog copies/cell血清HBsAg logIU/ml回顧性分析，97例接受干擾素治療的HBeAg陽性CHB患者，平均隨訪14年Moucari R et

4、 al. J Heptol 20091.00.80.60.40.20.05101520隨訪（年）存活率（%）HBsAg-(n=28)HBsAg+(n=69)所有患者1.00.80.60.40.20.05101520隨訪（年）存活率（%）HBsAg-(n=19)HBsAg+(n=23)基線時有肝硬化的患者慢乙肝理想治療終點：臨床治愈免疫控制是實現(xiàn)慢乙肝臨床治愈的關鍵聚乙二醇干擾素是實現(xiàn)免疫控制的首選治療方案在疾病進展中的病毒和宿主免疫特點是什么?HBV感染感染免疫反應免疫反應慢性慢性HBV感染感染病毒控制免疫損傷HBV肝細胞肝細胞DC1.Nebbia G, et al. Q J Med 2012

5、;105;109-1132. Shimizu Y, et al. World J Gastroenterol 2012;18(20);2443-2451HBV病毒特異性T細胞PD-1CTLA-4CD8CD8BimBim特異性T細胞特異性T細胞HBV特異性T細胞質量和數(shù)量下降外部因素高水平的病毒復制大量循環(huán)抗原（HBeAg，HBsAg）HBV特異性T細胞內在缺陷或受抑制：促凋亡分子Bim水平上調，介導HBV特異性CD8+T細胞缺失共抑制分子（PD-1和CTLA-4）過度表達，殘余的T細胞應答被耗竭免疫調節(jié)細胞Treg和免疫抑制細胞因子，IL-10、TGF-水平升高，抑制特異性T細胞功能內部因素正

6、調正調節(jié)因子：節(jié)因子：IL-21,IL-2,CD4輔助輔助,B細胞細胞,抗抗體等；負調節(jié)因子：體等；負調節(jié)因子：PD-1,Lag3,Tim3,CTLA4.，IL-10,TGF等等臨臨床床治治療療目目標標免疫耐受免疫耐受免疫控制免疫控制免疫清除免疫清除正調節(jié)正調節(jié)副調節(jié)副調節(jié)正調節(jié)正調節(jié)副調節(jié)副調節(jié)正調節(jié)正調節(jié)副調節(jié)副調節(jié)免疫反應免疫反應病毒復制病毒復制Guidotti, Science 1999; Guo, J. Virol 2000; Kakimi J Exp Med 2000; Zhu J Virol 2001 時間HBsAg清除/血清學轉換Hui et al., AASLD 2005#1

7、291B細胞T細胞NICE guideline 2013. Liaw and Chu Lancet 2009,Tseng TC, Kao JH.J Gastroenterol. 2012 免疫免疫耐受期耐受期免疫免疫清除期清除期免疫免疫控制期控制期免疫免疫逃逸期逃逸期時間（年）時間（年）肝硬化肝硬化風險風險肝硬化肝硬化風險風險HBeAg(+)HBeAg(-)/HBeAb(+)HBsAg(lg IU/ml)5.05.04.53.0-4.04.44.01.5-2.23.12.92.5-3.04.03.4 持久免疫控制的臨床表現(xiàn)： 停藥后持久的HBV DNA抑制 停藥后持久的HBeAg血清學轉換 停

8、藥后持久的HBsAg定量低水平甚至清除治療開始后時間(年)存活患者7234561P=0.0181.00.80.60.40.20未獲得HBeAg血清學轉換的患者前瞻性研究，103例HBeAg陽性慢乙肝患者接受干擾素治療，平均隨訪5019.8月van Zonneveld et al. Hepatology 2004.Lin SM et al. J Hepatol 2007.血清學轉換(IFN治療組)P=0.023肝硬化累計發(fā)生率 %)未發(fā)生血清學轉換(未治療組)未發(fā)生血清學轉換(IFN治療組)血清學轉換(未治療組)18161412108642020103040500隨訪 (年)接受(n=233)或

9、未接受(n=233) IFN-治療的HBeAg陽性慢乙肝患者，累積隨訪15年P=0.065P=0.03115每年發(fā)生率483 例自發(fā)性 HBeAg 血清學轉換者接受平均11.5 (1.027.0)年隨訪，比較發(fā)生HBeAg血清學轉換時不同年齡者的肝硬化、肝癌發(fā)生率Chen YC, et al., Hepatology 2010; 51: 435-444.肝硬化 肝癌0-3031-404010.0%8.0%6.0%4.0%2.0%0.0%0.2%1.0%4.2%0.1% 0.2%0.6%發(fā)生HBeAg血清學轉換時的年齡：3/218 5/199 4/666/218 22/199 22/6658.2

10、326.1185.9173.8368.5757.6923.602004006008001000HBV DNA 2000 IU/mLHBsAg 1000 IU/mLHBV DNA 2000 IU/mLHBsAg 1000 IU/mLHBV DNA200 IU/mLHBV DNA2001999 IU/mLHBV DNA200019,999 IU/mLHBV DNA20,000199,999 IU/mLHBV DNA200,000 IU/mLHCC風險風險 (每每100,000 人人-年年)2,688 例臺灣慢乙肝患者，隨訪14.7年 (ERADICATE B 研究)Chan HL. Gastroe

