脊神經(jīng)及其損害的定位診斷

1、 脊神經(jīng)屬于周圍神經(jīng)。周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括顱神經(jīng)、脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。周圍神經(jīng)位于皮膚、肌肉、內(nèi)臟等組織和中樞神經(jīng)之間，主要功能是傳遞神經(jīng)沖動，溝通中樞神經(jīng)系統(tǒng)和感受器、效應器之間的聯(lián)系。通常把與腦相連的叫顱神經(jīng)，主要分布于頭部；與脊髓相連的叫脊神經(jīng)，分布于軀干和四肢；與腦和脊髓相連，主要分布于內(nèi)臟的叫內(nèi)臟神經(jīng)。本章重點敘述脊神經(jīng)病的診斷。 脊神經(jīng)共脊神經(jīng)共31對，自上而下，頸神經(jīng)對，自上而下，頸神經(jīng)8對、對、胸神經(jīng)胸神經(jīng)12對、腰神經(jīng)對、腰神經(jīng)5對、骶神經(jīng)對、骶神經(jīng)5對及尾對及尾神經(jīng)神經(jīng)1對。對。 前根由位于脊髓灰質(zhì)前角和側(cè)角及骶副前根由位于脊髓灰質(zhì)前角和側(cè)角及骶副交感核的運動神經(jīng)元軸突組成交感核

2、的運動神經(jīng)元軸突組成， 脊神經(jīng)節(jié)是后根在椎間孔處的膨大部脊神經(jīng)節(jié)是后根在椎間孔處的膨大部， 每對脊神經(jīng)都是混合種經(jīng)。每對脊神經(jīng)都是混合種經(jīng)。 在臨床上，脊神經(jīng)可分為神經(jīng)根、神經(jīng)在臨床上，脊神經(jīng)可分為神經(jīng)根、神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)三都分，神經(jīng)根的前根是傳叢和周圍神經(jīng)三都分，神經(jīng)根的前根是傳出纖維，后根是傳入纖維，而神經(jīng)叢和周出纖維，后根是傳入纖維，而神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)大多是由傳入和傳出纖維組成的混圍神經(jīng)大多是由傳入和傳出纖維組成的混合神經(jīng)。而且周圍神經(jīng)還含有發(fā)自脊髓側(cè)合神經(jīng)。而且周圍神經(jīng)還含有發(fā)自脊髓側(cè)角及骶副交感核細胞來的植物神經(jīng)纖維。角及骶副交感核細胞來的植物神經(jīng)纖維。所以，脊神經(jīng)損害時，可產(chǎn)生感覺

3、、運動、所以，脊神經(jīng)損害時，可產(chǎn)生感覺、運動、反射及植物神經(jīng)（血管運動、分泌及營養(yǎng)）反射及植物神經(jīng)（血管運動、分泌及營養(yǎng)）等方面的障礙。等方面的障礙。概述概述（一）組成（一）組成神經(jīng)纖維神經(jīng)纖維運動神運動神經(jīng)纖維經(jīng)纖維感覺神感覺神經(jīng)纖維經(jīng)纖維 內(nèi)臟運內(nèi)臟運動纖維動纖維軀體運軀體運動纖維動纖維內(nèi)臟感內(nèi)臟感覺纖維覺纖維軀體感軀體感覺纖維覺纖維前根前根后根后根 脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)節(jié) 后根后根共共31對對8對頸神經(jīng)對頸神經(jīng)12對胸神經(jīng)對胸神經(jīng)5對腰神對腰神經(jīng)經(jīng)5對骶神經(jīng)對骶神經(jīng)1對尾神經(jīng)對尾神經(jīng)前根前根后根后根脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)節(jié)C1枕骨與寰椎間枕骨與寰椎間 C27同序椎骨上方同序椎骨上方 C8以下同序椎骨下

4、方以下同序椎骨下方S5Co1 骶管裂孔骶管裂孔（三）脊神經(jīng)干的分支（三）脊神經(jīng)干的分支分支分支脊膜支脊膜支椎管椎管脊髓被膜、韌帶脊髓被膜、韌帶交通支交通支白交通支白交通支灰交通支灰交通支內(nèi)臟、腺體、立毛肌內(nèi)臟、腺體、立毛肌后支后支軀干后部深層肌、皮膚軀干后部深層肌、皮膚前支前支 胸神經(jīng)：胸神經(jīng)： 節(jié)段性分布節(jié)段性分布頸叢：頸叢： C1C4腰叢：腰叢： T12一部分，一部分，L13，L4一部分一部分骶叢：骶叢： 腰骶干：腰骶干： L4一部分，一部分，L5 S15，Co1 臂叢：臂叢： C5 C8、T1 大部分大部分脊膜支脊膜支灰交通灰交通支支白交通支白交通支后支后支返回返回前支前支 1、感覺障礙

