食道異物的診斷與治療-PPT課件

1、食道異物的診斷與治療 PPT： 患者男，62歲，以“誤吞魚骨后咽喉部疼痛15 d，嘔血5 h”就診?；颊?5 d前誤吞魚骨后一直未至醫(yī)院治療，5 h前嘔出100 ml鮮血后始至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，外院CT提示食管內(nèi)異物穿破食管壁且與主動(dòng)脈弓關(guān)系密切，主動(dòng)脈破裂出血可能性大。轉(zhuǎn)院來(lái)我科后，立即給予補(bǔ)液、輸血、抗感染等治療。入院后1 h患者再次出現(xiàn)大嘔血，一次性嘔出鮮紅色及暗紅色血凝塊約800 ml，經(jīng)積極擴(kuò)容、輸血等搶救治療后無(wú)效死亡。 病例思考 食管異物是臨床較常見的急癥。涉及的科室眾多，有急診科、消化內(nèi)鏡中心、ENT、消化內(nèi)科、胸外科等。若能盡早取出異物，多數(shù)預(yù)后良好。但是，食管異物引起的致死性并

2、發(fā)癥仍是醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)，因其危急兇險(xiǎn)，若不及時(shí)、積極診治將嚴(yán)會(huì)重威脅患者生命，需要引起上述相關(guān)科室醫(yī)師的高度重視。 概論 食管異物嚴(yán)重并發(fā)癥主要是指可直接導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥，或者若不及時(shí)處理可很快發(fā)展為危及生命的并發(fā)癥，包括食管穿孔、頸部皮下氣腫或縱隔氣腫、食管周圍或頸部膿腫、縱隔膿腫、氣管食管瘺、假性動(dòng)脈瘤或大動(dòng)脈破裂出血等。 有關(guān)食管異物嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率目前國(guó)內(nèi)報(bào)道不多，一組10年間收治的486例食管異物患者中合并嚴(yán)重并發(fā)癥的比例為9.059.05。 食管異物嚴(yán)重并發(fā)癥 食道解剖學(xué)食道解剖學(xué) (1) (1)食管的分段食管的分段 頸段頸段 支氣管上部支氣管上部 胸段胸段 支氣管下部支

3、氣管下部 橫隔段橫隔段 腹段腹段（2 2）三個(gè)彎曲（矢狀位）三個(gè)彎曲（矢狀位） S S形彎曲（冠狀位）形彎曲（冠狀位）（3 3）四個(gè)狹窄）四個(gè)狹窄n異物在食管內(nèi)的部位：異物位于食管三個(gè)狹窄處，第一狹窄處最多，第二狹窄處次之。 不同年齡段食管長(zhǎng)度不同年齡段食管長(zhǎng)度主動(dòng)脈弓壓跡主動(dòng)脈弓壓跡左主支氣管壓跡左主支氣管壓跡左心房壓跡左心房壓跡病因病因n進(jìn)食倉(cāng)促或疏忽。n兒童咽反射差，磨牙發(fā)育不全。n老年人牙齒脫落，咀嚼功能較差;n假牙托過松;口內(nèi)感覺欠靈敏。異物種類 異物種類：動(dòng)物類異物共包括魚刺、魚骨、雞骨、鴨骨、豬骨、青蛙骨；植物類異物均為棗核，其他異物包括假牙，發(fā)卡、筷子、刀片等。 圖圖 釘釘硬硬

4、 幣幣 非金屬類異物非金屬類異物 雞腿雞腿豬骨豬骨 n與異物性質(zhì)、大小、形狀、停留的部位和時(shí)間以及有無(wú)繼發(fā)感染有關(guān)。n1、困難疼痛：尖銳異物致痛較甚，吞咽時(shí)加劇。n2、吞咽困難：多由異物嵌頓所致。 n3、唾液增多：咽下困難及迷走神經(jīng)刺激n4、呼吸道癥狀：巨大異物壓迫氣管后壁或喉部。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 最常見的異物為魚刺、魚骨，患者誤吞后常強(qiáng)行吞咽飯團(tuán)、反嘔、呃逆及咳嗽等，致異物尖端刺破食管壁引起食管周圍炎，進(jìn)一步導(dǎo)致頸部和縱隔膿腫。致死性并發(fā)癥的發(fā)生與就診時(shí)間也有著緊密關(guān)系，假性動(dòng)脈瘤形成或縱隔氣腫、食管周圍或頸部膿腫、縱隔膿腫、氣管食管瘺、假性動(dòng)脈瘤或大動(dòng)脈破裂出血。 食管異物嚴(yán)重并

5、發(fā)癥：食管穿孔、頸部膿腫、食管周圍膿腫、縱隔膿、頸部皮下氣腫、氣管食管瘺等。食管異物嚴(yán)重并發(fā)癥食管異物嚴(yán)重并發(fā)癥 據(jù)報(bào)道約1一4的食管異物會(huì)引起食管穿孔。食管上段穿孔易合并頸部膿腫氣腫、縱隔膿腫、氣管食管瘺等，中段穿孔則可引起縱隔膿腫、膿氣胸、假性動(dòng)脈瘤或大動(dòng)脈破裂出血等并發(fā)癥。食管異物并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)食管異物并發(fā)癥的臨床特點(diǎn) 絕大部分并發(fā)癥的形成需一定的時(shí)間，因此，誤吞異物后就診時(shí)問越長(zhǎng)，出現(xiàn)致死性并發(fā)癥的概率就越高。食管異物并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)食管異物并發(fā)癥的臨床特點(diǎn) 誤吞異物后413d出現(xiàn)少量嘔血者應(yīng)高度警惕假性動(dòng)脈瘤形成或大動(dòng)脈破裂出血。若不及時(shí)診治，患者在13d后可能再次出現(xiàn)大出血，這是

