良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷與治療

1、專(zhuān)題筆談良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷與治療單希征文章編號(hào):1005-2194(2011)06-0418-03 中圖分類(lèi)號(hào):R5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A提要:文章回顧了國(guó)內(nèi)外對(duì)良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)的研究歷程,提出了三個(gè)重要的突破:對(duì)BPPV高發(fā)病率的充分認(rèn)識(shí);手法復(fù)位治療取得了良好效果;BPPV診斷治療設(shè)備的誕生。文章對(duì)BPPV的診斷與復(fù)位治療的方法和進(jìn)展進(jìn)行討論,介紹了BPPV診療系統(tǒng)的基本構(gòu)成和功能,該系統(tǒng)進(jìn)行全自動(dòng)化的誘發(fā)試驗(yàn)和定位定量定速?gòu)?fù)位治療的基本方法及其優(yōu)勢(shì)。介紹了后半規(guī)管和前半規(guī)管360 的合理化復(fù)位方法。提出了今后對(duì)BPPV研究的方向和任務(wù)。關(guān)鍵詞:眩暈;耳石復(fù)位治療;良性陣發(fā)

2、性位置性眩暈;前庭疾病Diagnosisandtreatmentofbenignparoxysmalpositionalvertigo. SHANXi zhen.TheInstituteofDiz zness,GeneralHospitalofChinesePeople sArmedPoliceForces,Beijing100039,ChinaSummary:Thispaperelucidatedonthediagnosisandtreatmentofbenignparoxysmalpositionalvertigo(BP PV),andpointedoutthreemajorbreakth

3、roughsbasedonareviewofBPPVresearchworldwide.TheseincludeafullawarenessofhighBPPVincidence,favorableefficacyachievedbymaneuverrepositionandinventionofanoveldeviceforBPPVdiagnosisandtreatment.Inthispaper,advancesinthediagnosisandmanipulativereductionofBPPVwereaddressed.Moreover,thebasiccomponentsandfu

4、nctionsofasystemforBPPVdiagnosisandtreat ment,aswellastheinstructionsandadvantagesofthesysteminfull automaticprovocationtestandinpositioned,quantitativereductiontreatmentwereillustrated.Inaddition,therationalreductionmethodsof360 degreeposteriorandanteriorsemicircularcanalswereintroduced.Thisstudyal

5、soshedlightonthedirectionandmissionforfutureresearchonBPPV.Keywords:vertigo;canalithrepositioningprocedure;benignparoxysmalpositionalvertigo;vestibulardiseases單希征,主任醫(yī)師、教授。武警總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主任,中美眩暈病研究所所長(zhǎng)。兼任武警部隊(duì)耳鼻咽喉頭頸外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員,中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員及多家雜志編委。在頭頸外科、睡眠呼吸暫停綜合征的手術(shù)治療等方面均有較深厚造詣。研究眩暈病近30年,取得了多項(xiàng)重要突破

6、。著有 臨床眼震圖學(xué) 一書(shū)。發(fā)表論文100余篇,先后8次獲得全軍科技進(jìn)步獎(jiǎng)和醫(yī)療成果獎(jiǎng),獲13項(xiàng)國(guó)家專(zhuān)利,4次科研立功。良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)約占全部眩暈性疾病的1/3。由于對(duì)其高發(fā)病率的充分認(rèn)識(shí)和復(fù)位治療能收到立竿見(jiàn)影的效果而使這一疾病的診斷與治療成為當(dāng)今時(shí)代作者單位:武警總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中美眩暈病研究所,北京100039:t com眩暈性疾病研究的一個(gè)重要突破。因此,充分了解和認(rèn)識(shí)BPPV,掌握復(fù)位治療的方法,推廣和普及這一重要成果,解除眩暈患者的痛苦,成為廣大醫(yī)師的重要任務(wù)。1 BPPV研究的歷程和三大重要突破1 1 對(duì)BPPV高發(fā)病率的充分認(rèn)識(shí) 近年來(lái)對(duì)BPPV有了充分

