血液透析血管通路的護理對策

1、MHD:維持性透析血管通路使用中的問題血管通路使用中的問題血管通路維護的對策血管通路維護的對策血管通路的概述血管通路的概述維持性血液透析病人的生命線，維持性血液透析病人的生命線，直接影響病人的透析質(zhì)量直接影響病人的透析質(zhì)量目前尚無最理想的血管通路目前尚無最理想的血管通路透析病人反復(fù)住院的最常見原因透析病人反復(fù)住院的最常見原因 延長通路使用壽命到底對一個血液透延長通路使用壽命到底對一個血液透析病人有多重要？析病人有多重要？ 歐洲報道顯示：歐洲報道顯示：30733073例維持血透病人中，例維持血透病人中，AVF AVF 占占85.8%85.8%（26382638例），例），AVGAVG和長期留置導(dǎo)

2、管占和長期留置導(dǎo)管占14.1%14.1%；美國美國AVGAVG和長期留置導(dǎo)管和長期留置導(dǎo)管3030% % 20002000年上海腎透析資料顯示年上海腎透析資料顯示39753975例病人永久性血例病人永久性血管通路管通路34563456例，占例，占86.9%86.9%，其中，其中AVF3354AVF3354例（例（97%97%），），% %）。）。 K/DOQIK/DOQI：慢性透析病人建立動靜脈瘺管的優(yōu)先次序：慢性透析病人建立動靜脈瘺管的優(yōu)先次序：AVFAVGAVFAVG長期導(dǎo)管長期導(dǎo)管; ; 非優(yōu)勢側(cè)橈動脈非優(yōu)勢側(cè)橈動脈頭靜脈內(nèi)瘺是頭靜脈內(nèi)瘺是經(jīng)典的永久性通路，經(jīng)典的永久性通路，95%95%

3、尿毒癥患者以此作為透析通路尿毒癥患者以此作為透析通路 建立血管通路總原則：先非優(yōu)勢側(cè)后優(yōu)勢側(cè)，先遠端后建立血管通路總原則：先非優(yōu)勢側(cè)后優(yōu)勢側(cè)，先遠端后近端。當(dāng)上述內(nèi)瘺因血管因素?zé)o法建立時，可以考慮建近端。當(dāng)上述內(nèi)瘺因血管因素?zé)o法建立時，可以考慮建立立AVGAVG或長期留置導(dǎo)管。或長期留置導(dǎo)管。理想理想 透析時足夠的血流量理想理想 使用時間足夠長理想理想 較少的并發(fā)癥，美觀經(jīng)濟 方便病人病人腎科醫(yī)生腎科醫(yī)生腎科護士介入醫(yī)生介入醫(yī)生外科醫(yī)生外科醫(yī)生系統(tǒng)工程系統(tǒng)工程 共同努力共同努力管理的實質(zhì)管理的實質(zhì) 延長患者血管通路的使用壽命延長患者血管通路的使用壽命 節(jié)約資源節(jié)約資源 減少因通路問題住院次數(shù)減

4、少因通路問題住院次數(shù) 減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)減輕患者經(jīng)濟負擔(dān) 較長時間順利接受透析治療較長時間順利接受透析治療 減少患者痛苦減少患者痛苦 美國國立衛(wèi)生研究院（美國國立衛(wèi)生研究院（NIHNIH）估計，每年因血管通路建）估計，每年因血管通路建立和相關(guān)并發(fā)癥住院的費用高達立和相關(guān)并發(fā)癥住院的費用高達9.399.39億美元億美元22。 MHD:維持性透析血管通路使用中的問題血管通路使用中的問題血管通路維護的對策血管通路維護的對策血管通路概述血管通路概述 長期血管通路長期血管通路-透析血流量不足透析血流量不足-血血栓形成栓形成-靜脈狹窄靜脈狹窄-動脈瘤形成動脈瘤形成-可可穿刺部位較少穿刺部位較少 半永久置管半

