骨科領(lǐng)域研究進(jìn)展更新

1、12021/4/27中國骨科大手術(shù)中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2009）AAOS人工全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)人工全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者癥狀性肺動脈節(jié)置換術(shù)患者癥狀性肺動脈栓塞癥預(yù)防指南（栓塞癥預(yù)防指南（2009）NICE降低院內(nèi)靜脈血栓降低院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險指南（栓塞癥風(fēng)險指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治療抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南（2008第第8版，版，2012第第9版）版）ACCP : 美國胸科醫(yī)師協(xié)會，AAOS: 美國骨科醫(yī)師協(xié)會NICE: 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所E S C: 歐洲心臟病學(xué)會; AHA: 美國心臟病學(xué)會A

2、HA 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成,肺肺動脈栓塞動脈栓塞,慢性血栓栓塞慢性血栓栓塞性肺動脈高壓專家共識性肺動脈高壓專家共識 （2011）ESC急性肺動脈栓塞急性肺動脈栓塞診治指南（診治指南（2008）22021/4/27同一批文獻(xiàn)11個不同指南、不同的血栓預(yù)防方法Struijk-mulder MC, J Thromb Haemost 2010; 8: 67883.ACCP 9th “缺陷缺陷”：u 未對除髖部骨折以外的創(chuàng)傷骨科患者提出預(yù)防、治療建議未對除髖部骨折以外的創(chuàng)傷骨科患者提出預(yù)防、治療建議u 原因是不同部位創(chuàng)傷原因是不同部位創(chuàng)傷VTE風(fēng)險迥異，需要復(fù)雜的風(fēng)險評估和篩查風(fēng)險迥異，需要復(fù)雜

3、的風(fēng)險評估和篩查32021/4/2742021/4/27病種病種DVT%PE%全部全部近端近端全部全部致命性致命性髖部骨折髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷多發(fā)傷 29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷脊柱脊髓損傷 47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折骨盆或髖臼骨折 10-6110-292-80.5-2單側(cè)下肢骨折單側(cè)下肢骨折 17-451-81-51Eriksson BI. Arch Intern Med; 2003:163(11):1337-1342.52021/4/27 VTE風(fēng)險風(fēng)險 出血風(fēng)險出血風(fēng)險 抗凝抗凝62021/4/27創(chuàng)傷病人高凝狀

4、態(tài)人數(shù)的比例（TEG中r值）Schreiber. J Trauma 200572021/4/27傷后2日血小板計(jì)數(shù)降至最低Innes and Sevitt. J clin Path 196482021/4/27根據(jù)入院后PE發(fā)生時間分為兩組：EARLY PE 組(72h，n=590)J Trauma. 2011;70: 1381138892021/4/27較之DELAYED組PE患者，EARLY組PE患者早期死亡風(fēng)險更高(p=0.012)J Trauma. 2011;70: 13811388102021/4/279、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2522.2.25Friday

5、, February 25, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。5:13:055:13:055:132/25/2022 5:13:05 AM11、人總是珍惜為得到。22.2.255:13:055:13Feb-2225-Feb-2212、人亂于心，不寬余請。5:13:055:13:055:13Friday, February 25, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.2.2522.2.255:13:055:13:05February 25, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月25日星期五上午5時13分5秒5:13:0522.2.2515、一個人炫耀

6、什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月上午5時13分22.2.255:13February 25, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年2月25日星期五5時13分5秒5:13:0525 February 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。上午5時13分5秒上午5時13分5:13:0522.2.25 Time to Prophylaxis, and DVT during hospitalizationReiff DA. J Trauma. 2009;66:143640.DVT risk/100 patients0-24h (n=2,098)24-48h(n=3

7、,330)= 48h (n=1,307)Traumatic brain injury +3.64.515.4Traumatic brain injury -0.70.85.2Adjusted for age, race, BMI, ISS, mechanism of injury, spinal cord injury, and lower extremity fracture.創(chuàng)傷患者入院創(chuàng)傷患者入院24小時內(nèi)用藥，小時內(nèi)用藥，DVT發(fā)生率低發(fā)生率低122021/4/27u 院內(nèi)預(yù)防VTE的工作基點(diǎn)應(yīng)該前移，決不能等待病人肢體腫脹后才進(jìn)行DVT的檢查u 應(yīng)該對創(chuàng)傷患者進(jìn)行廣泛篩查： 盡早確診