7、認(rèn)識(shí),是以耳科為主的國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家在臨床實(shí)踐中認(rèn)真觀察所取得的成果。早在1921年Barany首先報(bào)道了本病,直到1952年,Dix和Hallpice首先系統(tǒng)地描述了BPPV的特征,提出Dix Hallpike誘發(fā)試驗(yàn),以此來(lái)診斷BPPV,形成了BPPV診斷的基本依據(jù),也是至今公認(rèn)的BPPV診斷金標(biāo)準(zhǔn)。由于該病可以明確診斷,因此對(duì)其發(fā)病率有了逐步的認(rèn)識(shí):BPPV是眩暈性疾病中最常見(jiàn)的一種,約占所有眩暈的1/3,它的終生發(fā)病率為2 4%,年發(fā)病率為0 6%1。照此計(jì)算,北京每年有10萬(wàn)人發(fā)病,全國(guó)有780萬(wàn)人發(fā)病。如此高的發(fā)病率過(guò)去未被充分認(rèn)識(shí),因此未對(duì)該病給予足夠重視。近年來(lái)認(rèn)識(shí)到這一高發(fā)病率的疾

8、病,使人們思想上有了一個(gè)根本性的改變,充分重視這一疾病,能,這2011年6月第31卷第6期 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志419長(zhǎng)期臨床實(shí)踐取得的重要進(jìn)展。1 2 BPPV手法復(fù)位治療取得良好效果 BPPV良好的手法復(fù)位治療效果,基于其基本理論的探索和突破。1969年,Schuknecht經(jīng)過(guò)認(rèn)真研究,提出了嵴頂結(jié)石癥學(xué)說(shuō),發(fā)現(xiàn)生前患有BPPV的患者后半規(guī)管的壺腹嵴嵴頂上黏附有致密的堿性顆粒,這些顆粒增加了嵴頂?shù)拿芏?使嵴頂與內(nèi)淋巴液間的密度差發(fā)生了變化,使其敏感性增高,當(dāng)頭位改變時(shí)產(chǎn)生刺激,引起眩暈和眼震。1979年,Hall提出了管結(jié)石癥學(xué)說(shuō),1980年Epley使這一學(xué)說(shuō)理論化,認(rèn)為半規(guī)管腔內(nèi)淋巴中存

9、在一些細(xì)小的漂浮沉積物,當(dāng)某個(gè)頭位時(shí),這些沉積物受重力影響牽動(dòng)內(nèi)淋巴,使流體力學(xué)發(fā)生改變而刺激壺腹嵴的毛細(xì)胞引起眩暈和眼震。根據(jù)這些理論,1988年Semont設(shè)計(jì)了管石解脫治療法,收到了較好的臨床治療效果。1992年,Epley提出管石復(fù)位治療法并得到了認(rèn)可和應(yīng)用。目前這些治療方法在國(guó)內(nèi)外逐漸普及應(yīng)用,國(guó)內(nèi)的耳鼻咽喉科和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)用較多。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師一次復(fù)位成功率可達(dá)80%,經(jīng)過(guò)兩次以上復(fù)位成功的10%以上。1 3 BPPV診斷治療設(shè)備的誕生 盡管BPPV手法復(fù)位治療取得良好療效,但畢竟是一種較為粗糙的治療方法,誘發(fā)試驗(yàn)的速度究竟多少,復(fù)位的速度是多少,怎樣準(zhǔn)確的掌握其角度,完全靠個(gè)人

10、經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)不足必然影響治療效果。有明顯頸椎病、腰椎病的患者、過(guò)度肥胖者,無(wú)法進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)和手法復(fù)位治療。因此,要達(dá)到精確治療,必然需要一種醫(yī)療設(shè)備。國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家同時(shí)意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題。2003年,美國(guó)研制了手動(dòng)三維滾輪耳石復(fù)位儀,并獲得了美國(guó)專(zhuān)利,同年中國(guó)研制了手動(dòng)三維滾輪耳石復(fù)位系統(tǒng),獲得中國(guó)專(zhuān)利。2008年筆者研制了全自動(dòng)化耳石復(fù)位系統(tǒng),稱SRM 4BPPV診療系統(tǒng),可定量定速定位的進(jìn)行全自動(dòng)化耳石診斷與復(fù)位,實(shí)現(xiàn)了手法復(fù)位不能達(dá)到的360 合理化復(fù)位治療。并能進(jìn)行眼震電圖檢查和前庭功能康復(fù)訓(xùn)練。美國(guó)也研究成功了全自動(dòng)化的耳石診斷復(fù)位系統(tǒng),僅限于耳石的診斷與治療。研制過(guò)程中中美學(xué)者互不通信,沒(méi)有

