核醫(yī)學(xué))心血管系統(tǒng)

1、.1.2心血管核醫(yī)學(xué).3心血管核醫(yī)學(xué)主要方法Cardiac neuroreceptor imaging.4核心臟病學(xué)三大技術(shù)核心臟病學(xué)三大技術(shù)MPI心肌缺血；心肌梗死；心肌缺血；心肌梗死；G-MPI心室功能測定的心室功能測定的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”之一之一判斷存活心肌的判斷存活心肌的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”核素心肌代謝顯像核素心肌代謝顯像和和/或或MPI核素心血池顯像核素心血池顯像.5Medical Volume of Cardiac Proceduresin 1993Treadmill exercise tests 689,851Stress echocardiography 303,047Stress

2、SPECT 1,158,389Coronary angiography 664,936From Gibbons et al.J Am Coll Cardiol 1999;33:2098.620042004年進(jìn)行核素心肌顯像的例數(shù)年進(jìn)行核素心肌顯像的例數(shù)美國美國韓國韓國中國900900萬萬7070萬萬9 9萬萬.7.8MPI的檢查步驟根據(jù)適應(yīng)癥選擇合適的病人根據(jù)適應(yīng)癥選擇合適的病人檢查前準(zhǔn)備檢查前準(zhǔn)備注射經(jīng)同位素標(biāo)記的放射性顯像劑注射經(jīng)同位素標(biāo)記的放射性顯像劑圖像采集和處理（圖像采集和處理（SPECT或或PET）圖像閱讀與分析圖像閱讀與分析出報告出報告心肌灌注顯像心肌灌注顯像.9一一.【原理與顯

3、像劑原理與顯像劑】 心肌依靠冠狀動脈供血以維持正常功能。心肌依靠冠狀動脈供血以維持正常功能。放射性藥物經(jīng)靜脈注射后，能被心肌細(xì)胞攝取而放射性藥物經(jīng)靜脈注射后，能被心肌細(xì)胞攝取而顯影，顯影，心肌細(xì)胞攝取顯像劑的量與局部心肌血流心肌細(xì)胞攝取顯像劑的量與局部心肌血流灌注量呈正比灌注量呈正比，同時依賴于心肌細(xì)胞本身的活性，同時依賴于心肌細(xì)胞本身的活性，因此心肌細(xì)胞對顯像劑的攝取除能準(zhǔn)確反映心肌因此心肌細(xì)胞對顯像劑的攝取除能準(zhǔn)確反映心肌細(xì)胞細(xì)胞血流量血流量外，也是反映心肌細(xì)胞存活與外，也是反映心肌細(xì)胞存活與活性活性的的重要標(biāo)志。心肌梗塞和心肌缺血分別表現(xiàn)為病灶重要標(biāo)志。心肌梗塞和心肌缺血分別表現(xiàn)為病灶處

4、放射性缺損或放射性稀疏。處放射性缺損或放射性稀疏。 心血管系統(tǒng)顯像 第二節(jié) 心肌灌注顯像 一.原理1 1原理原理.102 2顯像劑顯像劑單光子心肌灌注顯像劑201201TlTl（ 201201鉈）鉈） 生物特性近似K+，靜脈注射后能迅速被心肌細(xì)胞攝取，局部心肌攝取201TI的量和清除的速度與該局部冠狀動脈的血流量呈正相關(guān)，由于201TI在細(xì)胞內(nèi)有持續(xù)地再蓄積作用，有“再分布”現(xiàn)象，故可一次完成運(yùn)動顯像運(yùn)動顯像和靜息顯像。靜息顯像。 .1199mTc-MIBI血流心肌細(xì)胞線粒體線粒體 是一種親脂性的小分子化合物，靜脈注射能被心肌細(xì)胞攝取，進(jìn)入細(xì)胞后即失去脂溶性，不能跨過細(xì)胞膜，表現(xiàn)為持續(xù)攝取且滯

