不良事件分析(初)

1、不良事件案例分析2015年不良事件分類分科匯總內(nèi)科內(nèi)科婦科婦科康復(fù)科康復(fù)科急診急診血透室血透室 針灸科針灸科 分類匯總分類匯總跌倒（墜床）3115用藥錯(cuò)誤224管路滑脫123意外事件1315壓瘡（院內(nèi)）33壓瘡（院外）721221總計(jì)11716511412015年不良事件科室占比圖454511不良事件圖表標(biāo)題圖表標(biāo)題內(nèi)科婦科康復(fù)科急診血透室針灸科2015年不良事件分類匯總 跌倒（墜床） 5例 ：病房4例 門診1例 用藥錯(cuò)誤 4例 ：病房2例 急診2例 管路滑脫 3例 ：病房3例 意外事件 5例 ：病房1例 急診3例 門診1例 壓瘡（院內(nèi)） 3例 ：病房3例 壓瘡（院外） 21例 2015年不良

2、事件共41例，院內(nèi)發(fā)生20例。 2015年不良事件百分比跌倒（墜床）跌倒（墜床）25%用藥錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤20%管路滑脫15%意外事件意外事件25%壓瘡（院內(nèi)）壓瘡（院內(nèi)）15%不良事件不良事件跌倒跌倒用藥錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤 管路滑脫管路滑脫 意外事件意外事件壓瘡（院壓瘡（院內(nèi)）內(nèi)）總計(jì)總計(jì)第一季度210014第二季度120227第三季度002002第四季度211307總計(jì)54353202015年度不良事件統(tǒng)計(jì)012345678第一季度第二季度第三季度第四季度不良事件第一季度第二季度第三季度第四季度不良事件按季度分類00.511.522.533.5第一季度第二季度第三季度第四季度圖表標(biāo)題跌倒（墜床）用藥

3、錯(cuò)誤管路滑脫意外事件壓瘡（院內(nèi)）跌倒發(fā)生5例 統(tǒng)計(jì)分析： 住院患者4例 患者性別以女性居多 4例 患者年齡以大于60歲居多 3例 住院患者以住院10天以上發(fā)生跌倒較多3例 患者生活能力評(píng)分均為“部分依賴” 發(fā)生時(shí)間21:004:00之間發(fā)生3例均為夜間如廁及如廁過程中 發(fā)生當(dāng)班護(hù)士職稱 護(hù)士4例 發(fā)生當(dāng)班護(hù)士年限 ：5年內(nèi)發(fā)生4例跌倒發(fā)生5例統(tǒng)計(jì)分析： 年齡大于60歲、生活部分依賴、住院10天以上的女性患者居多 發(fā)生時(shí)間21:004:00之間發(fā)生3例均為夜間如廁及如廁過程中跌倒原因分析 1.患者因素：視聽障礙、活動(dòng)障礙 2.藥物因素：服用鎮(zhèn)靜安眠劑 3.起床未叫護(hù)工 4.曾有跌倒史 5.自覺朦

4、朧跌倒/墜床魚骨圖管路滑脫3例 住院患者3例 女性3例 二級(jí)護(hù)理3例 有陪護(hù)人員3例 置管10天以上2例 患者年齡80歲以上、意識(shí)模糊、煩躁、自行拔除尿管2次（同一患者發(fā)生兩次），未使用約束帶及鎮(zhèn)靜藥 0:008:00之間3例管路滑脫3例 住院患者、女性、均有陪護(hù)人員、二級(jí)護(hù)理 不可因患者病情穩(wěn)定而放松觀察 患者老年（80歲以上）、意識(shí)模糊、煩躁、自行拔除尿管2次（同一患者發(fā)生兩次），可考慮使用約束帶及鎮(zhèn)靜藥 患者在0:008:00之間易發(fā)生脫管（陪護(hù)人員夜間休息，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視）管路滑脫原因分析 1.患者原因：躁動(dòng)，意識(shí)不清，不能正確對(duì)答，理解力差。患者自行掙脫約束帶，造成拔管?；颊呦麓矂?dòng)作

5、快，剮蹭管理，引流管受牽拉造成脫管?；颊邔?duì)引流管認(rèn)識(shí)不足。 2.護(hù)理原因：指導(dǎo)陪護(hù)人員，約束不到位，煩躁時(shí)處理方式欠妥。 3.環(huán)境原因：約束患者，患者大喊大叫，同病室患者不同意。 4.醫(yī)療原因：醫(yī)生對(duì)該患者精神類藥物應(yīng)用技術(shù)不掌握。引流管固定線長(zhǎng)對(duì)皮膚的切割作用，失去固定作用致管路滑脫。管路滑脫魚骨圖用藥錯(cuò)誤4例 住院2例、均為夜班 門診2例、均在白班 女性患者4例 給藥對(duì)象錯(cuò)誤1例、劑量錯(cuò)誤1例、藥物錯(cuò)誤2例 住院患者護(hù)理級(jí)別為二級(jí)用藥錯(cuò)誤缺陷類型25%25%50%缺陷類型缺陷類型給藥對(duì)象錯(cuò)誤 1劑量錯(cuò)誤 1藥物錯(cuò)誤 2用藥錯(cuò)誤原因分析 1.護(hù)士未核對(duì) 2.小夜班幫助整理大夜班工作單，打印錯(cuò)

6、誤 3.護(hù)士夜班連上午半天工作，夜間忙碌未休息好，頭腦不清晰 4.未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)意外事件5例 5例意外事件均發(fā)生在上午9:0011:00之間 其中4例為采血管選擇錯(cuò)誤或采血錯(cuò)誤 采血錯(cuò)誤均是檢驗(yàn)科人員堵漏，之后糾正錯(cuò)誤 意外事件當(dāng)事人年限均為15年護(hù)士和護(hù)師意外事件原因分析 1.未仔細(xì)查對(duì) 2.臨時(shí)調(diào)配到采血室 3.采集血標(biāo)本時(shí)未按規(guī)定核對(duì)床號(hào)、姓名 4.送檢前未核對(duì)床號(hào)、姓名 5.工作扎堆執(zhí)行意外事件魚骨圖護(hù)理不良事件發(fā)生的人員分布特點(diǎn)1-5年65%6-10年29%11年以上6%護(hù)士年資護(hù)士年資1-5年6-10年11年以上發(fā)生班次白班53%小夜18%大夜29%例數(shù)例數(shù)白班小夜大夜院內(nèi)發(fā)生壓瘡3例 患者女性3例 均有陪護(hù)人員 壓瘡一期2例、二期1例 骶尾部2例、踝部1例院內(nèi)發(fā)生壓瘡3例 患者女性3例，均有陪護(hù)人員 壓瘡一期2例、二期1例 骶尾部2例、踝部1例 三位女性患者均有陪護(hù)人員，壓瘡骶尾部2例、外踝部1例，均為病情所致臥床不起、消瘦、惡液質(zhì)，感知能力差，不能自主運(yùn)動(dòng)，平臥所致骶尾部及足部外展位造成褥瘡。院內(nèi)發(fā)生壓瘡原因分析 1.患者臥床不起，消瘦，惡