11、互相參照,外形完全不一樣,但基本原理相同。這一醫(yī)療設(shè)備的誕生,使BPPV的診斷與治療實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化、精確化。SRM 4BPPV診療系統(tǒng)經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證,達(dá)到了更好的治療效果,與手法復(fù)位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是BPPV研究的第三個(gè)重要突破2眩暈的診斷依據(jù)和療效評(píng)估 的基本標(biāo)準(zhǔn)。2006年貴陽(yáng)會(huì)議重新進(jìn)行了修訂,該標(biāo)準(zhǔn)把BPPV分為四種類(lèi)型:后半規(guī)管BPPV、前半規(guī)管BPPV、外半規(guī)管BPPV、混合型BP PV3。診斷BPPV的變位試驗(yàn)方法:確定后或前半規(guī)管BPPV方法為Dix Hallpike或Sid lying試驗(yàn)、確定外半規(guī)管BPPV方法為Rollmaneuver試驗(yàn)即滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)變位試驗(yàn)眼震

12、特點(diǎn)的判斷進(jìn)行了規(guī)范,并制定了診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)指導(dǎo)BPPV的診斷和治療起到重要作用,但是仍需細(xì)化,需要再次修訂。2 2 BPPV的診斷 目前國(guó)內(nèi)仍把Dix Hallpike試驗(yàn)和滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)作為BPPV診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但誘發(fā)性眼震的判斷在此基礎(chǔ)上又積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),逐漸被細(xì)化,如外半規(guī)管的眼震特點(diǎn):水平半規(guī)管管結(jié)石癥雙側(cè)變位均可出現(xiàn)向地的水平性眼震,眼震大的一側(cè)應(yīng)為病變側(cè),嵴帽結(jié)石癥出現(xiàn)背地性的水平眼震,眼震小的一側(cè)為病變側(cè)。仍有很多問(wèn)題需要研究,如垂直半規(guī)管的眼震特點(diǎn):誘發(fā)性眼震為離地性扭轉(zhuǎn)性眼震是對(duì)側(cè)前半規(guī)管的管結(jié)石癥還是同側(cè)后半規(guī)管的嵴帽結(jié)石?前半規(guī)管的誘發(fā)試驗(yàn)可以在診斷治療B

13、PPV的醫(yī)療儀器上實(shí)現(xiàn),手法試驗(yàn)不易實(shí)現(xiàn)。由于手法誘發(fā)試驗(yàn)的不標(biāo)準(zhǔn)性給誘發(fā)性眼震的大小、持續(xù)時(shí)間等產(chǎn)生重要影響,因此對(duì)誘發(fā)性眼震的判斷標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生影響。標(biāo)準(zhǔn)化的定量定速定位必須依靠BPPV診斷治療儀器。儀器的普及推廣應(yīng)用具有重要意義。2 3 BPPV的復(fù)位治療 Epley復(fù)位法是垂直半規(guī)管管結(jié)石癥的常用治療方法,1992年由Epley提出,以左后半規(guī)管為例,按照Dix Hallpike法誘發(fā)出眩暈和眼震,眩暈和眼震消失后12min,將頭右回轉(zhuǎn)45 ,經(jīng)短暫停留后,頭與身體同時(shí)向右轉(zhuǎn)135 ,此時(shí)鼻尖朝下,經(jīng)短暫停留后坐起,頭前傾20 坐20min。Lempert復(fù)位法是水平半規(guī)管管石復(fù)位的常用方法

