患者病情評估制度、操作規(guī)范與程序

1、患者病情評估制度、操作規(guī)范及程序 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從入院開始就能得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診聯(lián)合制定患者患者病情評估制度、操作規(guī)范及程序。一、患者在住院期間由主管醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評估。二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。三、患者病情評估的范圍

2、是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。 四、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對患者的評估。 五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé) 1、主管醫(yī)師對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。（對于低年資的醫(yī)師應(yīng)由上級醫(yī)師審核并簽字） 2、隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對患者進(jìn)行病情評估。3、在對患者進(jìn)行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。 4、評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，并取得其知情簽字。六、醫(yī)師對患者病情評估1、醫(yī)師主要通過詢問病史、體

3、格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段對患者進(jìn)行病情評估。2、按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫病情說明書。 3、手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度進(jìn)行術(shù)前評估。 4、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時(shí)申請全院會(huì)診，進(jìn)行集體評估。 5、住院時(shí)間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進(jìn)行病情評估，重點(diǎn)針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估。 6、患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 7、對出院患者要進(jìn)行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。 七、教育監(jiān)督考核機(jī)制 1、本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。2、醫(yī)教科、質(zhì)管辦等職能部門對患者病情評估工作開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室