2022年1月臨床教學查房-肺炎

1、溫 嶺 市 中 醫(yī) 院臨床教學查房記錄表組織查房：行政科室其他查房類型：疾病查房教學查房常規(guī)評判性查房其他查房對象：科內(nèi)醫(yī)生住院醫(yī)生輪轉(zhuǎn)醫(yī)生規(guī)陪醫(yī)師 實習醫(yī)生其他人員查房形式：床邊示教室查房方法：預(yù)報式隨機其他病區(qū)： 1 病區(qū)查房時間： 2021-10-24主查人：金康平職稱：主治醫(yī)師查房題目：肺炎參加人員：學時：記錄：金康平可編輯資料 - - - 歡迎下載缺席人員：查房目的： 一，熟識細菌性肺炎的臨床特點和診斷及感染性休克等并發(fā)癥的表現(xiàn)和處理.熟識綠膿桿菌肺炎的臨床特點，胸部x線表現(xiàn)和治療.二，明白肺炎的病因分類查房重點： 熟識細菌性肺炎的臨床特點和診斷及感染性休克等并發(fā)癥的表現(xiàn)和處理.熟識

2、綠膿桿菌肺炎的臨床特點，胸部 x 線表現(xiàn)和治療.可編輯資料 - - - 歡迎下載查房過程記錄：（包括病案，爭辯問題，解決問題等）1. 醫(yī)師匯報病史記錄 ：患者,男性 27 歲 因咳嗽咳痰 20天伴發(fā)熱 1天入院. 20天前無明顯誘因下顯現(xiàn)咳嗽咳痰,不劇, 間隙性咳嗽,咳黃痰,量少,無發(fā)熱,無胸悶胸痛,無惡心嘔吐,未重視,未診治及服用藥物, 經(jīng)20天,咳嗽咳痰無進行性加重,昨天下午無明顯誘因下顯現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高至39.5 度,到當?shù)卦\所輸液后體溫退,今來我院門診查胸片示左肺炎癥,CT示左肺舌段炎癥.為進一步診治擬診為肺炎收住入院, 查體：神志清,精神可,兩肺呼吸音粗,未聞及干濕羅音,心率80次/

3、 分, 腹平, 雙下肢無浮腫. 2021-10-24本院：胸片示左下肺炎癥. 大溪東方醫(yī)院： 左肺舌段炎癥.入院診斷：肺炎2. 主治教學查房醫(yī)師查房內(nèi)容：（1） 查問補充病史，重點體檢：（2） 提問內(nèi)容及相應(yīng)住院醫(yī)師回答疑題的記錄： 定 義：肺炎pneumonia 是指包括終末氣道， 肺泡和肺間質(zhì)在內(nèi)的炎癥.病 因:感 染,免疫損耗 ,理化因素 ,藥 物,過 敏發(fā)病機制 :1，病原體（數(shù)量多，毒力強）2，宿主因素 呼吸道免疫防范機制人體免疫力受損,病原體進入下呼吸道分 類:一，解剖分類二，病因分類三，患病環(huán)境分類分類:解剖學分類可編輯資料 - - - 歡迎下載溫 嶺 市 中 醫(yī) 院1， 大葉性

4、肺炎 肺泡性肺炎 2， 小葉性肺炎（支氣管肺炎）3， 間質(zhì)性肺炎大葉性肺炎 肺泡性肺炎 病原菌肺泡炎癥肺段，肺葉的實質(zhì)炎癥特 點：肺段，肺葉,不累及支氣管病原體：多為肺炎球菌X線：肺段，肺葉分布的均質(zhì)性陰影,內(nèi)可見支氣管氣道征2，小葉性肺炎（支氣管肺炎）病原體 經(jīng)支氣管細支氣管，終末細支氣管肺泡炎癥.特 點：小葉性,累及支氣管，肺泡病原體：肺炎球菌，葡萄球菌，肺炎支原體等.X線：沿肺紋理分布的不規(guī)章斑片狀陰影,邊緣模糊3，間質(zhì)性肺炎病變累及支氣管壁，支氣管四周肺泡壁特 點：以肺間質(zhì)為主的炎癥,呼吸道癥狀輕,體征少X線：不規(guī)章索條狀陰影,從肺門向外伸展,可交叉成網(wǎng)狀分 類: 病因分類（一）細菌性

5、肺炎（二）非典型病原體所致肺炎（三）病毒性肺炎（四）真菌性肺炎（五）其他病原體所致肺炎（六）理化因素所致的肺炎分類: 患病環(huán)境分類一，社區(qū)獲得性肺炎（ community acquired pneumonia, CAP）診斷依據(jù)： 1 咳嗽，咳痰, 2發(fā)熱, 3 體征 4 WBC, 5 X線常見病原體：肺炎球菌 50%二，醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（ hospital acquired pneumonia,HAP）臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困難，發(fā)熱體征：早期：重癥可有呼吸增快，鼻翼扇動，發(fā)紺肺實變期：實變體征，濕啰音特 點：并發(fā)胸腔積液時：胸腔積液體征診斷與鑒別診斷 一，確定肺炎診斷二