8、潛在的、無癥狀的盡早確診潛在的、無癥狀的DVT患者，預(yù)防栓子脫落造成肺栓塞患者，預(yù)防栓子脫落造成肺栓塞 及時對及時對DVT陰性的高?；颊哌M(jìn)行陰性的高危患者進(jìn)行DVT的一級預(yù)防的一級預(yù)防VTE預(yù)防必須在正確評價血栓風(fēng)險基礎(chǔ)上進(jìn)行132021/4/27約約 80% DVT無明顯臨床癥狀無明顯臨床癥狀u70%的致死性的致死性 PE死后才能被發(fā)現(xiàn)死后才能被發(fā)現(xiàn)1u25%的會發(fā)生猝死的會發(fā)生猝死11. Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:2032051420

9、21/4/27152021/4/27u建立針對創(chuàng)傷骨科患者VTE篩查的共識和指南u推動創(chuàng)傷骨科VTE篩查、預(yù)防、治療的規(guī)范化及個體化個體化評估個體化評估VTE和出血風(fēng)險和出血風(fēng)險以患者獲益為中心以患者獲益為中心ACCP 9th 推薦推薦162021/4/27u強(qiáng)危險因素（強(qiáng)危險因素（OR10）1. 骨折（髖部或大腿）2. 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)3. 普外科大手術(shù)4. 大創(chuàng)傷5. 脊髓損傷u中等危險因素（中等危險因素（OR，2-9）1. 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)2. 中心靜脈導(dǎo)管3. 化療4. 充血性心衰或呼吸衰竭5. 激素替代治療6. 惡性腫瘤7. 口服避孕藥8. 卒中后遺肢體不便9. 產(chǎn)婦10.既往DVT病史1

10、1.易栓癥u弱危險因素（弱危險因素（OR3天2. 長時間坐姿（火車或飛機(jī)等）3. 高齡4. 腹腔鏡手術(shù)（膽囊切除術(shù)等）5. 肥胖6. 孕婦7. 靜脈曲張Anderson FA, Jr., Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl 1):I9-16.172021/4/27與危險數(shù)量因素相關(guān)182021/4/27風(fēng)險評估量表風(fēng)險評估量表u Wells score (門診病人)u TESS (The Trauma Embolic Scoring System) (創(chuàng)傷病人)u

11、RAPT (Risk Assessment Profile for Thromboembolism) (創(chuàng)傷病人)u Caprini score (手術(shù)病人)u GPS (The Geneva Prognostic Score) (門診病人)u St. Andre scoreu Hamilton scoreu 192021/4/27DVT風(fēng)險評估風(fēng)險評估u 高 =3分u 中 1-2分u 低 3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)+1沿深靜脈走行的局部壓痛+1整個下肢水腫+1與健側(cè)相比，小腿水腫3cm（脛骨粗隆下10cm）+1既往DVT+1凹陷性水腫+1淺靜脈側(cè)枝循環(huán)（非靜脈曲張）+1其他診斷（可能性DVT）

12、-2202021/4/27u潛在因素潛在因素1. 肥胖 22. 惡性腫瘤 23. 凝血異常 24. VTE病史3u醫(yī)源性醫(yī)源性因素因素1. 中心靜脈導(dǎo)管24h22. 24h內(nèi)輸血4units 23. 手術(shù)時間2h 24. 修復(fù)或結(jié)扎大血管 3u損傷損傷相關(guān)因素相關(guān)因素1. 胸部AIS2 22. 腹部AIS2 23. 頭部AIS2 24. 脊柱骨折 35. GCS75 4212021/4/27u 血漿血漿D-二聚體測定二聚體測定靈敏度高（99%），500g/L（ELISA法）有重要參考價值，對創(chuàng)傷患者建議適當(dāng)提高陽性標(biāo)準(zhǔn)。u 多普勒超聲檢查多普勒超聲檢查靈敏性、準(zhǔn)確性均較高，是DVT檢查的首選方

