循證醫(yī)學對文獻的評價(精選.)

1、循證醫(yī)學文獻評價疾病案例患者信息男， 36歲病史資料現(xiàn)病史：因雙眼重影 2個月，近 2 天加重伴頭痛入 院既往史：既往體健體格檢查：神清語明，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm對光反射靈敏，雙側肢體肌力 V級，肌張力正常，生理反射存在，病理 反射未引出。實驗室及影像學檢查實驗室檢查：(1) 腫瘤標志物癌胚抗原(CEA): 3.75 T ng/ml <3.4 ;甲胎蛋白(AFP): 2.23 ng/ml <7.0 ；糖類抗原 199(CA199)： 15.27 U/mL <27.0 FPSA/TPSA 7.08J % >19;總前列腺特異性抗原：1.680 ng/ml 0

2、.00-4 ;糖類抗原72- 4(CA72-4) : 1.21 U/mL 0-6.9;細胞角蛋白 19 片段(CYFRA21-1): 1.4 ng/mL0-3.3 ;游離前列腺特異性抗原: 0.119 ng/ml ;神經(jīng)元特異性烯醇化酶 (NSE): 12.4 ng/mL 0-16.3。(2) 腦脊液檢查：多核：0.03 ;單核：0.97 ;紅細胞：0 10A6/L 0 ;白細胞：30 T 10A6/L 0-8;潘氏反應：+ -;氯：128.4 mmol/L 119-129 ;葡萄糖： 2.71 mmol/L 2.3-4.1；蛋白： 1.01 T g/L 0.15-0.45 ； 磁共振平掃加增

3、強檢查(圖1-6):松果體區(qū)分別見結節(jié)樣、不規(guī)則形等T1等T2信號，大小約0.9-2.1cm，邊界欠清，F(xiàn)LAIR呈稍高信號，增強掃描明顯強化，視交叉 受壓略移位，其中松果體區(qū)病變堵塞中腦導水管，與四疊體板分界不清，三腦 室、雙側側腦室擴張，側腦室旁可見條形稍長 T1 稍長 T2 信號，中線無移位。一、提出問題同步放化療對治療兒童顱內生殖細胞瘤效果如何例臨床隨診觀察 P: 生殖細胞瘤患兒I: 術后同步放化療C:單純收手術O:隨訪時間復發(fā)、轉移情況、證據(jù)檢索1 、可提供數(shù)據(jù)文獻檢索資源CNKI2、關鍵詞及檢索策略 關鍵詞：兒童；生殖細胞瘤；放療；化療 檢索策略：生殖細胞瘤術后放化療3、檢索結果檢

4、索到的文獻共有 88 篇，選擇用以評價的文獻為化、放療聯(lián)合治療兒童 顱內生殖細胞瘤 34 例臨床隨診觀察三、評價證據(jù)題目：化、放療聯(lián)合治療兒童顱內生殖細胞瘤 34 例臨床隨診觀察作者：甲戈 羅世祺 李春德單位：北 京天壇 醫(yī)院神 經(jīng)外科1. 【原文摘要】目的：觀察顱內生殖細胞瘤經(jīng)過化療并輔以中低劑量放療后的療效及對兒 童生長發(fā)育的影響。n.【原文剖析】1. 研究目的及背景1.1 研究目的觀察顱內生殖細胞瘤經(jīng)過化療并輔以中低劑量放療后的療效及對兒童生長 發(fā)育的影響。1.2 研究背景生殖細胞瘤由原始的生殖細胞衍生而來，好發(fā)于松果體區(qū)，其次為鞍上 池。腫瘤多發(fā)生于男性青少年，位于鞍上生殖細胞瘤則以女

5、性多見。生殖細胞 瘤對放射線非常敏感。該瘤通常無包膜、無鈣化、出血、壞死或囊性變，屬低 度惡性腫瘤，多呈浸潤性生長，常有不同程度和形式的轉移，易向蛛網(wǎng)膜下腔 及腦室系統(tǒng)種植、播散。組織學上，腫瘤主要含有兩種細胞成分：上皮樣細胞 和淋巴樣細胞。2. 研究設計方法自 1993 年 12月至 2001 年12月共對 63例顱內生殖細胞瘤的兒童進行靜脈化 療并輔以中低劑量放療 , 隨訪到 34 例, 其中腫瘤位于松果體區(qū) 20 例, 松果體 區(qū)并鞍區(qū) 6 例, 鞍區(qū) 4 例, 松果體區(qū)并腦室內 3例, 底節(jié)區(qū) 1例。使用藥物為 長春新堿、甲氨蝶呤、平陽霉素及順鉑。用藥后每周化驗2次血常規(guī) , 1 次血

