護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案 (2016年修訂)

1、護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，滿足以患者為中心的護(hù)理要求，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全,提高患者滿意度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督評價和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，順利通過二甲評審特制訂本方案。一、質(zhì)量管理的目的通過開展護(hù)理質(zhì)量控制管理工作,使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為活動、思想、職業(yè)道德等方面符合客觀的要求，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè),保證和提高護(hù)理質(zhì)量，滿足患者的需求，同時有利于發(fā)現(xiàn)問題,進(jìn)一步改進(jìn)工作。二、質(zhì)量管理宗旨提高服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。3、 質(zhì)量管理方針（1） “以人為本，以病人為中心"，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高患者

2、滿意度。（2） 在護(hù)理實(shí)踐中,持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過程和效果，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療護(hù)理安全.四、護(hù)理質(zhì)量與安全管理指標(biāo)1、 護(hù)理核心制度落實(shí)率100(合格分90分）2、 急救物品和藥品管理完好率100%(98分合格）3、 分級護(hù)理合格率90(90分合格）4、 危重患者護(hù)理合格率95%(90分合格）5、護(hù)理安全管理合格率100%（90分合格)6、危重患者風(fēng)險評估率1007、輸血操作合格率100（98分合格）8、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%（100分合格）9、護(hù)理文書書寫合格率95%（95分合格)10、護(hù)理技術(shù)操作合格率95（85分合格)11、護(hù)理理論考核合格率95（80分合格）12、病區(qū)管

3、理及消毒隔離合格率95%（90分合格）13、高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床風(fēng)險評估率9514、高?；颊呷朐簳r壓瘡風(fēng)險評估率9515、年壓瘡發(fā)生率(難免、帶入除外) 016、健康教育合格率90（90分合格）17、滿意度90(優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度95）五、護(hù)理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu) 護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行三級質(zhì)控管理模式,即護(hù)理部質(zhì)控組、科護(hù)士長質(zhì)控組、病區(qū)質(zhì)控組組成三級質(zhì)量控制體系。(1） 成立了護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會組織結(jié)構(gòu):主任:章志副主任: 鄒國英委員:胡其紅 許財鳳封小蓮 熊國鳳 吳衛(wèi)英姜小英 解秀梅 （二）護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)理單元三級控制和管理，并設(shè)大外科、大內(nèi)科、特殊科室3個質(zhì)量管理小組

4、。 （三）各級質(zhì)控組人員1、 護(hù)理部質(zhì)控:胡其紅 鄒國英 許財鳳 封小蓮 熊國鳳2、 大科質(zhì)控: 大內(nèi)科： 熊國鳳 張國花 曾淑華 胡月華 劉歡歡 吳衛(wèi)英 大外科： 封小蓮 章曉華 江 虹 解秀梅 姜小英 邱仙紅 特殊科室：許財鳳 李 琴 胡莉莉 黃 芳 付 敏3、病區(qū)質(zhì)控內(nèi)一科： 熊國鳳 江文英 張海燕內(nèi)二科：曾淑華 付艷霞 吳小鳳內(nèi)三科：胡月華 嚴(yán)玉蘭 朱雙雙感染科： 劉歡歡 姚秀華外一科： 江 虹 黃紅英 嚴(yán)才英外二三科：章曉華 劉小婷 黃曉蘭婦產(chǎn)科（產(chǎn)房):封小蓮 姜小英游琪華 曾珍 劉延兒 科： 張國花張永紅 徐 玲新生兒： 吳衛(wèi)英 鄒燕群廖睿平 手術(shù)室： 解秀梅 陳偉群 羅紅英五官

5、科： 邱仙紅 張金英 章蘭花 門急診科：許財鳳 付 敏黃興愛 重癥科： 胡莉莉 胡美華供應(yīng)室： 黃 芳 曾小英 席永紅血透室： 李琴 黃財花6、 各級質(zhì)控小組職責(zé)（一）護(hù)理部質(zhì)控管理小組職責(zé)1、在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下工作,分為大內(nèi)科、大外科和特殊科室三個質(zhì)量管理小組,護(hù)理部副主任為組長,科護(hù)士長為成員. 2、定期深入科室檢查指導(dǎo)急、危重病人的護(hù)理及搶救工作，了解科室實(shí)際護(hù)理工作質(zhì)量及護(hù)士長的管理情況，并指導(dǎo)護(hù)士長運(yùn)用護(hù)理質(zhì)量管理工具及質(zhì)控相關(guān)知識、方法和技巧做好質(zhì)控工作,確保各專科護(hù)理常規(guī)正確執(zhí)行，保障病人舒適安全。3、護(hù)理質(zhì)控管理組負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量工作，按期將護(hù)理工作計劃、工作

6、重點(diǎn),檢查結(jié)果匯總后匯報給分管院長，并提交至質(zhì)控科.4、定期對各科的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查、指導(dǎo)、檢查并提出相應(yīng)的整改意見，并根據(jù)護(hù)理質(zhì)量中存在的常見問題，修訂護(hù)理制度、流程及預(yù)案以減少其發(fā)生.5、每月將護(hù)理質(zhì)控存在問題在全院護(hù)士長會議上進(jìn)行反饋,并組織討論，提出整改措施以促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量的提升.6、每季度在全院護(hù)士會議上反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)控工作情況(存在問題、原因分析、整改措施）。(二）大科護(hù)理質(zhì)控小組職責(zé)1、大科質(zhì)量控制小組由科護(hù)士長、各科護(hù)士長組成，科護(hù)士長為組長。2、科護(hù)士長制定片區(qū)工作月計劃、周重點(diǎn)，根據(jù)計劃、重點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理行政查房與質(zhì)量檢查，對存在問題及時反饋在科室巡查記錄本上,督促護(hù)士長及時整改

