脊柱外科治療進(jìn)展

1、脊柱外科治療進(jìn)展衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院骨科譚明生， 教授， 主任醫(yī)師，研究方向：脊柱外科，上頸椎。北京 100029， :隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、 相關(guān)學(xué)科及工業(yè)技術(shù)的發(fā)展， 脊柱外科領(lǐng)域的許 多基本概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療理念和治療方法不斷完善。特別是 近 20 年來，脊柱外科的診斷治療水平的進(jìn)步十分令人鼓舞，如 三維、把人體視如透明體； C 臂透視機(jī)、導(dǎo)航儀、內(nèi)窺鏡、各種 脊柱手術(shù)工具和內(nèi)置物的臨床應(yīng)用， 使得諸如上頸椎、 脊柱側(cè)彎 和脊柱腫瘤等疑難疾病的外科治療取得了令人滿意的臨床效果。 因此，在眾多脊柱手術(shù)設(shè)備、器材和手術(shù)技術(shù)廣泛應(yīng)用的今天， 脊柱外科治療新技術(shù)的發(fā)展動態(tài)已成為骨科學(xué)界普遍關(guān)注的問 題。

2、本文從以下幾方面簡要回顧脊柱外科近年來的進(jìn)展和發(fā)展趨 勢，希望能借此與廣大脊柱外科同仁互勉， 共同推動我國脊柱外 科的發(fā)展。、寰樞椎脫位的外科治療寰樞椎脫位 （ ） 是指創(chuàng)傷、先天畸形、退變、腫瘤、感染炎癥或 手術(shù)等因素造成的寰椎與樞椎骨關(guān)節(jié)面失去正常對合關(guān)系， 發(fā)生 關(guān)節(jié)和 / 或神經(jīng)功能障礙。由于寰樞椎的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍有 許多重要神經(jīng)和血管，故該部位的手術(shù)治療難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，是 外科手術(shù)的“危險(xiǎn)區(qū)” 。此外，寰樞椎是頸椎中活動度最大的節(jié) 段，其旋轉(zhuǎn)活動范圍約占整個(gè)頸椎旋轉(zhuǎn)活動度 （120 160） 的 50以上。因此，重度寰樞椎脫位的術(shù)式選擇原則對其治療 的安全性和療效具有重要意義。

3、近十年來我國寰樞椎脫位的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)步很快，例如： 前路經(jīng)口腔寰樞椎病灶清除、 椎管減壓和螺釘鋼板內(nèi)固定術(shù)； 前路 經(jīng)口腔或內(nèi)窺鏡下松解寰樞椎前方攣縮組織， 后方寰樞椎椎弓根 螺釘復(fù)位固定技術(shù)； 前路經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)側(cè)塊螺釘固定融合術(shù)； 后 路經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)側(cè)塊螺釘固定融合術(shù) （技術(shù)）；寰樞椎椎板夾 （夾）， 鈦纜固定融合術(shù)； 以及各類后路釘板和釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)等技術(shù)已 在國內(nèi)許多醫(yī)院開展。其中，中日友好醫(yī)院于 2002 年首先報(bào)道的寰樞椎椎弓根螺釘復(fù) 位固定技術(shù)， 輔以經(jīng)口腔或內(nèi)窺鏡下松解寰樞椎前方攣縮組織治 療重度C1C2脫位的臨床療效尤其引人注目。眾所周知，重 度C1C2脫位病例的關(guān)節(jié)前方的

4、頸長肌、關(guān)節(jié)囊韌帶逐漸攣縮， 瘢痕形成，側(cè)塊關(guān)節(jié)變形或齒突骨折畸形愈合 , 造成 C1 與頭 顱向前方移位 , 頭顱的重心前移 , 形成上頸椎后凸 , 下頸椎前凸 , 即所謂鵝頸畸形。同時(shí) , 寰椎前移和齒狀突或樞椎體上端相對地向后上方移位， 造成延髓腹側(cè)嚴(yán)重壓迫， C1 后弓與枕大孔后緣 嚴(yán)重壓迫延髓后方， 這種類型的脫位經(jīng)顱骨牽引不能復(fù)位。 傳統(tǒng) 觀點(diǎn)認(rèn)為，這種脫位不宜再行手術(shù)復(fù)位 , 以免加重脊髓損傷與椎 動脈供血障礙。 因此 , 多采用經(jīng)口腔切除齒突前方減壓 , 附加后方 減壓,原位枕頸固定融合。 這種傳統(tǒng)方法不能矯正 C1-2 脫位，脊 髓功能改善不滿意。而且經(jīng)口腔減壓手術(shù)操作困難,