5、永久置管-感染感染-導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管功能不良-中心靜脈狹窄中心靜脈狹窄 反復(fù)的血管通路血栓形成、狹窄和通路相關(guān)反復(fù)的血管通路血栓形成、狹窄和通路相關(guān)的感染嚴重影響血管通路的使用壽命的感染嚴重影響血管通路的使用壽命-互互為因果。為因果。 血栓形成血栓形成: :因素包括低血容量、高凝狀態(tài)和中因素包括低血容量、高凝狀態(tài)和中心靜脈流出道狹窄等因素。心靜脈流出道狹窄等因素。ECFV：細胞外液容量 國外文獻表明，老年、移植性內(nèi)瘺、促國外文獻表明，老年、移植性內(nèi)瘺、促紅素治療、低蛋白血癥、高纖維蛋白原紅素治療、低蛋白血癥、高纖維蛋白原水平與通路失功密切相關(guān)。水平與通路失功密切相關(guān)。 血栓形成后及時的治療是控

6、制通路狹窄血栓形成后及時的治療是控制通路狹窄和延長通路壽命的重要措施。和延長通路壽命的重要措施。ECFV：細胞外液容量 感染是血管通路另一重要并發(fā)癥，是透析患者發(fā)感染是血管通路另一重要并發(fā)癥，是透析患者發(fā)病率和死亡率的主要原因。病率和死亡率的主要原因。 據(jù)報道，據(jù)報道，AVFAVF和和AVGAVG的感染率分別為的感染率分別為1 14%4%和和11112020，而長期導(dǎo)管的感染率與使用時間有關(guān)，而長期導(dǎo)管的感染率與使用時間有關(guān)，3 3個月以內(nèi)和個月以內(nèi)和1212個月感染率分為個月感染率分為 5 58 8和和5050。 文獻報告文獻報告3809638096例次血液透析的總感染率為例次血液透析的總感

7、染率為4.64/10004.64/1000透析例次，其中透析例次，其中AVFAVF或或AVGAVG的感染率為的感染率為2.53/10002.53/1000透析例次，長期導(dǎo)管為透析例次，長期導(dǎo)管為13.64/100013.64/1000透析透析例次，而臨時導(dǎo)管為例次，而臨時導(dǎo)管為18.84/100018.84/1000透析例次。透析例次。ECFV：細胞外液容量 動脈瘤形成并逐漸擴張動脈瘤形成并逐漸擴張穿刺部位減穿刺部位減少少 小區(qū)域穿刺造成動脈瘤小區(qū)域穿刺造成動脈瘤條件差條件差透透析齡長析齡長患者疼痛患者疼痛護士意識差護士意識差宣宣教不夠教不夠止血彈力繃帶過緊止血彈力繃帶過緊ECFV：細胞外液容

8、量 MHD:維持性透析血管通路使用中的問題血管通路使用中的問題血管通路維護的對策血管通路維護的對策血管通路的概述血管通路的概述嚴格無菌操作嚴格無菌操作 正確穿刺方法正確穿刺方法準確壓迫方法準確壓迫方法 護士培訓(xùn)及病人的健康教育護士培訓(xùn)及病人的健康教育護士要做護士要做建立質(zhì)量評估體系建立質(zhì)量評估體系定期監(jiān)測發(fā)現(xiàn)靜脈定期監(jiān)測發(fā)現(xiàn)靜脈狹窄狹窄建立問題通路數(shù)據(jù)建立問題通路數(shù)據(jù)庫庫建立監(jiān)測血管通路建立監(jiān)測血管通路制度制度培訓(xùn)強化護士意識培訓(xùn)強化護士意識提高提高通暢率通暢率病人要做病人要做透后壓迫透后壓迫每天清洗內(nèi)瘺每天清洗內(nèi)瘺每天檢查內(nèi)瘺震顫每天檢查內(nèi)瘺震顫如異常及時報告如異常及時報告戴口罩防感染戴口罩