6、，評估嚴肅程度三，確定病原體診斷與鑒別診斷確定肺炎診斷一，診斷二，鑒別診斷1，肺結(jié)核2，肺癌3，急性肺膿腫4，肺血栓栓塞癥可編輯資料 - - - 歡迎下載溫 嶺 市 中 醫(yī) 院5，非感染性肺部浸潤肺結(jié)核：結(jié)核中毒癥狀, 痰中可找到結(jié)核菌, X 線病變多在肺尖或鎖骨上下, 密度不均 , 消散慢, 可形成空洞,易肺內(nèi)播散,抗結(jié)核治療吸取慢,抗炎治療無效.肺癌肺癌 a，多數(shù)不發(fā)熱或僅有低熱 b ，白細胞不上升,痰中可找到癌細胞c ，CT，MRI，纖維支氣管鏡檢查伴發(fā)堵塞性肺炎時 a，抗炎治療后腫瘤明顯,可見腫大淋巴結(jié)及肺不張.b，炎癥消退慢，同一部位反復(fù)顯現(xiàn). c，痰， CT，MRI，纖支鏡等急性肺

7、膿腫：大量膿臭痰,致病菌多為金葡菌，克雷白桿菌，厭氧菌,X 線示膿腔和液平肺梗塞: 有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)疾病,胸痛，咯血多見,暈厥,呼吸困難較明顯,肺動脈造影，X 線: 區(qū)域性肺紋理削減,有時可見尖端指向肺門的楔形陰影診斷與鑒別診斷評估嚴肅程度三個主要因素： 1，局部炎癥程度2 ，肺部炎癥的播散3 ，全身炎癥反應(yīng)程度危險因素：（一）病史年齡，基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素（二）體征 R ，P，BP，T，意識，肺外感染病灶（三）試驗室和影像學反常1 ，血常規(guī) ：白細胞 ，血紅蛋白2 ，血氣指標： PaO2 ，PaO2/FiO2，PaCO23 ，肝功：白蛋白4，腎 功能： Cre，Bun5，布滿性血管內(nèi)凝血的

8、證據(jù)X 線胸片重癥肺炎： a，需要呼吸支持，循環(huán)支持b，需要加強監(jiān)護和治療并發(fā)癥：感染性休克，胸膜炎，膿胸，肺膿腫我國制定的重癥肺炎標準：1，意識障礙 2，呼吸30 次/ 分3 ， PaO2 60mmH，g PaO2/FiO2 300,需行機械通氣治療4 ，血壓90/60mmHg5 ， 胸片雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48 小時內(nèi)病變擴大 50%6 ，少尿：尿量 20ml /h, 或80ml /4h ,或急性腎衰竭需要透析治療.確定病原體（一）痰液檢查：（1） 痰涂片（2） 痰培養(yǎng)： 24-48h 確定病原體常規(guī)留痰方法：無菌生理鹽水漱口 2-3 次后,咳出深部痰,即刻送檢（2 小時內(nèi)）（二）經(jīng)纖

9、維支氣管鏡或人工氣道吸引（三）防污染毛刷（四）支氣管肺泡灌洗（五）經(jīng)皮細針抽吸可編輯資料 - - - 歡迎下載溫 嶺 市 中 醫(yī) 院特殊規(guī)留標本方法治 療一，抗感染治療最主要環(huán)節(jié)體會治療抗病原體治療1，青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）2，老年人，有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎3，醫(yī)院獲得性肺炎 HAP4，重癥肺炎：（重拳出擊）首選廣譜抗菌藥，足量，聯(lián)合應(yīng)用治療抗感染治療常用抗菌藥物（一）青霉素類： 青霉素，氨芐青霉素，阿莫西林（阿莫仙） ，美洛西林，哌拉西林，替卡西林碳青霉烯類：亞胺培南 + 西司他?。ㄌ┠埽┟懒_培南（美平）常用抗菌藥物（二） 頭孢菌素類：（第一代）頭孢噻吩，頭孢氨芐（先鋒），頭孢唑啉（先鋒） ，頭孢拉定（先鋒） ，頭孢羥氨芐（其次代）頭孢呋辛（西力欣，力復(fù)樂） ，頭孢克羅（第三代）頭孢噻肟，頭孢唑肟，頭孢三嗪，頭孢哌酮，頭孢他啶（復(fù)達欣，凱復(fù)定）（第四代）頭孢吡肟（馬斯平） 常用抗菌藥物（三）喹喏酮類：諾氟沙星，氧氟沙星，環(huán)丙沙星，培氟沙星，左氧氟沙星，洛美沙星，氟羅沙星，司帕沙星，加替沙星