5、 腦脊液漏、蛛網(wǎng)膜下腔感染、脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率高 , 手術(shù)死亡 率高。另外，需要固定融合頸枕4 5 節(jié)段，使頭頸活動嚴(yán)重受限。新手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)： （ 1）術(shù)中復(fù)位，固定牢固：在手術(shù)中寰樞椎 椎弓根螺釘鋼板內(nèi)固定技術(shù)能對 C1 2 脫位有效復(fù)位， 甚至達(dá)到 解剖復(fù)位，解除脊髓壓迫。 （2）安全性：僅做寰樞椎前方的軟組 織松解，不切除齒突，大大簡化了手術(shù)的復(fù)雜性， 縮短手術(shù)時(shí)間， 可使脊髓損傷和腦脊髓感染， 截癱或死亡率降低到常規(guī)脊柱手術(shù) 水平。（3）短節(jié)段固定：僅固定寰樞椎，能保留更多的頸椎活動 功能。近幾年國內(nèi)外許多作者，如： 、譚明生、王超、尹慶水、郝定 軍、校佰平以及國內(nèi)許多醫(yī)學(xué)院校

6、已采用上述方法治療不可復(fù)性 C1C2脫位500余例,結(jié)果表明該方法安全，可以獲得滿意的 復(fù)位，解除脊髓壓迫,矯正C1C2后凸畸形，建立穩(wěn)定的骨性融 合, 并顯著降低了手術(shù)并發(fā)癥。 經(jīng)口腔松解復(fù)位 , 堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的治 療方法是一種大膽的探索 , 取得了較好的效果 , 值得進(jìn)一步研究。、脊柱脊髓創(chuàng)傷 很多學(xué)者主張對胸腰椎爆裂性骨折早期手術(shù)，恢復(fù)椎管的管徑， 解除脊髓壓迫， 重建脊柱穩(wěn)定性。 但影像檢查骨片突入椎管的程 度并不與神經(jīng)損害癥狀的嚴(yán)重程度相一致， 有些研究發(fā)現(xiàn)無脊髓 損傷的爆裂性骨折非手術(shù)治療與手術(shù)治療的效果并無明顯差異。 對于脊柱骨折脫位手術(shù)入路的選擇也存在一定的爭議， 一般多根 據(jù)脊

7、髓迫的來源和傷后的時(shí)間選擇手術(shù)入路： 壓迫來源于椎管前 方的較大骨塊，選擇前路減壓。 2 3 周以內(nèi)的新鮮骨折，多數(shù) 可通過后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)撐開， 使壓縮椎骨間接復(fù)位， 達(dá)到 椎管減壓效果。近年來，在內(nèi)固定理念上并無重大改變，僅限于 對內(nèi)固定系統(tǒng)的改良， 主要是減低內(nèi)固定的切跡及方便手術(shù)操作。 脊柱穩(wěn)定性重建的內(nèi)固定種類繁多， 對于脊柱骨折脫位手術(shù)各種 內(nèi)固定各有優(yōu)缺點(diǎn) , 應(yīng)謹(jǐn)慎選用。脊髓損傷（SCI ）尚無有效的治療措施，骨折脫位的早期復(fù)位及 手術(shù)解除脊髓的壓迫， 是最大程度保留和恢復(fù)殘存的脊髓功能的 主要措施， 但對手術(shù)的時(shí)機(jī)仍有很大爭議。 目前對脊髓損傷治療 的研究集中在保護(hù)和修復(fù)

8、兩方面。 脊髓保護(hù)是在損傷早期， 應(yīng)用 各種藥物抑制和減輕繼發(fā)性損傷。 一項(xiàng)美國全國急性脊髓損傷研 究報(bào)道了超大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療急性脊髓損傷的臨床試驗(yàn) 結(jié)果。在受傷 8小時(shí)內(nèi)靜脈輸注甲基強(qiáng)的松龍的患者， 傷后 6 周 和 6 個(gè)月運(yùn)動功能和針刺及觸覺的改善明顯強(qiáng)于對照組。 有趣的 是損傷 8 小時(shí)后輸注甲基強(qiáng)的松龍好像意義不大。 雖然大劑量甲 基強(qiáng)的松龍可減輕脊髓的繼發(fā)性損害 , 但是大劑量應(yīng)用類固醇治 療達(dá) 24 小時(shí)，也存在傷口感染和胃腸道出血的潛在危險(xiǎn)增高的 副作用。 目前正在研究促進(jìn)急性脊髓創(chuàng)傷復(fù)蘇的藥物， 一些脊髓 損傷中心正研究使用 1 神經(jīng)節(jié)昔脂、納洛酮 ( 一種鴉片拮抗劑