5、留時間長，幾乎無“再分布”。靜息和運(yùn)動負(fù)荷顯像，需兩次注射顯像劑后分別顯像。99m99mTc-MIBI Tc-MIBI （99m99mTc -Tc -甲氧基異丁基異腈）甲氧基異丁基異腈） .顯像方法顯像方法平面顯像平面顯像 提供的信息量少，已很少用提供的信息量少，已很少用斷層顯像斷層顯像靜息顯像靜息顯像負(fù)荷顯像負(fù)荷顯像門控顯像門控顯像二二.【采集方式采集方式】運(yùn)動負(fù)荷運(yùn)動負(fù)荷藥物負(fù)荷藥物負(fù)荷.13為什么要做負(fù)荷心肌顯像？ 靜息狀態(tài)，正常心肌和缺血心肌的心肌血流灌注分布可能為正常。 負(fù)荷狀態(tài)，正常區(qū)心肌血流增加，顯像劑分布均勻，而狹窄區(qū)心肌則不能相應(yīng)增加。 負(fù)荷方法： 運(yùn)動負(fù)荷：踏車試驗(yàn)、平板運(yùn)

6、動 藥物負(fù)荷：潘生丁、腺苷、多巴酚丁胺.14.15負(fù)荷試驗(yàn)的應(yīng)用情況負(fù)荷試驗(yàn)的應(yīng)用情況在美國，藥物負(fù)荷占在美國，藥物負(fù)荷占1/3；最常用；最常用腺苷腺苷和和潘生丁潘生丁 道選道選 不能運(yùn)動；不適宜運(yùn)動不能運(yùn)動；不適宜運(yùn)動運(yùn)動達(dá)不到次極量心率者運(yùn)動達(dá)不到次極量心率者多巴酚丁胺禁忌證？禁忌證？.16運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn).17運(yùn)動試驗(yàn)種類運(yùn)動試驗(yàn)種類u極量運(yùn)動：極量運(yùn)動：（220-年齡）年齡）u次極量運(yùn)動：次極量運(yùn)動：（220-年齡）年齡）85%u癥狀限制性運(yùn)動：癥狀限制性運(yùn)動：運(yùn)動的停止是根據(jù)病人的癥狀運(yùn)動的停止是根據(jù)病人的癥狀和體征來決定的和體征來決定的.18運(yùn)動負(fù)荷運(yùn)動負(fù)荷MPI的檢查過程

7、的檢查過程u于運(yùn)動前置好靜脈通路（肝素于運(yùn)動前置好靜脈通路（肝素水；留置針）水；留置針）u密切監(jiān)護(hù)密切監(jiān)護(hù)u運(yùn)動達(dá)最大負(fù)荷或達(dá)運(yùn)動試驗(yàn)運(yùn)動達(dá)最大負(fù)荷或達(dá)運(yùn)動試驗(yàn)終點(diǎn)時給予放射性標(biāo)記藥物終點(diǎn)時給予放射性標(biāo)記藥物u再以稍低的運(yùn)動負(fù)荷再以稍低的運(yùn)動負(fù)荷繼續(xù)運(yùn)動繼續(xù)運(yùn)動12min.19藥物負(fù)荷試驗(yàn)藥物負(fù)荷試驗(yàn)u腺苷藥物負(fù)荷試驗(yàn)腺苷藥物負(fù)荷試驗(yàn)u潘生丁藥物負(fù)荷試驗(yàn)潘生丁藥物負(fù)荷試驗(yàn)uATP也成功地用于擴(kuò)血管藥物負(fù)荷也成功地用于擴(kuò)血管藥物負(fù)荷.20藥物負(fù)荷試驗(yàn)藥物負(fù)荷試驗(yàn)常用藥物：腺苷常用藥物：腺苷 本試驗(yàn)較運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)本試驗(yàn)較運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)簡便、安全，宜用于不能進(jìn)行簡便、安全，宜用于不能進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷的病人

8、。運(yùn)動負(fù)荷的病人。.u201Tl負(fù)荷負(fù)荷-再分布顯像再分布顯像 u99mTc標(biāo)記的顯像劑顯像標(biāo)記的顯像劑顯像 一日法一日法隔日法隔日法SPECT心肌灌注心肌灌注斷斷層顯像方案層顯像方案 根據(jù)使用的顯像劑、病人狀況、檢查目的可分為：根據(jù)使用的顯像劑、病人狀況、檢查目的可分為：.201Tl負(fù)荷負(fù)荷-再分布顯像再分布顯像負(fù)荷狀態(tài)下首次注射負(fù)荷狀態(tài)下首次注射201Tl92.5111MBq(2.53mCi) 負(fù)荷負(fù)荷SPECT5min34h再注射再注射201Tl 74MBq (3mci)510min再分布再分布SPECT靜息靜息SPECT.99mTc標(biāo)記的顯像劑一日法顯像標(biāo)記的顯像劑一日法顯像 靜息狀態(tài)