13、法。u 螺旋螺旋CT靜脈成像靜脈成像準(zhǔn)確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況u MRI靜脈成像靜脈成像能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。u 靜脈造影靜脈造影準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。222021/4/27 手術(shù)/創(chuàng)傷 出血和大面積擠壓傷 缺血性心臟病 腦血管意外（卒中） 感染 惡性腫瘤 外周血管疾病、動脈瘤 懷孕 高齡 小血栓（遠(yuǎn)端獨(dú)立血栓） 時間窗（臨床發(fā)作與實(shí)驗(yàn)室檢查之間） 同時進(jìn)行抗凝治療（肝素、華法林）232021/4/275分陰性RAPT評分陽性動態(tài)

14、監(jiān)測D-二聚體其他部位影像學(xué)檢查創(chuàng)傷骨科患者診斷成立排除診斷D-二聚體檢測5分動態(tài)監(jiān)測D-二聚體陰性下肢超聲檢查陽性陰性陽性排除診斷陰性陽性診斷成立陰性陽性創(chuàng)傷骨科患者創(chuàng)傷骨科患者DVT篩查流程篩查流程242021/4/27252021/4/271. 警惕下肢靜脈超聲陰性但D-二聚體持續(xù)高值患者是否存在下肢以外部位靜脈血栓；2. 重視D-二聚體動態(tài)變化的提示作用，但確診DVT還需影像學(xué)檢查；3. 該流程僅對DVT的篩查提供參考，預(yù)防及治療請參照其他相關(guān)指南；262021/4/27u創(chuàng)傷骨科患者創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高，應(yīng)當(dāng)引起重視發(fā)生率高，應(yīng)當(dāng)引起重視u通過多中心、前瞻性研究驗(yàn)證該篩查流程通

15、過多中心、前瞻性研究驗(yàn)證該篩查流程u科學(xué)規(guī)范的血栓篩查評估可減少科學(xué)規(guī)范的血栓篩查評估可減少VTE漏診及患者接受相漏診及患者接受相關(guān)檢查次數(shù)與費(fèi)用關(guān)檢查次數(shù)與費(fèi)用u創(chuàng)傷骨科血栓預(yù)防應(yīng)當(dāng)在建立篩查指南基礎(chǔ)上創(chuàng)傷骨科血栓預(yù)防應(yīng)當(dāng)在建立篩查指南基礎(chǔ)上272021/4/27謝謝282021/4/27XAMOS：比較口服利伐沙班與傳統(tǒng)療法對髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)：比較口服利伐沙班與傳統(tǒng)療法對髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)骨科手術(shù)后血栓預(yù)防作用的非干預(yù)性研究節(jié)骨科手術(shù)后血栓預(yù)防作用的非干預(yù)性研究發(fā)表于英國血液協(xié)會年會發(fā)表于英國血液協(xié)會年會(BSH)2012年年4月月17日，英國日，英國 格拉斯哥格拉斯哥XAMOS：藥物預(yù)防：藥物預(yù)

16、防VTE50.4患者被分配到利伐沙班組，患者被分配到利伐沙班組，49.6%分配到分配到SOC組組安全性人群安全性人群81.7%(低分子肝素低分子肝素)發(fā)生率發(fā)生率(%)4.9%(其他其他)5.5%(達(dá)比加群達(dá)比加群)7.9%(磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉)標(biāo)準(zhǔn)化治療標(biāo)準(zhǔn)化治療(n=8635)Turpie AGGT發(fā)表在發(fā)表在2012年英國血液協(xié)會年會年英國血液協(xié)會年會(BSH)XAMOS：初次：初次(包括翻修包括翻修)THR/TKR比例比例安全性人群安全性人群初次初次(包括翻修包括翻修)THR/TKR比例比例(%)Turpie AGGT發(fā)表在發(fā)表在2012年英國血液協(xié)會年會年英國血液協(xié)會年會(BSH)