5、可出現(xiàn)為、感覺障礙可出現(xiàn)為缺失癥狀、刺激癥缺失癥狀、刺激癥狀或者同時存在。狀或者同時存在。 (1)感覺缺失感覺缺失 可表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸可表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸覺、壓覺及本體感覺的減退或消失，而且覺、壓覺及本體感覺的減退或消失，而且淺感覺障礙比深感覺障礙更明顯淺感覺障礙比深感覺障礙更明顯，特別是，特別是當較小的周圍神經(jīng)或大的周圍神經(jīng)分支損當較小的周圍神經(jīng)或大的周圍神經(jīng)分支損害時，深感覺障礙可不明顯，而淺感覺出害時，深感覺障礙可不明顯，而淺感覺出現(xiàn)異常?，F(xiàn)異常。 (2)刺激癥狀刺激癥狀 在其神經(jīng)所支配的區(qū)域內(nèi)，表現(xiàn)在其神經(jīng)所支配的區(qū)域內(nèi)，表現(xiàn)疼痛、感覺異常、幻肢痛、對冷及熱覺的反應異疼痛、感

6、覺異常、幻肢痛、對冷及熱覺的反應異常等，以疼痛最多見。但不同神經(jīng)損傷時，疼痛常等，以疼痛最多見。但不同神經(jīng)損傷時，疼痛程度差別很在，許多神經(jīng)干損害時無明顯疼痛，程度差別很在，許多神經(jīng)干損害時無明顯疼痛，只有感覺異常只有感覺異常(如橈神經(jīng)、前臂及大腿的皮神經(jīng)如橈神經(jīng)、前臂及大腿的皮神經(jīng))，而有些神經(jīng)則相反，損傷時常有劇烈疼痛而有些神經(jīng)則相反，損傷時常有劇烈疼痛(如正中如正中神經(jīng)、脛神經(jīng)神經(jīng)、脛神經(jīng))，甚至表現(xiàn)灼性神經(jīng)痛。，甚至表現(xiàn)灼性神經(jīng)痛。一般來講，神經(jīng)干不全損傷對，往往表現(xiàn)出劇烈一般來講，神經(jīng)干不全損傷對，往往表現(xiàn)出劇烈疼痛，而神經(jīng)干完全損傷產(chǎn)生疼痛或疼痛輕微。疼痛，而神經(jīng)干完全損傷產(chǎn)生疼痛

7、或疼痛輕微。另外，由于周圍神經(jīng)的皮膚支配范圍互相重疊，另外，由于周圍神經(jīng)的皮膚支配范圍互相重疊，因此，損傷時的實際感覺障礙范圍因此，損傷時的實際感覺障礙范圍 2運動障礙 表現(xiàn)下運動神經(jīng)元癱瘓：肌張力減低、肌肉萎表現(xiàn)下運動神經(jīng)元癱瘓：肌張力減低、肌肉萎縮、深反射減弱或消失、電刺激和肌電圖有異?？s、深反射減弱或消失、電刺激和肌電圖有異常變化，并伴有損害神經(jīng)所支配部位的運動障礙。變化，并伴有損害神經(jīng)所支配部位的運動障礙。 在判定下運動神經(jīng)元癱瘓時，需注意區(qū)別由于在判定下運動神經(jīng)元癱瘓時，需注意區(qū)別由于肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)損害而造障礙或因劇烈疼痛使肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)損害而造障礙或因劇烈疼痛使肢體姿勢固定造成

8、的持久性痙攣而出現(xiàn)運動障礙，肢體姿勢固定造成的持久性痙攣而出現(xiàn)運動障礙，被誤認損傷。區(qū)別的要點是：看具體肌肉損傷，被誤認損傷。區(qū)別的要點是：看具體肌肉損傷，是否與神經(jīng)支配相符合，如初步認為是則應進一是否與神經(jīng)支配相符合，如初步認為是則應進一步檢查有無神經(jīng)分布區(qū)的感覺障礙，其中肌電圖步檢查有無神經(jīng)分布區(qū)的感覺障礙，其中肌電圖檢查對鑒別診斷有一定幫助。檢查對鑒別診斷有一定幫助。 3反射障礙 脊神經(jīng)損害時，它所支配的反射消失或減弱。脊神經(jīng)損害時，它所支配的反射消失或減弱。當周圍神經(jīng)病變時，反射弧傳出纖維被破壞，導當周圍神經(jīng)病變時，反射弧傳出纖維被破壞，導致有關(guān)深淺反射減弱或消失。如肌皮神經(jīng)損傷時，致