7、,并落實(shí)整改效果。3、根據(jù)護(hù)理部月計劃組織片區(qū)護(hù)士長,每周按照質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查,對存在的問題與不足，有記錄，及時召開反饋會議,并要求護(hù)士長對本科出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施并落實(shí)。4、每月對片區(qū)檢查的問題有二級護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄，并上報護(hù)理部.5、對分管片區(qū)每周護(hù)理質(zhì)量檢查及行政查房中發(fā)現(xiàn)問題均進(jìn)行整改后效果追蹤。（三）病區(qū)質(zhì)控小組職責(zé)1、病區(qū)質(zhì)量控制小組由護(hù)士長、責(zé)任組長或業(yè)務(wù)骨干等組成，護(hù)士長是科室護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人。 2、根據(jù)護(hù)理部統(tǒng)一制定的各項工作制度，崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程序等，定期對科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，并做好記錄。3、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對所

8、在科室的危重病人護(hù)理、護(hù)理文書書寫、急救物品、病房管理、醫(yī)院感染、健康宣教、護(hù)理制度和崗位職責(zé)落實(shí)執(zhí)行等情況進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)和指正質(zhì)量中存在的問題,進(jìn)行原因分析、總結(jié)，將意見或建議及時反饋給護(hù)士長.4、 每月召開質(zhì)控小組會議，分析科室護(hù)理質(zhì)量中存在的問題,提出修訂計劃,以不斷提高科室護(hù)理質(zhì)量和水平。5、定期對科室發(fā)生的護(hù)理差錯進(jìn)行討論、分析和鑒定，提出整改意見與防范措施。七、各級質(zhì)量控制（一）護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制:1、護(hù)理部每季以片區(qū)交叉形式全院覆蓋組織質(zhì)控檢查,按照護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各護(hù)理單元工作進(jìn)行檢查評價,檢查要有記錄、分析及整改意見，并進(jìn)行效果追蹤，每季第一個

9、月在護(hù)士會議上對上季質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行反饋。2、實(shí)行護(hù)士長夜查房質(zhì)量控制,護(hù)理部組織每周二次護(hù)士長參與夜查房,協(xié)助指導(dǎo)各病房護(hù)士進(jìn)行搶救工作及解決各病房臨時發(fā)生的疑難問題。檢查護(hù)士在崗履職;交接班、值班制度；分級護(hù)理；護(hù)理安全、病房管理等執(zhí)行情況.對存在的問題，認(rèn)真填寫查房記錄,及時向有關(guān)科室反饋,次日向護(hù)理部匯報。3、護(hù)理部主任不定期下科室，對護(hù)士長進(jìn)行護(hù)理管理工作檢查與落實(shí)情況,對存在問題及時反饋在科室巡查記錄本上，督促護(hù)士長及時整改.（二）大科護(hù)理質(zhì)量控制：1、科護(hù)士長不定期下到各片區(qū)進(jìn)行護(hù)理行政查房與質(zhì)量督查，對存在問題及時反饋在科室巡查記錄本上，督促護(hù)士長及時整改，并落實(shí)整改效果。2、

10、科護(hù)士長每月根據(jù)護(hù)理部月質(zhì)控計劃、周重點(diǎn)，組織片區(qū)護(hù)士長按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對本片區(qū)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，并記錄、總結(jié)、及時反饋到各病區(qū)護(hù)士長，對出現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施并落實(shí).(三）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制：1、護(hù)士長組織科室質(zhì)控員，按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，每月檢查二次，小結(jié)一次，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，檢查要有記錄并及時反饋,并對出現(xiàn)的護(hù)理問題進(jìn)行分析,制定改進(jìn)措施并落實(shí)。2、護(hù)士長每日分四個時段對本科護(hù)理工作進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)問題，及時指正.八、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案(一)不斷完善醫(yī)院、大科、病區(qū)的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。（二)不斷完善和修訂

11、護(hù)理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。(三）認(rèn)真組織對各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、并落實(shí).（四)各級質(zhì)量控制小組應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé),按計劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查,將護(hù)士長目標(biāo)管理的各項指標(biāo)進(jìn)行量化，并用數(shù)據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。（五）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理，定期進(jìn)行專項檢查,不斷完善和改進(jìn)。 1、落實(shí)入院患者自理能力評分分級，制定護(hù)理級別，落實(shí)壓瘡、跌倒風(fēng)險、管道脫落的評估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床、管道脫落等意外事件的發(fā)生. 2、進(jìn)行全院圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)理查房,保障手術(shù)患者的安全. 3、落實(shí)各?？苹颊叩陌踩繕?biāo)管理。 4、完善并修訂突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶

12、救患者實(shí)行預(yù)警報告.（6） 病區(qū)質(zhì)量控制小組及時將檢查結(jié)果匯總后上報科護(hù)士長,科護(hù)士長將大科護(hù)理質(zhì)控情況匯總上報護(hù)理部，護(hù)理部每月針對全院普遍存在及突出問題進(jìn)行原因分析，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改,效果跟蹤。（7） 各級質(zhì)控組針對專項問題采取根本原因分析、運(yùn)用PDCA等管理工具進(jìn)行專項改進(jìn)。（八)鼓勵不良事件的主動上報。 1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)，實(shí)行多種渠道上報護(hù)理不良事件。 2、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍,對主動上報的護(hù)理隱患、缺陷進(jìn)行獎勵。 3、每半年匯總各種護(hù)理不良事件并進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理工作提供參考，避免類似錯誤的反復(fù)發(fā)生。（九)加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度. 1