9、下注射靜息狀態(tài)下注射99mTc-MIBI296333MBq(89mCi) 6090min14h3090min負(fù)荷狀態(tài)下注射負(fù)荷狀態(tài)下注射99mTc-MIBI814925MBq(2225mCi) 靜息靜息SPECT負(fù)荷負(fù)荷SPECT也可以注射也可以注射99mTc-MIBI 555MBq(15mCi)，0.51.0h后行負(fù)荷顯像，后行負(fù)荷顯像，14h再注射再注射99mTc-MIBI 1110 MBq(30mCi)，3090min后再行靜息顯像后再行靜息顯像 .3090min隔日隔日6090min負(fù)荷負(fù)荷SPECT負(fù)荷狀態(tài)下注射負(fù)荷狀態(tài)下注射99mTc-MIBI740925MBq (2025 mCi

10、) 靜息狀態(tài)下注射靜息狀態(tài)下注射99mTc-MIBI740925MBq (2025 mCi) 靜息靜息SPECT也可先行靜息顯像隔日行負(fù)荷顯像，兩種方法結(jié)果沒有差異也可先行靜息顯像隔日行負(fù)荷顯像，兩種方法結(jié)果沒有差異 99mTc標(biāo)記的顯像劑二日法顯像標(biāo)記的顯像劑二日法顯像 .25( (二二) ) 斷層顯像斷層顯像.26斷層顯像斷層顯像.27（三）門控心肌斷層顯像（三）門控心肌斷層顯像 采用門電路技術(shù)，以采用門電路技術(shù)，以心電圖心電圖R 波作為門控信波作為門控信號，確定放射性信息的號，確定放射性信息的采集。采集。 該技術(shù)可以同時提供該技術(shù)可以同時提供兩種重要信息兩種重要信息: 1.心肌血流灌注情

11、況心肌血流灌注情況 2.左心室整體與局部左心室整體與局部室壁運(yùn)動。室壁運(yùn)動。.多種心功能參數(shù)多種心功能參數(shù)。.28加入門控技術(shù)，可進(jìn)行加入門控技術(shù)，可進(jìn)行G-MPIG-MPI，得到得到反應(yīng)心臟收縮、舒張功能的參數(shù)。反應(yīng)心臟收縮、舒張功能的參數(shù)。.29(一一) 正常圖像分析正常圖像分析三三.【圖像分析圖像分析】.30斷層影像斷層影像 1. 1. 定性分析定性分析.31“donut-like”slices of the heart cut perpendicular to the long axis of the heart ,are displayed beginning toward the

12、apex and moving toward the base.The short-axis images each represent a portion of the anterior, lateral, inferior, and septal walls. Standard SPECT Imaging Tomographic Display.32nTomographic slices cut parallel to the long axis of the heart and also parallel to the long axis of the body are termed v

13、ertical long-axis tomogramsnVertical long-axis images are displayed from left to right from the septal edge to the lateral wall and represent the anterior wall, apex, and inferior wall. Standard SPECT Imaging Tomographic Display.33nSlices also cut parallel to the long axis of the heart but perpendic

14、ular to the vertical long axis slices are known as horizontal long-axis tomograms.nHorizontal long-axis images are displayed from left to right from inferior to superior, representing the septum, apex, and lateral walls.Standard SPECT Imaging Tomographic Display.34靶心圖靶心圖2. 定量分析定量分析心心尖尖前壁前壁下壁下壁后壁后壁間間

15、壁壁側(cè)側(cè)壁壁顯示心肌缺血的改變了解受累血管及其分布范圍.心肌節(jié)段的半定量評價心肌節(jié)段的半定量評價 17節(jié)段法節(jié)段法20節(jié)段法節(jié)段法.36變 黑 靶 心 圖變 黑 靶 心 圖 計(jì)算機(jī)能自動將負(fù)荷與靜息計(jì)數(shù)低于正常計(jì)算機(jī)能自動將負(fù)荷與靜息計(jì)數(shù)低于正常下界適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)差數(shù)的區(qū)域用黑色顯示。下界適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)差數(shù)的區(qū)域用黑色顯示。.37正常正常 normal心肌缺血心肌缺血 myocardial ischemia正常與缺血的靶心圖特點(diǎn).38（正常門控心肌斷層顯像）（正常門控心肌斷層顯像）上排：舒張末期上排：舒張末期下排：收縮末期下排：收縮末期.39心臟功能參數(shù)：心臟功能參數(shù)：EF、EDV、ESV、心臟質(zhì)量、