11、nterology 2012HBV DNA2000IU/mLHBsAg1000IU/mLHBV DNA2000IU/mLHBsAg1000IU/mLEASL guideline J Hepatol .2012.Chen CJ et al. JAMA 2006;295(1):65-73.Occup a tional Medicin e 2011;61:531540.Liaw ,et al.Lancet 2009治療期間治療期間HBV DNA 抑制抑制停藥后持久停藥后持久HBeAg血清學轉換血清學轉換停藥后停藥后持久持久HBsAg清除清除臨床治愈臨床治愈慢乙肝完全緩解，慢乙肝完全緩解，長期結局改善

12、長期結局改善疾病長期緩解疾病長期緩解HBsAg清除率高清除率高需長期治療需長期治療理想的治療終點理想的治療終點可接受的治療終點可接受的治療終點滿意的治療終點滿意的治療終點*歐洲肝病研究學會（歐洲肝病研究學會（EASL）慢性乙型肝炎治療指南指出，滿意的治療終點為停藥后持久的病毒學）慢性乙型肝炎治療指南指出，滿意的治療終點為停藥后持久的病毒學和生化學應答以及和生化學應答以及HBeAg血清學轉換血清學轉換;肝硬化、失代償性肝病與肝細胞癌的風險降低肝硬化、失代償性肝病與肝細胞癌的風險降低HCC發(fā)生率發(fā)生率持久免疫控制持久免疫控制0.02%/年年0.1/年年%0.1%/年年慢乙肝理想治療終點：臨床治愈免

13、疫控制是實現(xiàn)慢乙肝臨床治愈的關鍵聚乙二醇干擾素是獲得免疫控制的首選治療方案Boni C,et al.J Clin Invest 1998.Bonic C,et al. J Hepatol 2003.12例LAM治療的HBeAg陽性CHB患者縱向分析LAM治療前6個月、治療12個月、治療后6個月患者的免疫應答T cell frequencyHBV DNA pg/mlweeksZhang JY,et al.Plos One.2010.9例HBeAg陽性患者接受恩替卡韋單藥治療12個月縱向分析Tregs與Th17細胞的比例和HBV特異性IL-17量Chen Y,et a./Antiviral Res

14、earch.2011.A1,A2：替比夫定治療完全應答(HBeAg血清學轉換，ALT復常)者；B1,B2：替比夫定治療部分應答(治療期間HBV DNA和ALT復發(fā)，或未出現(xiàn)HBeAg血清學轉換)者；C1,C2：替比夫定無應答(無病毒學或血清學應答)者前瞻性研究，51例CHB患者，接受LdT治療52周，檢測T淋巴細胞對病毒水平和抗病毒治療的反應NA治療HBV DNA免疫負調控免疫功能短暫恢復PD-1,Lag3,Tim3,CTLA4.IL-10,TGF,CD8核苷（酸）類似物作用靶點單一，通過對HBV DNA的抑制實現(xiàn)對免疫負調節(jié)的改善，使免疫功能短暫恢復停藥治療期間HBsAg免疫功能短暫恢復NA

15、治療無法實現(xiàn)對宿主免疫的持續(xù)改善231.Michailidis E, Kirby KA, Hachiya A, et al. Antiviral therapies: focus on hepatitis B reverse transcriptase. Int J Biochem Cell Biol 2012;44:106071.2.Perrillo RP. Overview of treatment of hepatitis B: key approaches and clinical challenges. Semin Liver Dis 2004;24(Suppl. 1):239.Ch

16、isari.Am J Path.2000;156(4):1117-1132.刺激來源于攜帶病毒蛋白合成肽的感染患者外周血單核細胞檢測殺傷自體Epsten-Barr病毒轉化B細胞的擴展T細胞Micco L, et al.J Hepatol. 201219例HBeAg陰性CHB患者，開始標準療程的Peg IFN -2a（180 g/周）治療。于Peg IFN 治療前、治療中和治療后檢測外周血單個核細胞12例接受NA治療的患者在HBV DNA不可測后加用PEG -IFN治療加用PEG-IFN治療后HBV特異性CD4 T細胞較基線上升，8周時達峰值2例患者加用PEG IFN治療后HBsAg水平持續(xù)下降

17、，實現(xiàn)HBsAg血清學轉換Abstract: 1857Sprinzl M F et al, AASLD 201200.58900.20.40.6基線基線加用加用PEG-IFNPEG-IFNP= 0.0195CD4 T細胞(%)CD8+CD8+GrB+CD8+IFN+Tang TJ,et al.J Hepatol. 43 (2005) 45-52HBsAg +HBeAg + / 抗-HBe -1.00E +10HBV DNA geq / mL 600HBsAg -HBeAg - / 抗HBe +CD8細胞/1000白細胞0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

18、6050403020100周CD8 總數(shù)CD8 GrB CD8 IFN59368269531245 ALT IU/L1.00E +081.00E +061.00E +041.00E +021.00E +005004003002001000HBV DNAALT20例HBeAg陽性CHB患者，接受Peg IFN -2b聯(lián)合LAM或Peg IFN -2b聯(lián)合安慰劑治療52周GrB:顆粒酶B28HBV cccDNA的持續(xù)存在和難以清除是CHB的關鍵問題，IFN已被證實可誘導非細胞源性的病毒清除，但目前具體機制尚不明確Xia等的研究結果首次顯示：干擾素治療時，HBV cccDNA被降解的同時對宿主細胞無影響 在HBV感