14、,也稱Barbecue翻滾法?；颊哂勺谎杆倨脚P健耳向下稍作停留,身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)成俯臥位面部朝下,經(jīng)短暫停留后繼續(xù)翻轉(zhuǎn)側(cè)臥于患側(cè),經(jīng)短暫停留后慢慢坐起。兩種復(fù)位方法均需要快速的變換體位,復(fù)位前和患者溝通好以達(dá)到良好的配合。Gufoni復(fù)位法是背地性水平眼震(嵴頂結(jié)石癥)較為有效的治療方法?；颊哂勺煌蝗幌蚧紓?cè)側(cè)臥位,經(jīng)暫停留眩暈和眼震消失后,頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45 ,眩暈消失后坐起,可以反復(fù)進(jìn)行。這是一種較新穎的方法,強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)時(shí)頭與床接觸時(shí)的振動(dòng)而產(chǎn)生效果。甚至有時(shí)將頭與床反復(fù)接觸振動(dòng),以使嵴頂?shù)慕Y(jié)石脫落。嵴帽結(jié)石癥復(fù)位比較困難,往往需多次進(jìn)行而逐步取得效果。Semont法是治療后半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥的常

15、用方法?；颊叨俗跈z查床上,扶患者頭部讓其快速側(cè)臥于患側(cè),頭低垂并向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45 ,待眩暈和眼震消失后快速經(jīng)坐位轉(zhuǎn)180 側(cè)臥于健側(cè),頭下轉(zhuǎn)45 ,5min后仰臥并緩慢坐起?？梢苑磸?fù)進(jìn)行直到眼震消失。,且規(guī)管的。2 BPPV診斷與復(fù)位的方法及其進(jìn)展2 1 國(guó)內(nèi)BPPV診斷治療的基本情況 BPPV的診斷與復(fù)位治療在我國(guó)逐漸被認(rèn)識(shí)和開(kāi)展,目前已經(jīng)得到了普遍認(rèn)同,尤其是耳鼻咽喉科醫(yī)師和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師,在大醫(yī)院已經(jīng)較普遍的開(kāi)展復(fù)位治療,但仍限于個(gè)別醫(yī)生和較大的醫(yī)院。其治療的效果仍不理想,僅有少數(shù)大醫(yī)院的少數(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)比較豐富,效果較為良好。國(guó)內(nèi)對(duì)BPPV認(rèn)識(shí)的過(guò)程經(jīng)過(guò)了十余年的歷史。中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分

16、會(huì),中華耳鼻 置性PV比較容易取得復(fù)位治療的效果,但是臨床上經(jīng)常遇到難治性BPPV,原因有:(1)病史時(shí)間長(zhǎng),幾年、幾十年,甚至從年幼時(shí)開(kāi)始持續(xù)多年;(2)兩個(gè)以上半規(guī)管的BPPV;(3)水平半規(guī)管的BPPV,尤其是嵴帽型BPPV,往往一次復(fù)位不能成功,需要二次或多次復(fù)位。少數(shù)病例可反復(fù)復(fù)發(fā)。3 BPPV診療系統(tǒng)及其診斷和復(fù)位方法BPPV診療系統(tǒng)由三大部分組成:一是具有三維旋轉(zhuǎn)功能的轉(zhuǎn)椅,其加速度最大達(dá)180 /s,可以根據(jù)需要選擇體位運(yùn)動(dòng)的速度;二是無(wú)線視頻眼動(dòng)顯示系統(tǒng),通過(guò)無(wú)線視頻眼罩將眼球的視頻信號(hào)從屏幕上顯示出來(lái),可以清楚的觀察眼球運(yùn)動(dòng)狀態(tài);三是計(jì)算機(jī)工作站,根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)將系列的誘