16、缺血心肌質(zhì)量、心臟質(zhì)量、缺血心肌質(zhì)量.冠狀動脈供血與心肌各節(jié)段對應(yīng)關(guān)系冠狀動脈供血與心肌各節(jié)段對應(yīng)關(guān)系 u前降支供應(yīng)前壁和室間隔的前三分之二u右冠供應(yīng)下壁和室間隔的下三分之一u左回旋支供應(yīng)側(cè)壁u心尖部通常由前降支供血，但也可由右冠狀動脈和左回旋支供血u后間隔可由前降支和右冠狀動脈供血u后側(cè)壁可由左回旋支和右冠狀動脈供血u前側(cè)壁可由前降支和左回旋支供血 MPI是根據(jù)心肌各節(jié)段放射性分布是根據(jù)心肌各節(jié)段放射性分布稀疏或缺損情況來判斷病變的血管稀疏或缺損情況來判斷病變的血管.冠狀動脈供血與心肌各節(jié)段對應(yīng)關(guān)系冠狀動脈供血與心肌各節(jié)段對應(yīng)關(guān)系.42(1)(1)圖像形態(tài)異常圖像形態(tài)異常 1.1.心室腔擴(kuò)大

17、心室腔擴(kuò)大 2.2.左心室壁厚度的改變左心室壁厚度的改變(2)(2)心室放射性分布異常心室放射性分布異常(二二)異常圖像及解釋異常圖像及解釋.431 1可逆缺損型可逆缺損型 負(fù)荷顯像顯示局限性放射性減低或缺損，靜息顯像負(fù)荷顯像顯示局限性放射性減低或缺損，靜息顯像顯示原異常區(qū)消失或接近消失，提示顯示原異常區(qū)消失或接近消失，提示心肌缺血心肌缺血。負(fù)荷 stress靜息 rest.442 2固定性缺損 負(fù)荷顯像顯示局限性放射性減低或缺負(fù)荷顯像顯示局限性放射性減低或缺損，靜息顯像表現(xiàn)同前，提示損，靜息顯像表現(xiàn)同前，提示心肌梗死、瘢痕組織或冬眠心肌或冬眠心肌。.45負(fù)荷顯像：負(fù)荷顯像：局限性放射性減低或

18、缺損靜息顯像：靜息顯像：原異常部位部份消失 提示心肌梗塞伴缺血心肌梗塞伴缺血 3 3 部 分部 分 可 逆 缺 損 型可 逆 缺 損 型.464 4花花 斑斑 型型 ( (補(bǔ)釘型補(bǔ)釘型) ) 運(yùn)動、靜運(yùn)動、靜息顯像病息顯像病灶散在灶散在, ,放射性分放射性分布彌漫性布彌漫性不均勻提不均勻提示示心肌病心肌病變變（心?。ㄐ募〔』蛐募〔』蛐募⊙籽? )。.5反向再分布反向再分布 指在心肌灌注顯像中，運(yùn)動心肌顯像灌注正常的節(jié)段，靜息心肌顯像出現(xiàn)灌注異常；或者運(yùn)動心肌顯像灌注異常的節(jié)段，靜息心肌顯像進(jìn)一步惡化的現(xiàn)象。機(jī)制不清，.異常圖像異常圖像 反向再分布反向再分布 .49小結(jié)小結(jié)原理與顯像劑（原理與顯

19、像劑（99mTc-MIBI、201Tl）靜息靜息負(fù)荷；平面負(fù)荷；平面斷層斷層門控心肌斷層顯像門控心肌斷層顯像圖像的識別圖像的識別可逆缺損與固定缺損可逆缺損與固定缺損.50心肌代謝顯像 梗塞心肌與頓抑心肌和冬眠心肌有許多共性，如室壁運(yùn)動異常、局部血流灌注減低及異常心電等，使用常規(guī)診斷技術(shù)難于準(zhǔn)確鑒別。代謝活動的存在是是心肌細(xì)胞存活的最可靠標(biāo)志。代謝活動的存在是是心肌細(xì)胞存活的最可靠標(biāo)志。.51心肌代謝顯像評價心肌活性 Myocardial viability detection冬眠心?。洪L期冠狀動脈低灌注狀態(tài)，局部心肌通過自身調(diào)節(jié)，減少能量消耗，以保持心肌細(xì)胞的存活。頓抑心肌：短時間內(nèi)血流灌注障