17、XAMOS：癥狀性血栓栓塞事件：癥狀性血栓栓塞事件結(jié)果結(jié)果利伐沙班利伐沙班 (N=8778)SOC(N=8635)OR (95% CI)n發(fā)生率發(fā)生率(%)n發(fā)生率發(fā)生率(%)OR(95% CI)支持利伐沙班支持利伐沙班支持支持SOC癥狀性血栓栓塞癥狀性血栓栓塞事件事件780.89 117 1.35 0.65(0.490.87)癥狀性動脈血栓癥狀性動脈血栓栓塞事件栓塞事件200.23290.34 0.68(0.381.20)癥狀性靜脈血栓癥狀性靜脈血栓栓塞事件栓塞事件570.65881.02 0.63(0.450.89)0.1110安全性人群安全性人群CI：可信區(qū)間：可信區(qū)間; OR：比值比：

18、比值比Turpie AGGT發(fā)表在發(fā)表在2012年英國血液協(xié)會年會年英國血液協(xié)會年會(BSH)XAMOS：治療期急性出血事件：治療期急性出血事件安全性人群安全性人群結(jié)果結(jié)果利伐沙班利伐沙班 (N=8778)SOC(N=8635)OR (95% CI)n發(fā)生率發(fā)生率(%)n發(fā)生率發(fā)生率(%)OR(95% CI)支持利伐沙班支持利伐沙班支持支持SOC治療期間急性大出血治療期間急性大出血(RECORD定義定義)350.40 29 0.34 1.19(0.731.95)治療期間急性大出血治療期間急性大出血(EMA定義定義)1491.70124 1.44 1.19(0.931.51)任何治療期急性出血任

19、何治療期急性出血4104.67280 3.241.46(1.251.71)CI：可信區(qū)間：可信區(qū)間; OR：比值比：比值比0.1110Turpie AGGT發(fā)表在發(fā)表在2012年英國血液協(xié)會年會年英國血液協(xié)會年會(BSH)XAMOS：治療期急性不良事件：治療期急性不良事件結(jié)果結(jié)果利伐沙班利伐沙班 (N=8778)SOC(N=8635)OR (95% CI)n發(fā)生率發(fā)生率(%)n發(fā)生率發(fā)生率(%)OR(95% CI)支持利伐沙班支持利伐沙班支持支持SOC所有治療期急性所有治療期急性不良反應(yīng)不良反應(yīng)219625.02204423.671.08(1.001.15)所有嚴(yán)重不良反所有嚴(yán)重不良反應(yīng)應(yīng)35

20、14.003383.911.02(0.881.19)肝臟疾病肝臟疾病460.52 370.43 1.22(0.791.89)血小板減少癥血小板減少癥70.08200.230.34(0.150.81)死亡死亡70.088 0.09 0.86(0.272.72)安全性人群安全性人群CI：可信區(qū)間：可信區(qū)間; OR：比值比：比值比0.1110Turpie AGGT發(fā)表在發(fā)表在2012年英國血液協(xié)會年會年英國血液協(xié)會年會(BSH)XAMOS：總結(jié)u與標(biāo)準(zhǔn)化治療相比與標(biāo)準(zhǔn)化治療相比l利伐沙班與癥狀性血栓栓塞發(fā)病率顯著降低相關(guān)利伐沙班與癥狀性血栓栓塞發(fā)病率顯著降低相關(guān)l任一出血事件均增加，但大出血事件各治

21、療組間無差別任一出血事件均增加，但大出血事件各治療組間無差別l兩治療組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率相似兩治療組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率相似l利伐沙班組顯著降低血小板減少癥發(fā)病率利伐沙班組顯著降低血小板減少癥發(fā)病率u兩治療組全因死亡率約兩治療組全因死亡率約0.1Turpie AGGT發(fā)表在發(fā)表在2012年英國血液協(xié)會年會年英國血液協(xié)會年會(BSH)Xamos研究骨創(chuàng)傷亞組結(jié)果研究骨創(chuàng)傷亞組結(jié)果2013年5月4-7日，第14屆歐洲創(chuàng)傷和急診外科大會（ECTES 2013）在法國里昂舉行，Lassen教授公布了XAMOS研究中接受TKR/THR的骨創(chuàng)傷患者亞組的數(shù)據(jù)。 共790例骨折患者利伐沙班組的癥狀性VTE事件少于標(biāo)準(zhǔn)治療組(0.6% v