17、發(fā)試驗(yàn)和復(fù)位治療程序編入其中,可以根據(jù)需要進(jìn)行選擇應(yīng)用。記錄視頻眼動(dòng)信號(hào)并進(jìn)行存儲(chǔ),分析和回放。該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了全自動(dòng)化定位、定量和定速,實(shí)現(xiàn)了精確化的診斷與復(fù)位。下面簡(jiǎn)要介紹診斷和復(fù)位方法。水平半規(guī)管誘發(fā)試驗(yàn):患者平臥頭抬高30 ,1s時(shí)間完成左轉(zhuǎn)身90 ,眩暈和眼震消失后恢復(fù)平臥;頭抬高30 ,1s時(shí)間完成右轉(zhuǎn)身90 ,眩暈和眼震消失后恢復(fù)原位。后半規(guī)管誘發(fā)試驗(yàn):患者端坐,左轉(zhuǎn)45 ,1s時(shí)間完成后側(cè)仰120 ,進(jìn)行左后半規(guī)管刺激,觀察眩暈和眼震消失后,緩慢恢復(fù)坐位。右轉(zhuǎn)45 ,1s時(shí)間完成后側(cè)仰120 ,進(jìn)行右后半規(guī)管刺激,觀察眩暈和眼震消失后恢復(fù)原位。上半規(guī)管誘發(fā)試驗(yàn):患者端坐,左轉(zhuǎn)45

18、,1s時(shí)間完成側(cè)俯臥120 ,進(jìn)行右前半規(guī)管刺激,觀察眩暈和眼震消失后恢復(fù)坐位。右轉(zhuǎn)45 ,1s時(shí)間完成側(cè)俯臥120 ,進(jìn)行左前半規(guī)管刺激,觀察眩暈和眼震消失后,恢復(fù)坐位。BPPV診療系統(tǒng)的復(fù)位方法有兩種模式:一是將傳統(tǒng)有效的手法復(fù)位進(jìn)行定量定速和定位,如水平半規(guī)管的復(fù)位以Lempert復(fù)位法為基本動(dòng)作,以每秒90 的速度變換一個(gè)體位,每個(gè)體位之間停留15s,最后緩慢恢復(fù)坐位并頭低30 。垂直半規(guī)管的復(fù)位以Epley復(fù)位法為基本動(dòng)作,以每秒90 的速度變換一個(gè)體位,每個(gè)體位之間間隔15s,完成后緩慢恢復(fù)坐位并頭低30 。二是多數(shù)采用360 復(fù)位法,患者一般情況良好,便可采用該方法,實(shí)現(xiàn)了更合理

19、復(fù)位。如左后半規(guī)管復(fù)位:患者端坐,頭身左轉(zhuǎn)45 角,以每秒90速度迅速左側(cè)后仰120 ,眩暈和眼震消失后繼續(xù)快速旋轉(zhuǎn)至250 ,15s后,繼續(xù)旋轉(zhuǎn)至360 ,停留后恢復(fù)坐位。前半規(guī)管的復(fù)位是向前側(cè)俯臥,使前半規(guī)管實(shí)現(xiàn)合理復(fù)位。各種復(fù)位的體位、速度和方法可以根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累而進(jìn)行重新設(shè)定,為今后的研究搭建平臺(tái)。4 今后的任務(wù)BPPV從開(kāi)始逐步被認(rèn)識(shí)到目前被廣泛接受已經(jīng)經(jīng)過(guò)了幾十年的歷程,盡管有重大突破,但是仍有很多需要再認(rèn)識(shí)再研究的問(wèn)題,以期待更加有效的治療。首先耳石的脫落或黏附尚未得到活體、影像學(xué)的證實(shí),只是理論上的推測(cè)。如何證實(shí)這一理論或?qū)ζ溆行碌恼J(rèn)識(shí)和突破。突發(fā)性耳聾伴BPPV,梅尼埃病伴BPPV均常見(jiàn),它們之間到底關(guān)系如何,需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)理論研究和突破。其次對(duì)于難治性BPPV,復(fù)發(fā)性BPPV,怎樣提高其療效也是今后研究的重要課題。再次加強(qiáng)耳科、神經(jīng)內(nèi)科和骨科等有關(guān)科室的密切合作是一個(gè)重要任務(wù),以提高診斷與鑒別診斷的能力,達(dá)成共識(shí)。骨科醫(yī)師開(kāi)展了頸椎間盤(pán)射頻消融治療,對(duì)頸性眩暈也取得了較好效果,那么這些病例中是否有BP PV,是否應(yīng)該排除BPPV后再作治療,都需要加強(qiáng)各學(xué)科的合作,進(jìn)一步提高眩暈性疾病的診斷