20、礙引起心室功能嚴(yán)重受損，恢復(fù)血流灌注后，心臟功能延遲恢復(fù)。.52心肌活性檢測方法201Tl延遲顯像法(延遲至24小時)201Tl再次注射顯像法“晚期充填”或“靜息充填”PET心肌代謝顯像法 方法簡便 不易獲得 不易獲得 最準(zhǔn)確、昂貴 心肌活力的測定對選擇再血供化治療的適應(yīng)癥、估測療心肌活力的測定對選擇再血供化治療的適應(yīng)癥、估測療效和預(yù)后判斷具有重要價值。效和預(yù)后判斷具有重要價值。 心肌代謝顯像心肌代謝顯像是目前檢測心肌細(xì)胞活性的最準(zhǔn)確的方法，是目前檢測心肌細(xì)胞活性的最準(zhǔn)確的方法，稱為稱為“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。.53心肌代謝顯像心肌代謝顯像臨床用途臨床用途心肌細(xì)胞活性估計(jì)心肌細(xì)胞活性估計(jì)指導(dǎo)冠心病的

21、治療指導(dǎo)冠心病的治療心肌缺血的診斷心肌缺血的診斷心肌18F-FDG 葡萄糖代謝顯像估計(jì)心肌細(xì)胞活性評價心肌活性的金標(biāo)準(zhǔn)血流灌注糖代謝顯像.54急性前壁心肌梗死123I-BMIPP所示缺損區(qū)明顯大于201Tl.55 心血管系統(tǒng)顯像術(shù)前CABG術(shù)后灌注灌注-代謝顯像不匹配代謝顯像不匹配灌注灌注-代謝顯像匹配代謝顯像匹配小結(jié)小結(jié)：心肌代謝顯像是判斷心肌存活的金標(biāo)準(zhǔn)；：心肌代謝顯像是判斷心肌存活的金標(biāo)準(zhǔn)；識別標(biāo)準(zhǔn)為匹配與不匹配；指導(dǎo)治療與估計(jì)預(yù)識別標(biāo)準(zhǔn)為匹配與不匹配；指導(dǎo)治療與估計(jì)預(yù)后的重要手段。后的重要手段。.56臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用.57 冠心病心肌缺血早期診斷、篩查 心肌梗死的評價 冠心病療效評價及

22、預(yù)后估計(jì) 心肌活性測定 心臟儲備功能的評價 心肌疾病的鑒別診斷 門控心肌斷層顯像測定心室功能.581.MPI對冠心病的早期診斷價值 2.在冠心病危險度分層方面的價值在冠心病危險度分層方面的價值 3. 冠心病治療方法的選擇冠心病治療方法的選擇4.手術(shù)及藥物治療療效評價手術(shù)及藥物治療療效評價一、在冠心病中的應(yīng)用.59冠狀動脈造影冠狀動脈造影反映的是冠脈狹窄所致的后果心肌細(xì)胞活力冠脈的儲備功能心肌缺血是診斷冠心病心肌缺血無創(chuàng)、簡便、準(zhǔn)確的方法，其靈敏度和特異性可達(dá)90%以上。 直接顯示冠脈有無狹窄 形態(tài)學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn) 介入創(chuàng)傷性方法（一）MPI對冠心病的早期診斷價值.60冠脈造影能替代心肌灌注顯像嗎

23、？ 狹窄區(qū)的心肌供血如何？ 血管狹窄的病理生理意義如何？狹窄區(qū)心肌是否存活？是否需要進(jìn)行冠脈再通治療？提供心肌的供血情況（無創(chuàng)傷）提供心肌的供血情況（無創(chuàng)傷）提供血管狹窄的病理生理意義提供血管狹窄的病理生理意義提供心肌存活情況提供心肌存活情況指導(dǎo)冠脈再通治療指導(dǎo)冠脈再通治療冠造是判斷冠脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”.61Stress Rest 心肌缺血Ischemia心肌梗死Myocardial infarction心肌缺血與梗死的典型表現(xiàn)是什么？.62ACC/AHA/ASNC指南指南敏感性敏感性 特異性特異性meta-analysis運(yùn)動負(fù)荷運(yùn)動負(fù)荷87%73%近十年近十年33項(xiàng)臨床項(xiàng)臨床試驗(yàn)試驗(yàn)腺苷及

