腦血管病的臨床表現(xiàn)

1、腦血管病的臨床表現(xiàn)急性腦血管病均起病急劇，多在數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀達(dá)高峰，呈完全性卒中。部分腦血栓形成和腦出血可于數(shù)日內(nèi)進(jìn)行性加重，稱進(jìn)展性卒中。臨床表現(xiàn)常因病變?yōu)槿毖曰虺鲅?，受累?dòng)脈部位以及病變的嚴(yán)重程度而異。癥狀和體征缺血性及出血性卒中的癥狀體征有所不同。缺血性卒中，腦血栓形成多在安靜狀態(tài)或睡眠中發(fā)病，病前可有短暫性腦缺血發(fā)作的歷史，發(fā)病當(dāng)時(shí)多意識(shí)清楚。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成的首發(fā)癥狀常為偏癱（半身不遂），偏身感覺減退，上肢癥狀往往重于下肢。若病變?cè)谥鱾?cè)半球（含言語中樞的半球），則常有失語（不能理解別人的言語，或不能用言語表達(dá)自己的思想等）。若病變范圍較大，也可出現(xiàn)昏迷及完全偏癱

2、。檢查時(shí)可見病灶對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱及上下肢癱。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成的首發(fā)癥狀常為眩暈、惡心、嘔吐，不敢睜眼和變換體位，嚴(yán)重者四肢癱瘓甚至昏迷。檢查時(shí)?？梢娧矍蛘痤潯?gòu)音不清，飲水嗆咳，吞咽困難等。四肢亦可出現(xiàn)程度不等的中樞性癱瘓。若為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),則上述癥狀和體征在24小時(shí)內(nèi)消失。TIA可反復(fù)發(fā)作,部分病人最終導(dǎo)致完全性卒中。出血性卒中，因血液驟然破入腦實(shí)質(zhì)或顱腔，顱內(nèi)壓力驟然升高，因而出現(xiàn)一系列急性顱內(nèi)壓增高的癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等。腦內(nèi)出血中最常見者為高血壓性腦出血，好發(fā)部位在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦，常波及內(nèi)囊區(qū)域，形成腦內(nèi)血腫。腦出血的癥狀和體征因血腫的部位及大小

3、而異。絕大多數(shù)腦出血患者均有不同程度的意識(shí)障礙，輕則嗜睡，重則昏迷。雙眼球常向病灶側(cè)偏斜(向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹)。若主側(cè)半球受累，可伴有失語。病灶對(duì)側(cè)可見中樞性面、舌癱及上下肢癱，對(duì)側(cè)半身感覺減退。若病人合作，尚可發(fā)現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)同向性偏盲（如為左側(cè)內(nèi)囊血腫則雙眼右側(cè)視野缺損），以上稱為內(nèi)囊出血的“三偏”征。若血腫位于內(nèi)囊外側(cè)，則血液常破入蛛網(wǎng)膜下腔，意識(shí)障礙常較輕，偏癱常不完全，偏盲常不存在。若血腫位于內(nèi)囊內(nèi)側(cè)，常侵及丘腦，血液易破入側(cè)腦室。病情常驟然惡化，血壓急劇上升，體溫驟然升高達(dá)39以上，呼吸節(jié)律失調(diào)，意識(shí)障礙加深。雙瞳孔縮小，雙眼球正中位，四肢伸直，呈強(qiáng)直性陣攣，或去大腦強(qiáng)直，預(yù)后兇險(xiǎn)。血

4、腫若位于腦橋，輕則出現(xiàn)同側(cè)面肌癱及對(duì)側(cè)上下肢癱；重則深昏迷，高熱，雙瞳孔縮小，四肢呈去大腦強(qiáng)直發(fā)作，預(yù)后極差。血腫若位于小腦半球，輕則出現(xiàn)眩暈、嘔吐，病灶側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)（運(yùn)動(dòng)協(xié)同不能）；重則血腫破入第四腦室，累及腦橋，出現(xiàn)面肌癱及四肢癱，預(yù)后極差。動(dòng)脈瘤或血管畸形造成的原發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t表現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐，部分病人出現(xiàn)精神癥狀。局灶體征不顯，但腦膜刺激征突出，如頸項(xiàng)強(qiáng)直，克爾尼格氏征陽性等。蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)?？沙霈F(xiàn)心電圖異常，如Q-T延長、ST段下降等。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血后,因5-羥色胺、前列腺素等神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放，可引起血管痙攣,繼發(fā)腦梗塞而出現(xiàn)局灶體征,如失語、偏癱等。部分蛛網(wǎng)膜

5、下腔出血后，腦脊液的吸收受影響，繼發(fā)交通性腦積水而出現(xiàn)進(jìn)行性智能障礙甚至癡呆?；?yàn)檢查缺血性卒中的腦脊液壓力及常規(guī)、生物化學(xué)檢查常在正常范圍。若梗塞灶較大則腦脊液壓力可升高,蛋白質(zhì)含量亦可增高。出血性卒中的急性期,周圍血的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可略增高腦脊液壓力常常升高達(dá)180200mm水柱，外觀呈粉紅色,蛋白質(zhì)含量可增高。如果血腫不大,或患者為70歲以上老年人(因腦萎縮明顯),腦脊液壓力可以不高。若血腫未破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，則腦脊液可以不含血。原發(fā)或繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，腦脊液壓力常常高于200mm水柱，外觀呈血性。特殊檢查包括以下各項(xiàng)：腦電圖。腦梗塞和腦出血的急性期，腦電圖可見彌漫性異常，慢波增多，

