三證合一申請(qǐng)表

1、公司登記（備案）申請(qǐng)書注：請(qǐng)仔細(xì)閱讀本申請(qǐng)書填寫說明，按要求填寫?；拘畔⒚Q名稱預(yù)先核準(zhǔn)文號(hào)/注冊(cè)號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼住所生產(chǎn)經(jīng)營地聯(lián)系電話郵政編碼設(shè)立法定代表人姓名職務(wù)董事長 執(zhí)行董事 經(jīng)理注冊(cè)資本 萬元公司類型設(shè)立方式（股份公司填寫）發(fā)起設(shè)立 募集設(shè)立經(jīng)營范圍經(jīng)營期限 年 長期申請(qǐng)執(zhí)照副本數(shù)量 1 個(gè) 變更變更項(xiàng)目原登記內(nèi)容申請(qǐng)變更登記內(nèi)容備案分公司增設(shè)注銷名稱注冊(cè)號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼登記機(jī)關(guān)登記日期清算組成員負(fù) 責(zé) 人聯(lián)系電話其他董事 監(jiān)事 經(jīng)理 章程 章程修正案 財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人 聯(lián)絡(luò)員申請(qǐng)人聲明 本公司依照公司法、公司登記管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)登記、備案，提交材料真實(shí)有效。通過聯(lián)絡(luò)員登錄企

2、業(yè)信用信息公示系統(tǒng)向登記機(jī)關(guān)報(bào)送、向社會(huì)公示的企業(yè)信息為本企業(yè)提供、發(fā)布的信息，信息真實(shí)、有效。 法定代表人簽字： （清算組負(fù)責(zé)人）簽字： 公司蓋章年 月 日指定代表或者共同委托代理人授權(quán)委托書申 請(qǐng) 人 ： 指定代表或者委托代理人 ： 委托事項(xiàng)及權(quán)限 ：1、辦理 （企業(yè)名稱）的名稱預(yù)先核準(zhǔn) 設(shè)立 變更 注銷 備案 撤銷變更登記股權(quán)出質(zhì)（設(shè)立 變更 注銷 撤銷）其他 手續(xù)。2、同意 不同意 核對(duì)登記材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見； 3、同意 不同意 修改企業(yè)自備文件的錯(cuò)誤；4、同意 不同意 修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；5、同意 不同意 領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照和有關(guān)文書。指定或者委托的有效期限： 自 年 月 日

3、至 年 月 日指定代表或委托代理人或者經(jīng)辦人信息簽 字：固定電話：移動(dòng)電話：（指定代表或委托代理人、具體經(jīng)辦人身份證明復(fù)印件粘貼處）（申請(qǐng)人簽字或蓋章）年 月 日附表1法定代表人信息姓 名固定電話移動(dòng)電話電子郵箱身份證件類型身份證件號(hào)碼（身份證件復(fù)印件粘貼處） 法定代表人簽字： 年 月 日附表2董事、監(jiān)事、經(jīng)理信息姓名 職務(wù) 身份證件類型 身份證件號(hào)碼_ （身份證件復(fù)印件粘貼處）姓名 職務(wù) 身份證件類型 身份證件號(hào)碼_ _（身份證件復(fù)印件粘貼處）姓名 職務(wù) 身份證件類型 身份證件號(hào)碼_ _（身份證件復(fù)印件粘貼處）附表3股東（發(fā)起人）出資情況股東（發(fā)起人）名稱或姓名證件類型證件號(hào)碼出資時(shí)間出資方

4、式認(rèn)繳出資額 （萬元）出資比例附表4財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人信息姓 名固定電話移動(dòng)電話電子郵箱身份證件類型身份證件號(hào)碼（身份證件復(fù)印件粘貼處）附表5聯(lián)絡(luò)員信息姓 名固定電話移動(dòng)電話電子郵箱身份證件類型 身份證件號(hào)碼（身份證件復(fù)印件粘貼處）注：聯(lián)絡(luò)員主要負(fù)責(zé)本企業(yè)與企業(yè)登記機(jī)關(guān)的聯(lián)系溝通，以本人個(gè)人信息登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)依法向社會(huì)公示本企業(yè)有關(guān)信息等。聯(lián)絡(luò)員應(yīng)了解企業(yè)登記相關(guān)法規(guī)和企業(yè)信息公示有關(guān)規(guī)定，熟悉操作企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)。附表6住所（經(jīng)營場所）使用承諾書 名 稱住所（經(jīng)營場所）根據(jù)廣西住所和經(jīng)營場所登記管理辦法作出如下承諾：1、申請(qǐng)人承諾，所提交的證明材料和有關(guān)附件真實(shí)、合法、有效，

5、復(fù)印文本與原件一致，并對(duì)因提交虛假文件、證件所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2、申請(qǐng)人對(duì)企業(yè)經(jīng)營場所已依法取得使用權(quán)，該經(jīng)營場所住所（經(jīng)營場所）不屬于非法建筑房屋、危險(xiǎn)建筑房屋、被依法征收即將實(shí)施拆除的房屋或法律法規(guī)規(guī)定不得用于住所（經(jīng)營場所）的其他建筑。3、申請(qǐng)人承諾，在經(jīng)營場所不從事危及國家安全、存在嚴(yán)重安全隱患、影響人民身體健康、對(duì)環(huán)境造成污染以及國家法律法規(guī)規(guī)定企業(yè)和個(gè)人不得開展的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。 4、法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)方可在經(jīng)營場所從事相關(guān)經(jīng)營活動(dòng)的，申請(qǐng)人承諾，取得許可證或批準(zhǔn)文件后再開展相關(guān)經(jīng)營活動(dòng)。5、登記機(jī)關(guān)認(rèn)為需要說明的事項(xiàng)   申請(qǐng)人（蓋章或者簽

6、字）：  年   月   日說明：按照廣西企業(yè)住所和經(jīng)營場所登記管理辦法第4條第四項(xiàng)的規(guī)定，住所和經(jīng)營場所登記均須提交住所和經(jīng)營場所登記的合法使用的書面承諾。附表7住所（經(jīng)營場所）登記表名 稱住所（經(jīng)營場所）根據(jù)廣西壯族自治區(qū)企業(yè)住所和經(jīng)營場所登記管理辦法第八條、第九條的規(guī)定，本企業(yè)（公司）、個(gè)體工商戶將住宅改變?yōu)榻?jīng)營性用房，作出如下承諾：一、知悉中華人民共和國物權(quán)法的相關(guān)規(guī)定；二、符合法律、法規(guī)的規(guī)定；三、遵守小區(qū)管理規(guī)約；四、不從事存在安全隱患和消防隱患、產(chǎn)生聲光污染和油煙污染以及影響小區(qū)生活環(huán)境、治安管理的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)；五、已經(jīng)征得有利害關(guān)系的業(yè)主同意。申請(qǐng)人（蓋章或者簽字）： 年 月 日 注：1.企業(yè)的住所和經(jīng)營場所登記時(shí)，涉及將住宅改變?yōu)榻?jīng)營性用房的，填寫此表。2.企業(yè)（公司）設(shè)立登記時(shí)，申請(qǐng)人為股東