24、潘生腺苷及潘生丁藥物負(fù)荷丁藥物負(fù)荷89%75%同期同期17項(xiàng)臨床試項(xiàng)臨床試驗(yàn)驗(yàn)SPECT MPI診斷冠心病（狹窄診斷冠心?。íM窄50%）.63江蘇省人民醫(yī)院的報道江蘇省人民醫(yī)院的報道李殿富等，臨床心血管病雜志，李殿富等，臨床心血管病雜志，敏感性敏感性特異性特異性G-MPI90.788.7NG-MPI88.379.2SPECT G-MPI診斷冠心?。íM窄診斷冠心?。íM窄50%）G-MPI提高了該技術(shù)診斷冠心病的特異性提高了該技術(shù)診斷冠心病的特異性 .64心肌缺血心肌缺血心肌灌注顯像呈心肌灌注顯像呈“可逆性缺損可逆性缺損”.65冠心病診斷治療的目標(biāo)冠心病診斷治療的目標(biāo)降低心臟事件風(fēng)險降低心臟事件風(fēng)

25、險惡性心臟事件風(fēng)險惡性心臟事件風(fēng)險癥狀改善癥狀改善預(yù)后改善預(yù)后改善（二）在冠心病危險度分層方面的價值（二）在冠心病危險度分層方面的價值.66哪種技術(shù)？哪種技術(shù)？臨床判斷臨床判斷心電圖運(yùn)動試驗(yàn)心電圖運(yùn)動試驗(yàn)冠脈造影冠脈造影MPI負(fù)荷超聲負(fù)荷超聲u需要做冠脈造影需要做冠脈造影u能從血運(yùn)重建術(shù)獲益能從血運(yùn)重建術(shù)獲益識別高危病人識別高危病人（年惡性心臟事件風(fēng)險（年惡性心臟事件風(fēng)險3%）.67在冠心病危險度分層方面的價值在冠心病危險度分層方面的價值u顯著優(yōu)越于臨床和心電圖運(yùn)動試驗(yàn)顯著優(yōu)越于臨床和心電圖運(yùn)動試驗(yàn)u也優(yōu)越于冠脈造影也優(yōu)越于冠脈造影大量的大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù).68根據(jù)根據(jù)MPI可對病

26、人進(jìn)行準(zhǔn)確的危險度分層可對病人進(jìn)行準(zhǔn)確的危險度分層MPI結(jié)果結(jié)果年心臟惡性事件年心臟惡性事件危險度危險度正常正常3%高危高危血運(yùn)重建術(shù)血運(yùn)重建術(shù) 本身的風(fēng)險本身的風(fēng)險1% 不能降低非致死性不能降低非致死性MI風(fēng)險風(fēng)險.69（三）冠心病治療方法的選擇（三）冠心病治療方法的選擇治療方法治療方法藥物治療藥物治療介入治療介入治療外科治療外科治療.70根據(jù)根據(jù)MPI結(jié)果制定病人的下一步處理方結(jié)果制定病人的下一步處理方案案u輕、中度心肌缺血輕、中度心肌缺血藥物治療藥物治療u嚴(yán)重缺血嚴(yán)重缺血冠脈造影冠脈造影選擇合適的治療方案選擇合適的治療方案:CABG；PCI；藥物治療；心臟移；藥物治療；心臟移植植.71M

27、PIACC/AHA/ASNC指南，臨床可疑及確診的冠心病指南，臨床可疑及確診的冠心病uMPI作為冠脈造影的作為冠脈造影的“把門人把門人”（gatekeeper）以提高造影的陽性率以提高造影的陽性率制定更合理的治療方案制定更合理的治療方案降低冠心病漏診率降低冠心病漏診率大幅度降低總體醫(yī)療費(fèi)用（大幅度降低總體醫(yī)療費(fèi)用（30%50%）.72心肌缺血：心肌灌注顯像可逆缺損型心肌缺血：心肌灌注顯像可逆缺損型男，40歲。勞累性胸憋40余天，休息及含硝酸甘油后緩解。ECGECG：ST、avF水平及下斜形下移1mm冠脈造影冠脈造影:右冠脈100%閉塞核醫(yī)學(xué)檢查核醫(yī)學(xué)檢查:下后壁可逆性放射性缺損區(qū)。.73根據(jù)典