9、有關(guān)深淺反射減弱或消失。如肌皮神經(jīng)損傷時，肱二頭肌反射消失，橈神經(jīng)損傷時，肱三頭肌反肱二頭肌反射消失，橈神經(jīng)損傷時，肱三頭肌反射消失等。早期屬刺激性病變時，偶見深反射亢射消失等。早期屬刺激性病變時，偶見深反射亢進。進。 4植物神經(jīng)功能障礙植物神經(jīng)功能障礙 可以引起汗液分泌、立毛、血管運動及營養(yǎng)障可以引起汗液分泌、立毛、血管運動及營養(yǎng)障礙。泌汗礙障可為多汗或少汗。立毛反射可以消礙。泌汗礙障可為多汗或少汗。立毛反射可以消失。血管運動及營養(yǎng)障礙常以遠端為明顯；皮膚失。血管運動及營養(yǎng)障礙常以遠端為明顯；皮膚溫度增高或減低，色澤蒼白或紫紺，水腫或皮下溫度增高或減低，色澤蒼白或紫紺，水腫或皮下組織萎縮、角

10、化過度，包素沉著或脫色及發(fā)生潰組織萎縮、角化過度，包素沉著或脫色及發(fā)生潰瘍；毛發(fā)脫落或不規(guī)則生長，指甲光澤降低或變瘍；毛發(fā)脫落或不規(guī)則生長，指甲光澤降低或變暗、脆弱，以及手指末端指節(jié)可變彎曲。暗、脆弱，以及手指末端指節(jié)可變彎曲。返回返回（一）組成和位置（一）組成和位置 組成：組成：C14的前支的前支位置：位置： 胸鎖乳突肌上部深方、中斜角肌胸鎖乳突肌上部深方、中斜角肌和肩胛提肌起端的前方和肩胛提肌起端的前方（二）分布：（二）分布：枕小枕小 耳大耳大 頸橫頸橫 鎖骨上鎖骨上（三）膈神經(jīng)：（三）膈神經(jīng)： 膈神經(jīng)膈神經(jīng)運動纖維：運動纖維： 膈肌膈肌感覺纖維感覺纖維胸膜、心包、膈下面腹膜胸膜、心包、膈

11、下面腹膜右側(cè)：肝、膽囊、肝外膽道右側(cè)：肝、膽囊、肝外膽道損傷表現(xiàn)：損傷表現(xiàn)：同側(cè)膈肌癱瘓，腹式呼同側(cè)膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失，吸減弱或消失， 甚至有甚至有窒息感，受刺激可發(fā)生窒息感，受刺激可發(fā)生膈逆。膈逆。耳背、枕部、頸部及肩部皮膚耳背、枕部、頸部及肩部皮膚（一）組成和位置（一）組成和位置 組成：組成：C14的前支的前支位置：位置： 胸鎖乳突肌上部深方、中斜角肌胸鎖乳突肌上部深方、中斜角肌和肩胛提肌起端的前方和肩胛提肌起端的前方（二）分布：（二）分布：枕小枕小 耳大耳大 頸橫頸橫 鎖骨上鎖骨上（三）膈神經(jīng)：（三）膈神經(jīng)： 膈神經(jīng)膈神經(jīng)運動纖維：運動纖維： 膈肌膈肌感覺纖維感覺纖維胸膜、心包

12、、膈下面腹膜胸膜、心包、膈下面腹膜右側(cè)：肝、膽囊、肝外膽道右側(cè)：肝、膽囊、肝外膽道損傷表現(xiàn)：損傷表現(xiàn)：同側(cè)膈肌癱瘓，腹式呼同側(cè)膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失，吸減弱或消失， 甚至有甚至有窒息感，受刺激可發(fā)生窒息感，受刺激可發(fā)生膈逆。膈逆。耳背、枕部、頸部及肩部皮膚耳背、枕部、頸部及肩部皮膚 (一)枕小神經(jīng) 由頸2組成，為感覺神經(jīng)，分布于枕部及耳廓背面上部的皮膚。此神經(jīng)受刺激時產(chǎn)生劇烈的疼痛，稱為“枕神經(jīng)痛”。在該神經(jīng)淺出處(胸鎖乳突肌后緣)有壓痛點，神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)感覺障礙。見于枕小神經(jīng)炎或頸椎骨質(zhì)增生累及C2神經(jīng)根時。多數(shù)表現(xiàn)刺激征象與破壞征象同時存在。枕小神經(jīng) (二)耳大神經(jīng) 由頸23組成，為