6、生化 , 以觀察周圍血象變化及心、肝、腎功能情況 , 并進行針對性治療。 4 周 后如血常規(guī)及血生化的各項指標均正 , 再行第二療程化療。 2 個療程結束后 1 個月,在腫瘤病灶局部補充中低劑量（2535Gy）的放療。每個療程間進行CT 或MRI檢查，觀察腫瘤消退的情況。3. 研究對象34例患者男性25例,女性9例,男：女=2.8 : 1 ,年齡最大16趴最小5 歲, 平均 12 歲。腫瘤位于松果體區(qū) 20 例 , 松果體區(qū)并鞍區(qū) 6 例 , 鞍區(qū) 4 例, 松果體區(qū)并腦室內播散 3 例, 底節(jié)區(qū) 1 例。腫瘤位于松果體區(qū)及腦室內的主 要臨床表現(xiàn)為梗阻腦積水引起的高顱壓癥狀 , 本組中有 30

7、 例 (88 %), 患 者表現(xiàn)頭痛、 惡心嘔吐 , 22 例 (63 %) 視力減退,8 例(24 %)嗜睡, 22 例 (63 %)因中腦四疊體受壓導致的雙眼上視障礙 , 8 例 (24 %) 兒童內分泌 紊亂導致性早熟 ,12 例(35 %) 腫瘤位于鞍區(qū)的患者除因視神經(jīng)受壓引起的 視力減退外 , 還因丘腦下部 - 垂體功能紊亂引起多飲多尿及垂體前葉功能低 下,因前者多為首發(fā)癥狀 ,1 例(3 %)對側肢體不全癱瘓 。34 例患者中有 3 例(9 %)為復發(fā)腫瘤4. 干預措施(1) 化療前常規(guī)進行血生化、血常規(guī)及心電圖檢查 , 了解心 、肝、腎 和造血器官的功能狀況 , 以確定機體對化療

8、藥物的承受能力。使用藥物主要 有長春新堿 (VCR), 甲氨喋呤 (MTX), 平陽霉素及順鉑 (DDP) 。用藥后每周 化驗 2 次血常規(guī) , 1 次血生化 , 以觀察周圍血象變化及心 、肝、腎功能狀 況 , 并進行針對性治療。 4 周后如血常規(guī)及血生化的各項指標均正常 , 進 行 CT 或 MRI 檢查 , 根據(jù)化驗及影像學檢查結果開始第二療程的化療 , 藥 物劑量根據(jù)病人反應適當調整。 (2) 放療:2 個療程的化療完成后 1 個月進 行腫瘤病灶局部的中低劑量放療(2535Gy)。5. 統(tǒng)計學方法隨訪調查 1-7 年復發(fā)率以及 5 年生存率7. 主要研究成果全部病人采用定期復查 CT 或

9、 MRI , 前 2 年半年 1 次 , 以后每年 1 次, 隨訪時間分別是 1 7 年。隨訪 34 例患者中有 1 例為手術加全劑 量放療后 2 年腫瘤復發(fā) , 本次 2 個療程化療結束后未再放療 , 腫瘤 4 年 后再復發(fā) , 家屬放棄治療 , 患者死亡。 1 例本次化 、放療 5 年后腫瘤復 發(fā) , 再行 2 個療程的化療 , 腫瘤縮小 80 %, 療效不如首次化療 。其余 32 例患者 (94 %) 化 、 放療后 1 7 年 , 復查 MRI 顯示腫瘤無復發(fā) , 患者生存質量良好 , 特別是兒童的生長發(fā)育及智力均未受影響 , 目前正常 在校學習 , 部分患兒已工作。8. 主要結論通過

10、臨床療效觀察 , 我們認為對于顱內生殖細胞瘤的兒童 , 特別是 有其它部位種植轉移的患者 , 化、放療聯(lián)合治療應為最佳治療方案 。全部 病人采用定期復查CT或MRI,前2年半年1次,以后每年1次,隨訪時間分 別是 1 7 年。隨訪 34 例患者中有 1 例為手術加全劑量放療后 2 年腫 瘤復發(fā) , 本次 2 個療程化療結束后未再放療 , 腫瘤 4 年后再復發(fā) , 家屬 放棄治療 , 患者死亡。 1 例本次化 、放療 5 年后腫瘤復發(fā) , 再行 2 個療 程的化療 , 腫瘤縮小 80 %, 療效不如首次化療 。其余 32 例患者 (94 %) 化 放療后 1 7 年 , 復查 MRI 顯示腫瘤無