6、病側(cè)半球較明顯。一般23周后可逐漸恢復(fù)。顱腦超聲波檢查。腦梗塞急性期中線波常無偏移（大面積梗塞除外）；腦出血急性期中線波常向病灶對(duì)側(cè)偏移。放射性核素腦掃描。腦梗塞23日后梗塞區(qū)可見楔形放射性核素濃聚影；腦出血早期可見血腫區(qū)放射性核素濃聚影。腦血管造影。腦梗塞急性期可發(fā)現(xiàn)閉塞血管，有時(shí)血管內(nèi)可見血栓形成的充盈缺損影像，但也有不少腦梗塞病例未能發(fā)現(xiàn)任何異常。腦出血時(shí)可見到腦血管受到血腫的推移，這可幫助診斷出血區(qū)。頭顱CT掃描。對(duì)診斷腦梗塞和腦出血具有高度價(jià)值。腦梗塞23天后梗塞區(qū)呈低密度變化；腦出血急性期血腫呈高密度影，周圍有低密度影，提示水腫區(qū)。病程腦梗塞和腦出血的病程視病變范圍大小及嚴(yán)重程度而

7、異。大面積梗塞或重癥腦出血（如繼發(fā)腦室出血、嚴(yán)重腦橋出血、小腦出血）者,因腦水腫嚴(yán)重,多于病后數(shù)日內(nèi)死亡。一般腦梗塞和腦出血的初發(fā)病例，多在病后23周進(jìn)入恢復(fù)期，36個(gè)月可恢復(fù)到生活自理。蛛網(wǎng)膜下腔出血若無復(fù)發(fā)，則于病后46周趨于穩(wěn)定。腦血管病的并發(fā)癥急性腦血管病患者，因長期臥床，易發(fā)生褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥。若病變侵及下丘腦、腦干則易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，造成消化道出血。若長期臥床，缺乏功能鍛煉，最后關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉攣縮。診斷和鑒別診斷急性腦血管病的診斷要點(diǎn)是：起病急劇，發(fā)病年齡以中老年居多。多有高血壓、動(dòng)脈硬化病史。檢查可見失語、偏癱等體征。結(jié)合腦脊液、腦血管造影、頭顱CT掃描等不難診

8、斷。幾種常見的急性腦血管病的鑒別要點(diǎn)見表急性腦血管病的臨床鑒別診斷。其次，應(yīng)與其他原因引起的急性意識(shí)障礙和局灶體征的疾病相鑒別。急性顱腦損傷、慢性硬膜下血腫、腦瘤等。應(yīng)詢問有無頭部外傷史,病后是否進(jìn)行性加重，根據(jù)頭顱X射線照片及腦血管造影、CT掃描等不難診斷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,如各種腦炎、腦膜炎等,此時(shí)常出現(xiàn)意識(shí)障礙、局灶體征、腦膜刺激征等。但發(fā)病前多有上呼吸道感染癥狀,有發(fā)熱、頭痛,甚至惡心、嘔吐等。發(fā)病數(shù)日后才出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓等局灶體征。腦脊液壓力升高,常規(guī)檢查以白細(xì)胞增多為主,蛋白質(zhì)含量可增高。腦血管造影和CT掃描常無重要發(fā)現(xiàn)。結(jié)合發(fā)病季節(jié)，某些腦炎、腦膜炎不難診斷。一氧化碳中毒

9、。根據(jù)病史及急性期血液氧化碳濃度測(cè)定可幫助確診。代謝中毒性腦病，如高滲糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肝昏迷和全身嚴(yán)重感染引起的昏迷，可根據(jù)病史，詳細(xì)的體格檢查及有關(guān)化驗(yàn)檢查協(xié)助診斷。治療急性腦血管病的治療原則如下：安靜臥床，切忌任意搬動(dòng)病人，有條件的地區(qū)應(yīng)就近治療。保持呼吸道通暢。若發(fā)生紫紺、呼吸困難、呼吸道分泌物過多，應(yīng)及時(shí)輸氧，充分吸痰，甚至行氣管插管、氣管切開等。加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情。癱瘓病人應(yīng)定期翻身、拍背、吸痰、清潔口腔和皮膚，防止發(fā)生褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等。蛛網(wǎng)膜下腔出血和心源性腦栓塞者應(yīng)保持安靜臥床46周，防止復(fù)發(fā)。保證營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡。保證每天進(jìn)入足夠的水分和營養(yǎng)

10、物質(zhì)，定期檢查血電解質(zhì)。藥物治療。缺血性卒中除嚴(yán)重者外，一般給以血管擴(kuò)張藥和抗血小板聚集藥物，如罌粟堿、煙酸、川芎嗪、丹參、低分子右旋醣酐等。進(jìn)行性加重者，可用抗凝藥物，如肝素、雙香豆素等，但必須在有條件查凝血酶原活動(dòng)度及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的條件下使用。大面積梗塞早期應(yīng)用脫水藥。出血性卒中早期應(yīng)給予脫水藥，如甘露醇、山梨醇、甘油鹽水、速尿等，但應(yīng)嚴(yán)防電解質(zhì)紊亂。無消化道出血或其他出血傾向者可加用皮質(zhì)類固醇治療以利脫水及防止甘露醇等脫水藥的反跳作用。發(fā)生肺部感染或泌尿系感染者應(yīng)加用抗生素。發(fā)生消化道出血者應(yīng)及時(shí)用止血藥及作相應(yīng)處理。血壓過高則應(yīng)適當(dāng)降壓，但切忌降得太快、太低，一般以不低于120/80mm汞柱為宜。手術(shù)治療。腦出血者若血腫限局，年齡適合，無嚴(yán)重并發(fā)癥，則可行血腫清除術(shù)或減壓術(shù)。小腦出血早期應(yīng)用手術(shù)治療效果尤佳。蛛網(wǎng)膜下腔出