6、主動(dòng)脈損傷的信號(hào)。此類患者多表現(xiàn)Chiair三聯(lián)征，即胸骨后疼痛、信號(hào)性動(dòng)脈出血和無(wú)癥狀間歇期后致命性大出血。一旦出現(xiàn)致命性大出血，搶救成功希望渺茫，因此是所有食管異物并發(fā)癥中死亡率最高的并發(fā)癥。食管異物并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)食管異物并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)診診 斷斷n異物史：多數(shù)人有誤吞異物史n典型臨床表現(xiàn)n間接喉鏡檢查：梨狀窩有積液n影像學(xué)檢查：n X線片-金屬異物n 鋇餐透視-不顯影異物n CT檢查n胃鏡或食管鏡檢查：治療n1、及時(shí)取出異物：n經(jīng)硬質(zhì)食管鏡取異物n經(jīng)纖維食管鏡或電子食管鏡取異物nFoley管法n頸側(cè)切開或開胸術(shù)取異物n2、一般治療n3、并發(fā)癥的處理 絕大多數(shù)異物可在胃鏡下取出。單純食管

7、穿孔或合并食管局部炎癥或膿腫者行硬質(zhì)食管鏡檢查及異物取出術(shù)，術(shù)中吸凈穿孔處膿液，術(shù)后采用胃管鼻飼或禁食7一10 d，聯(lián)合靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染等治療。治療 治療n大型復(fù)雜異物如假牙、刀片等需要胸外科取頸部切口或開胸食管切開異物取出。n食管穿孔伴頸部或縱隔膿腫形成者加行頸側(cè)切開頸部或縱隔膿腫切開排膿術(shù)，患者異物穿破食管進(jìn)入縱隔，則行開胸縱隔異物取出術(shù)。n若異物位于胸段食管且較大難以經(jīng)食管鏡取出，異物與大血管關(guān)系密切有潛在大出血風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)有信號(hào)性出血者應(yīng)盡早行開胸手術(shù)，取出異物并修補(bǔ)破損的血管壁。治療 有學(xué)者報(bào)道，因食管異物引起的大動(dòng)脈出血者行保守治療后在院期間死亡率為60，最終全部死亡，而積極手術(shù)

8、治療者在院死亡率為40。因此，對(duì)于出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤或致死性大出血的患者，積極手術(shù)治療顯得尤為重要。 一一. .麻醉麻醉表面麻醉：表面麻醉：丁卡因、利多卡因丁卡因、利多卡因 氣管插管氣管插管全麻：全麻： 無(wú)氣管插管無(wú)氣管插管食管鏡下異物取出術(shù)食管鏡下異物取出術(shù) （二人操作模式）（二人操作模式）（一人操作模式）（一人操作模式）二、體位二、體位 三、食管鏡、鉗分類及選擇三、食管鏡、鉗分類及選擇 正中徑路正中徑路 四、操作要點(diǎn)四、操作要點(diǎn) 二種手術(shù)徑路的選擇？二種手術(shù)徑路的選擇？ 通過咽環(huán)口通過咽環(huán)口 患者體位的變化患者體位的變化 異物的鉗取異物的鉗取 箭頭所指為魚刺箭頭所指為魚刺 食道內(nèi)假牙食道內(nèi)假牙

9、 食道內(nèi)刀片食道內(nèi)刀片鉗住刀鋒鉗住刀鋒 食道內(nèi)硬幣食道內(nèi)硬幣 （一）（一） 食管黏膜擦傷食管黏膜擦傷胸骨后痛、食管內(nèi)燒灼樣痛抗生素+黏膜保護(hù)劑（鉍劑）食道異物并發(fā)癥及處理食道異物并發(fā)癥及處理 治療措施治療措施1 1營(yíng)養(yǎng)支持（胃管）營(yíng)養(yǎng)支持（胃管）2 2抗炎抗炎3 3鈦網(wǎng)等支架鈦網(wǎng)等支架4 4手術(shù)修補(bǔ)手術(shù)修補(bǔ) （四）氣管食管瘺：（四）氣管食管瘺： 可引起肺部感染可引起肺部感染 （皮下、縱隔氣腫）（皮下、縱隔氣腫）（二）食道穿孔： 可致皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、食道周圍炎、食道周圍膿腫、縱膈膿腫等1 營(yíng)養(yǎng)支持（胃管）2 抗 炎3 胸腔閉式引流4 上縱隔引流5 手術(shù)修補(bǔ)食道 預(yù)防為主預(yù)防為主（三）大出血： 主動(dòng)脈弓破裂可致致死性大出血 結(jié)語(yǔ)結(jié)語(yǔ)n雖然食管異物嚴(yán)重并