11、復發(fā) , 患者生存質量良好 , 特別 是兒童的生長發(fā)育及智力均未受影響 , 目前正常在校學習 , 部分患兒已工 作。9. 討論Diez 等認為兒童的神經(jīng)系統(tǒng)處于發(fā)育階段 , 大劑量放療將嚴重破壞兒 童的中樞神經(jīng)系統(tǒng) , 而化療的引入有效的避免了這一問題 。目前顱內生殖 細胞瘤的治療以化療為主 , 輔助中低劑量的放療這一措施已被國內外眾多學 者接受。Aoyams等統(tǒng)計16例顱內生殖細胞瘤化、放療結果,5年生存率 為100%。Sano統(tǒng)計153例顱內生殖細胞腫瘤放化療效果,其中生殖細胞 瘤 5 年生存率 96%,10年生存率為 93%。我院 1993 年在國內率先開展顱內 生殖細胞瘤化療輔以中低放

12、療 , 短期隨訪 , 取得滿意效果。川.【討論與評價】（一） 真實性評價（1 ） 本數(shù)據(jù)來源真實可靠（2）數(shù)據(jù)均按照原始分組進入分析（3）干預組所采取減少藥物劑量（應用劑量的80%-90%）,增加療程的方 法 , 減小了藥物反應 , 在取得預期治療效果的同時有效地保證了化療的安全 性。（二） 重要性評價DDP繼續(xù)殺滅增殖各期的腫瘤細胞。在此基礎上加用MTX ,目的在于 迅速有效地殺滅大量處于S期的腫瘤細胞，減少各個藥物的單一療程及總的治 療劑量, 以盡量減少藥物的毒副作用 。同時采取減少藥物劑量 （應用劑量的 80%-90%）,增加療程的方法 , 減小了藥物反應 , 在取得預期治療效果的同時有

13、 效地保證了化療的安全性 。評價結論 ：通過臨床療效觀察 , 認為對于顱內生殖細胞瘤的兒童 , 特別 是有其它部位種植轉移的患者 , 化、放療聯(lián)合治療應為最佳治療方案 。四、應用證據(jù)通過對文獻的原文剖析和討論評價。對于顱內生殖細胞瘤的兒童 , 特別 是有其它部位種植轉移的患者 ,化、放療聯(lián)合治療應為最佳治療方案 。全部病 人采用定期復查 CT 或 MRI , 前 2 年半年 1 次, 以后每年 1 次,隨訪時間分別是 1- 7 年。隨訪 34 例患者中有 1 例為手術加全劑量放療后 2 年腫瘤復發(fā) , 本次 2 個療程化療結束后未再放療 , 腫瘤 4 年后再復發(fā) , 家屬放棄治療 , 患者 死

14、亡。 1 例本次化 、放療 5 年后腫瘤復發(fā) , 再行 2 個療程的化療 , 腫瘤縮小 80%,療效不如首次化療 。其余 32 例患者 （94 %） 化 、放療后 1 -7 年 , 復查 MRI 顯示腫瘤無復發(fā) , 患者生存質量良好 , 特別是兒童的生長發(fā)育及智力均未受 影響 , 目前正常在校學習 , 部分患兒已工作。把誘導化療、同步放化療及輔助 化療有選擇的結合起來 , 給生殖細胞瘤病人帶來最大的生存收益。五、小結1. 本篇文獻的優(yōu)點（1）研究過程中無失訪偏倚，隨訪時間完整。2)文中表述明確，條理清晰，研究結果具有科學性。(3) 研究數(shù)據(jù)來源詳細具體，真實可靠。(4) 干預組所采取減少藥物劑量(應用劑量的80%- 90%),增加療 程的方法 , 減小了藥物反應 , 在取得預期治療效果的同時有效地保證了化 療的安全性 。2. 本篇文獻的缺點(1) 樣本量不夠大(2) 本組 34 例患者 (100 %) 均出現(xiàn)程度不等的消化道癥狀及白細胞、 血小板下降 。( 3)手術方式以及