13、感覺神經(jīng)，分布于面頰下部及部分耳廓的皮膚。此神經(jīng)損傷，其分布區(qū)出現(xiàn)感覺障礙，常伴有疼痛。(三)鎖骨上神經(jīng) 由頸34組成，為感覺神經(jīng)，分布于頸側(cè)部、胸壁上部和肩部的皮膚。此神經(jīng)損傷，分布區(qū)出現(xiàn)感覺障礙和疼痛。 （四)膈神經(jīng) 由頸35組成，為混合神經(jīng)，其運動支支配膈肌，感覺支分布于胸膜、膈下面腹膜。該神經(jīng)受刺激時產(chǎn)生呃逆、呼吸困難及向肩、頸及胸膜放散性疼痛。該神經(jīng)破壞可產(chǎn)生膈肌麻痹。雙側(cè)膈肌癱瘓時可出現(xiàn)呼吸困難，一側(cè)膈肌癱瘓時癥狀輕微缺如。返回返回（一）組成和位置（一）組成和位置組成：組成：C5根根C6根根上干上干前股前股C7根根中干中干外側(cè)束外側(cè)束后股后股C8根根T1根根下干下干后束后束前股前股

14、內(nèi)側(cè)束內(nèi)側(cè)束位置：位置：斜角肌間隙斜角肌間隙鎖骨后方鎖骨后方腋腔腋腔上干上干中干中干下干下干后股后股股股前前 2臂叢神經(jīng)損害時的癥狀及體征 (1)整個臂叢神經(jīng)損害整個臂叢神經(jīng)損害 引起整個上肢下引起整個上肢下單位性癱瘓、感覺障礙及植物障礙、何納單位性癱瘓、感覺障礙及植物障礙、何納(Horner)氏征。不過，整個臂叢神經(jīng)損害氏征。不過，整個臂叢神經(jīng)損害臨床很少見。臨床很少見。 2臂叢神經(jīng)損害時的癥狀及臂叢神經(jīng)損害時的癥狀及體征體征 (3)頸頸8胸胸1神經(jīng)損害或臂叢神經(jīng)損害或臂叢下干損害下干損害 出現(xiàn)臺捷林一克隆出現(xiàn)臺捷林一克隆普蓋普蓋(Dejerine-Klumpke)二氏二氏癱瘓。引起尺神經(jīng)、

15、臂和前臂癱瘓。引起尺神經(jīng)、臂和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)機能障礙以及正中內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)機能障礙以及正中神經(jīng)部分障礙神經(jīng)部分障礙(下干下干)。其主要。其主要特點是遠端癱瘓，臂及前臂內(nèi)特點是遠端癱瘓，臂及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)感覺障礙。頸交感神側(cè)皮神經(jīng)感覺障礙。頸交感神經(jīng)纖維受侵則出現(xiàn)何納氏綜合經(jīng)纖維受侵則出現(xiàn)何納氏綜合征。征。返回返回肌皮神經(jīng)肌皮神經(jīng)返回返回返回返回爪形手一爪形手一(尺神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷)I返回返回（二（二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害臂叢各周圍神經(jīng)的損害5正中神經(jīng)正中神經(jīng) (2)損害時的癥狀及體征損害時的癥狀及體征 運動障礙運動障礙 前臂不能旋前，手的掌屈力減弱，前臂不能旋前，手的掌屈力減弱，第第2、3指屈曲

16、不能，第指屈曲不能，第2、3指中節(jié)不能伸展，拇指中節(jié)不能伸展，拇指不能彎屈，且對掌不能。肌肉詹以大魚際肌最指不能彎屈，且對掌不能。肌肉詹以大魚際肌最明顯，手掌變平，拇指緊靠食指，呈明顯，手掌變平，拇指緊靠食指，呈“猿手猿手”樣。樣。 感覺障礙感覺障礙 其感分布區(qū)的感覺障礙，但以拇指、其感分布區(qū)的感覺障礙，但以拇指、食指末端最為明顯另外，正中神經(jīng)損害，大都出食指末端最為明顯另外，正中神經(jīng)損害，大都出現(xiàn)疼痛，特別是部分損害時常常表現(xiàn)灼痛性質(zhì)；現(xiàn)疼痛，特別是部分損害時常常表現(xiàn)灼痛性質(zhì)； 植物神經(jīng)障礙植物神經(jīng)障礙 正中神經(jīng)損害時常常見較明顯正中神經(jīng)損害時常常見較明顯的植物神經(jīng)功能障礙、血管運動、分泌和