9、防感染 禁止禁止探視探視瘺側(cè)不負重不壓迫瘺側(cè)不負重不壓迫監(jiān)督更換穿刺點監(jiān)督更換穿刺點 保護有限資源 病人血管通路功能變化的病人血管通路功能變化的第一手第一手資料資料 做好哨兵做好哨兵 通路維護技巧通路維護技巧ECFV：細胞外液容量 K/DOQI成熟至少成熟至少1 1個月最好個月最好3-43-4個月個月 滿足滿足6 6原則原則 17 17號穿刺針首先穿刺一針號穿刺針首先穿刺一針 流量循序漸進流量循序漸進 向心穿刺，遠離吻合口向心穿刺，遠離吻合口 選擇另外血管做靜脈回路選擇另外血管做靜脈回路ET: 內(nèi)皮素 NO：一氧化氮護士拔針護士拔針完全拔出完全拔出瞬間壓迫瞬間壓迫嚴密觀察嚴密觀察充分止血充分止

10、血離開離開電話回訪電話回訪待第二次待第二次穿刺關(guān)注穿刺關(guān)注 遵循指南標準遵循指南標準2 2個月或以上使用個月或以上使用 新瘺新瘺定人定人 定部位定部位 定穿刺針定穿刺針 定穿刺時定穿刺時間（做標記）間（做標記） 給予首次內(nèi)瘺使用宣教給予首次內(nèi)瘺使用宣教 建立血管通路個體化檔案建立血管通路個體化檔案-表格表格 建立簡單數(shù)據(jù)資料庫建立簡單數(shù)據(jù)資料庫 建立通路監(jiān)測維護制度建立通路監(jiān)測維護制度 每月查房討論每月查房討論 定期交接班定期交接班 繪制個體化血管走形圖繪制個體化血管走形圖 定期超聲篩查定期超聲篩查 每日透前認真評估內(nèi)瘺情況每日透前認真評估內(nèi)瘺情況經(jīng)過嚴格考核護士及教經(jīng)過嚴格考核護士及教育后的

11、病人育后的病人接管操作時建立足夠大接管操作時建立足夠大無菌區(qū)無菌區(qū)護士病人口罩及無菌手護士病人口罩及無菌手套，應(yīng)用一次性肝素帽套，應(yīng)用一次性肝素帽醫(yī)生換藥及護士接管的醫(yī)生換藥及護士接管的嚴格無菌操作嚴格無菌操作無菌無菌屏障屏障 超聲多普勒檢查超聲多普勒檢查 護士醫(yī)生重視物理評估及病人主訴護士醫(yī)生重視物理評估及病人主訴 重復(fù)循環(huán)率測定重復(fù)循環(huán)率測定 透析時靜脈壓測定透析時靜脈壓測定 Kt/vKt/v透析充分性變化趨勢透析充分性變化趨勢ECFV：細胞外液容量 切勿：切勿：切勿穿緊身衣、小袖口的襯衫或戴切勿穿緊身衣、小袖口的襯衫或戴手表。手表。切勿以切勿在血液透析中接觸穿刺切勿以切勿在血液透析中接觸

12、穿刺點的皮膚。點的皮膚。術(shù)后的手攜帶重物、用來當(dāng)枕頭，術(shù)后的手攜帶重物、用來當(dāng)枕頭， 抽血抽血 ECFV：細胞外液容量 總是：總是：確實做到血液透析前清洗手臂。確實做到血液透析前清洗手臂。遵醫(yī)囑服藥并做規(guī)律運動。遵醫(yī)囑服藥并做規(guī)律運動。在拔針出后和緩的壓力加壓止血，在拔針出后和緩的壓力加壓止血，在離開血液透析室前，請工作人員在離開血液透析室前，請工作人員確認出血已止，震顫良好，方可離確認出血已止，震顫良好，方可離去。去。輪換穿刺點，避免同一區(qū)域重復(fù)穿輪換穿刺點，避免同一區(qū)域重復(fù)穿刺刺ECFV：細胞外液容量 需要看醫(yī)生的征兆：需要看醫(yī)生的征兆：腫脹、局部皮膚發(fā)紅、疼痛伴寒戰(zhàn)、腫脹、局部皮膚發(fā)紅、疼痛伴寒戰(zhàn)、高熱。高熱。擴散性的淤血擴散性的淤血皮膚表面搏動性的硬結(jié)物皮膚表面搏動性的硬結(jié)物手部感到冰冷、麻木、酸痛、無力手部感到冰冷、麻木、酸痛、無力瘺管震顫消失瘺管震顫消失ECFV：細胞