9、) 和單唾酸神經(jīng)節(jié)昔脂 () 對刺激神經(jīng)再生的效果。 這些藥物被認(rèn)為 對治療急性脊髓損傷是有益的， 但是試驗(yàn)方案結(jié)果相差很大， 并 且將動物試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐上也是困難的。 關(guān)于脊髓損傷修復(fù)的實(shí)驗(yàn)研究主要集中在神經(jīng)移植和基因治療 兩方面，雖有不少實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道， 但離臨床應(yīng)用還有很大的距離。三、脊柱退行性疾病 脊柱退行性變的始動因素來源于椎間盤， 生物力學(xué)研究顯示， 當(dāng) 椎間隙退變變窄后， 小關(guān)節(jié)承受的壓力顯著遞增， 產(chǎn)生異常應(yīng)力 和異常運(yùn)動， 隨之而來的是小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生， 韌帶代償性增生肥 厚，而這些又是臨床癥狀產(chǎn)生的重要病理基礎(chǔ)。 目前，對脊柱退行性疾病的治療主要通過脊髓和神經(jīng)根的減壓來

10、 緩解癥狀， 但手術(shù)可能影響脊柱的穩(wěn)定性。 脊柱融合是重建腰椎 退變失穩(wěn)所致的慢性下腰痛的傳統(tǒng)方法， 它類似于髖或膝關(guān)節(jié)的 關(guān)節(jié)融合術(shù)。 由于關(guān)節(jié)融合將使相應(yīng)關(guān)節(jié)的功能喪失， 目前已經(jīng) 不作為常規(guī)治療。而對于脊柱融合術(shù)而言，僅融合部分節(jié)段，其 整體的功能受影響較小，手術(shù)成功率也較高。近年來，隨著融合 技術(shù)的發(fā)展，融合率已接近 100，但這個(gè)數(shù)據(jù)卻不能反映臨床 療效。近期的文獻(xiàn)中對脊柱融合治療下腰痛的療效產(chǎn)生了質(zhì)疑。 另外，融合術(shù)后相鄰節(jié)段的退變加重， 也是一個(gè)很重要的并發(fā)癥。 但是，脊柱融合仍然是目前治療退變性失穩(wěn)的主要治療方法。 脊柱退行性疾病的治療重點(diǎn)是恢復(fù)神經(jīng)及脊柱的功能。 椎間盤的 退

11、變導(dǎo)致椎間隙的狹窄、 椎間孔變小和小關(guān)節(jié)載荷增加， 由此引 發(fā)脊柱生物力學(xué)功能的改變。 為了維持椎間隙的高度、 保持脊柱 的穩(wěn)定，最大程度恢復(fù)脊柱的功能，從 1990 年開始，在歐洲及 部分亞洲國家有人采用各種腰椎非融合手術(shù)，如：人工椎間盤、 人工髓核和 X、 及脊柱后路彈力固定系統(tǒng)等脊柱穩(wěn)定性重建 技術(shù)對年輕人， 運(yùn)動員以及有多節(jié)段退變的患者進(jìn)行治療， 對這 類患者實(shí)施融合手術(shù)顯然是不適合的， 而非融合手術(shù)將成為理想 的選擇。迄今，已有數(shù)萬例成功病例，經(jīng)歷十余年的臨床試驗(yàn)和 隨訪，取得了較好的短期療效， 但是總的成功率仍不及髖膝關(guān)節(jié) 融合，有待進(jìn)一步臨床研究。 單節(jié)段脊髓型頸椎病的治療爭議較

12、少， 多節(jié)段的頸椎病采用前路 還是后路治療仍存在較大的爭議。此外 , 在頸椎病的治療中是否 使用內(nèi)固定也存在爭議， 關(guān)于手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)的看法目前還不一致。四、脊柱畸形 脊柱畸形種類很多， 有代表性的畸形是特發(fā)性脊柱側(cè)彎， 它是一 種包含了各種脊柱畸形病理改變的畸形。 60 70 年代臨床使用 器械顯著提高了脊柱矯形的療效，但它屬于“二維矯形”技術(shù)， 對具有三維畸形的脊柱側(cè)凸的矯正仍然存在許多問題。 廣泛深入 的脊柱生物力學(xué)研究， 為脊柱內(nèi)植物的設(shè)計(jì)提供了充分的理論依 據(jù)，其基本原則是：脊柱是由椎間盤“關(guān)節(jié)”及后柱兩側(cè)小關(guān)節(jié) 連接而成，它是多節(jié)段的三維空間內(nèi) 6 個(gè)自由度運(yùn)動的解剖結(jié)構(gòu)。 因此，節(jié)