17、營養(yǎng)方的植物神經(jīng)功能障礙、血管運動、分泌和營養(yǎng)方面的障礙，皮膚呈青紫色或皮膚干燥發(fā)冷及指甲面的障礙，皮膚呈青紫色或皮膚干燥發(fā)冷及指甲無光澤而易脆斷，汗分泌障礙，皮膚角化過度、無光澤而易脆斷，汗分泌障礙，皮膚角化過度、脫屑，毛發(fā)過多，皮膚一旦受傷愈合十分緩慢。脫屑，毛發(fā)過多，皮膚一旦受傷愈合十分緩慢。R橈神經(jīng)橈神經(jīng) U尺神經(jīng)尺神經(jīng) M正中神經(jīng)正中神經(jīng) 上臂和前臂皮膚的的神經(jīng)分布上臂和前臂皮膚的的神經(jīng)分布 (腹側(cè)面腹側(cè)面) 1腋神經(jīng)腋神經(jīng)(臂外側(cè)皮神經(jīng)臂外側(cè)皮神經(jīng)) 2橈神經(jīng)：橈神經(jīng)： (臂后側(cè)皮神經(jīng)臂后側(cè)皮神經(jīng)) 3肌皮神經(jīng)（前臂外側(cè)皮神經(jīng)肌皮神經(jīng)（前臂外側(cè)皮神經(jīng)) 4前臂內(nèi)側(cè)皮神前臂內(nèi)側(cè)皮神

18、5臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 6鎖骨上神經(jīng)鎖骨上神經(jīng)返回返回返回返回返回返回 脊神經(jīng)包括運動、感覺及植物神經(jīng)纖維，當其脊神經(jīng)包括運動、感覺及植物神經(jīng)纖維，當其病變時可出現(xiàn)運動、感覺、植物神經(jīng)及反射的障病變時可出現(xiàn)運動、感覺、植物神經(jīng)及反射的障礙。但脊神經(jīng)病因其病因不同礙。但脊神經(jīng)病因其病因不同(炎癥、中毒、維生炎癥、中毒、維生素缺乏、外傷及機械性壓迫等素缺乏、外傷及機械性壓迫等)其臨床表現(xiàn)亦多種其臨床表現(xiàn)亦多種多樣。多樣。 脊神經(jīng)病的診斷，根據(jù)其病變部位可分為脊神脊神經(jīng)病的診斷，根據(jù)其病變部位可分為脊神經(jīng)根病變、脊神經(jīng)節(jié)病變、脊神經(jīng)叢及末梢神經(jīng)經(jīng)根病變、脊神經(jīng)節(jié)病變、脊神經(jīng)叢及末梢神經(jīng)病變，本節(jié)

19、主要介紹前兩種病變。病變，本節(jié)主要介紹前兩種病變。 一、脊神經(jīng)根炎一、脊神經(jīng)根炎 脊神經(jīng)根炎是指脊髓的前根及后根的炎癥。脊脊神經(jīng)根炎是指脊髓的前根及后根的炎癥。脊髓的前根與后根被蛛網(wǎng)膜包繞，髓的前根與后根被蛛網(wǎng)膜包繞， 當前者炎癥亦易當前者炎癥亦易累及脊髓的前根與后根發(fā)生炎癥。累及脊髓的前根與后根發(fā)生炎癥。(一一)病因病因 脊神經(jīng)根炎的病因甚多，脊神經(jīng)根炎的病因甚多，其中以病毒、風濕及其中以病毒、風濕及結(jié)核是最常見的原因。結(jié)核是最常見的原因。在寒冷地區(qū)，寒冷與潮濕在寒冷地區(qū)，寒冷與潮濕是臨床上常見的致病原因或致病因素。另外脊神是臨床上常見的致病原因或致病因素。另外脊神經(jīng)根炎亦可由于脊髓膜炎伴發(fā)，所以脊髓膜炎的經(jīng)根炎亦可由于脊髓膜炎伴發(fā)，所以脊髓膜炎的病因亦可成為脊神經(jīng)根炎的病因。病因亦可成為脊神經(jīng)根炎的病因。 一、脊神經(jīng)根炎一、脊神經(jīng)根炎 (二二)癥狀及體征癥狀及