13、段性的三維空間內(nèi)可調(diào)整的內(nèi)植物才能適應(yīng)脊柱的解剖 和生理特征。以節(jié)段內(nèi)固定（CD）系統(tǒng)為代表的器械的臨床應(yīng)用， 實(shí)現(xiàn)了對脊柱側(cè)凸的三維畸形矯正， 進(jìn)一步提高了脊柱側(cè)凸的治 療效果。但早期的CD系統(tǒng)操作復(fù)雜、裝置困難、切跡高，目前 國內(nèi)外出現(xiàn)了如 Isola、MossMiami、TSRH、 CDH和多種國產(chǎn)改良的三維矯形系統(tǒng)，并已廣泛地應(yīng)用于脊柱 側(cè)凸領(lǐng)域。然而，如何使脊柱側(cè)凸真正達(dá)到三維矯形、維持固定 以及最終骨性融合， 仍有很多問題亟待解決。 脊柱側(cè)凸的畸形是 非常復(fù)雜的動態(tài)畸形，隨著人體的發(fā)育，畸形還在發(fā)展。因此， 脊柱側(cè)凸的治療方法以及手術(shù)時(shí)機(jī)、 融合節(jié)段的選擇、 并發(fā)癥的 預(yù)防等仍有爭

14、議。 為使脊柱側(cè)凸治療的標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化， 既往特 發(fā)性脊柱側(cè)凸均沿用國外的分型。 國內(nèi)外應(yīng)用較普遍及公認(rèn)的分 型方法為King分型，但該分型系統(tǒng)不全面 ，臨床應(yīng)用中存在 著失代償?shù)仍S多問題。 協(xié)和醫(yī)院總結(jié)分析了國內(nèi)特發(fā)性脊柱側(cè)凸 的特點(diǎn)，提出了PUMC分型，希望能為特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)治 療提供一個(gè)我國自己的符合三維矯形的臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。 隨著脊柱手術(shù)矯形技術(shù)不斷改進(jìn)， 手術(shù)數(shù)量的增加， 臨床發(fā)現(xiàn)由 手術(shù)帶來的問題也在增加。 因此，對青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的自然病史和非手術(shù)治療又重新引起骨科界的關(guān)注。 其中矯形支具治 療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎這一有效方法的臨床研究報(bào)道有所增 加，其適應(yīng)證為：生長期的2

15、0 30的柔軟側(cè)彎，而且有資料證明側(cè)彎增加 5或更多的病兒。 側(cè)彎在 30 40的生長期 病兒在初診時(shí)就應(yīng)開始治療。盡管生長期的病兒的40 50側(cè)彎通常適合手術(shù)治療， 一些側(cè)彎也應(yīng)考慮支具治療， 例如外形 可以接受的 40 50的雙弧側(cè)彎。支具治療不能用于50以上的脊往側(cè)彎病人。希望臨床醫(yī)師能正確對待支具療法。五、微創(chuàng)技術(shù) 微創(chuàng)技術(shù)在骨科應(yīng)用以來， 先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)和可視化技術(shù)已廣 泛應(yīng)用于脊柱外科領(lǐng)域。通過數(shù)字X線、三維重建CT和MRI等醫(yī)學(xué)影像，對手術(shù)區(qū)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維立體定向和定位 , 如： 骨科三維定向?qū)Ш较到y(tǒng)對醫(yī)師的手術(shù)操作進(jìn)行指導(dǎo)和評價(jià)， 不僅 可以提高內(nèi)固定裝置放置的精確度， 而且

16、還可減少手術(shù)切開顯露 的創(chuàng)傷，提高手術(shù)的安全性。 但是，其操作比較煩瑣， 價(jià)格昂貴， 尚未普及。隨著光學(xué)和機(jī)電技術(shù)的發(fā)展， 內(nèi)窺鏡下的微創(chuàng)手術(shù)成為本世紀(jì)末 各種外科手術(shù)中的重要角色， 有的甚至完全取代了傳統(tǒng)切開的手 術(shù), 而成為外科手術(shù)中的主要角色。例如： 80年代出現(xiàn)的經(jīng)皮穿 刺椎間盤切吸術(shù)， 和射頻消融椎間盤減壓術(shù)； 90 年代中期， 脊柱內(nèi)窺鏡問世，并配以直徑 2.7 mm精細(xì)的髓核鉗、刨削刀等 手術(shù)器械 , 使盲目的椎間盤減壓手術(shù)變成了直視下的手術(shù)；手術(shù) 于 1999 年引進(jìn)我國，并迅速推廣，直至 2003 年初，已有 200 多 家醫(yī)院開展了技術(shù)， 可見是微創(chuàng)脊柱外科中發(fā)展快， 應(yīng)用廣的技 術(shù)。具有微創(chuàng)、效果確實(shí)和容易掌握等特點(diǎn)，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其 術(shù)后 1 年內(nèi)優(yōu)良率超過 90%，然而該技術(shù)還有一些問題應(yīng)當(dāng) 引起我們的重視。隨著人口老齡化的到了， 骨質(zhì)疏松性脊柱骨折已對大眾健康構(gòu)成 嚴(yán)重威脅。 對脊柱壓縮性骨折所致的非根性頑固性疼痛患者， 近