28、型的固定缺損型固定缺損型影像，可以診斷本病，并可顯示病變部位、大小和范圍。有無心肌存活須注意鑒別。心肌梗心肌梗死死.74（四）評價心肌細(xì)胞活力（四）評價心肌細(xì)胞活力病例1：男，42歲，心前區(qū)疼痛反復(fù)發(fā)作3年。冠脈造影：左前降支狹窄80%。診斷：陳舊性前壁和間壁心肌梗死。 病例2：男，59歲，心前區(qū)疼痛反復(fù)發(fā)作6個月。冠脈造影：左前降支狹窄90%，右冠狀動脈狹窄50%，左旋降支狹窄75%診斷：冠心病、心絞痛。PTCA術(shù)前及術(shù)后顯術(shù)前及術(shù)后顯像像PTCA術(shù)前及術(shù)后顯術(shù)前及術(shù)后顯像像.75(五）手術(shù)及藥物治療療效評價五）手術(shù)及藥物治療療效評價男，59歲。間斷性心前區(qū)悶痛不適3年，突然加重6小時。檢查

29、檢查：BP160/100mmHg，HR 68次/min，心尖區(qū)可聞及3級收縮期雜音；空腹血糖；EKG:、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低診斷診斷：急性心肌梗死;原發(fā)性高血壓;糖尿病。治療治療：PTCA術(shù)治療前PTCA術(shù)后術(shù)后2周術(shù)后12周冠脈搭橋術(shù)冠脈搭橋術(shù)(CABG)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠、經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)脈成形術(shù) (PTCA) 及其他治療方法及其他治療方法冠脈造影冠脈造影：左冠脈前降支狹窄達(dá)100%核醫(yī)學(xué)檢查核醫(yī)學(xué)檢查：左室前壁和前間壁心肌呈放射性缺損區(qū).76術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后1Wstressrest.77二、心肌病的鑒別診斷二、心肌病的鑒別診斷舒張末期舒張末期收縮末期收縮末期缺血性心肌病缺血性心肌病Ische

30、mic cardiomyopathy擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病Dilated cardiomyopathy肥厚型心肌病肥厚型心肌病Hypertrophic cardiomyopathy.78平衡法心血池顯像平衡法心血池顯像（首次通過法.79首次通過法.80一一. .【原理和方法原理和方法】采用門電路技術(shù)，通過采用門電路技術(shù)，通過EKG信號來確定心血池內(nèi)放射性信號來確定心血池內(nèi)放射性信息的采集（設(shè)定的時間間信息的采集（設(shè)定的時間間隔），從而了解心室舒縮功隔），從而了解心室舒縮功能及室壁運(yùn)動情況能及室壁運(yùn)動情況.81 采用運(yùn)動或藥物采用運(yùn)動或藥物負(fù)荷負(fù)荷下的心下的心血池影像和心功能參數(shù)與血池影像和心

31、功能參數(shù)與靜息靜息狀狀態(tài)的對比，了解心臟的儲備功能，態(tài)的對比，了解心臟的儲備功能，提高診斷缺血性心臟病的敏感性。提高診斷缺血性心臟病的敏感性。 顯像劑顯像劑: : 99Tcm-RBC 方法方法.82心動周期中不同時段的影像.83運(yùn)動低下型運(yùn)動低下型 RS50%RVEF 40%運(yùn)動后運(yùn)動后 5%( 參考值參考值 8036ml)( 參考值參考值 3518ml)心室舒張期容積的最大變化速率.853.3. 相位分析相位分析時相圖 時相直方圖振幅圖時相電影.863.3.時相分析時相分析時相圖 時相直方圖振幅圖 時相電影 第三節(jié) 放射性核素心臟功能顯像 平衡門電路法心血池顯像 三 結(jié)果與分析. .時相圖時

32、相圖 將心臟各部位收縮的時序?qū)⑿呐K各部位收縮的時序以不同的灰度或顏色顯示，以不同的灰度或顏色顯示，灰度越高，時相度數(shù)越大，灰度越高，時相度數(shù)越大，即開始收縮的時間越晚。即開始收縮的時間越晚。正常房室收縮時差較大，正常房室收縮時差較大，左右心室基本同步。左右心室基本同步。.87 為心室時相度數(shù)頻率的分布圖。橫坐標(biāo)為時相度數(shù)（0360),縱坐標(biāo)為頻率。正常心室與心房的時相直方圖分別呈正態(tài)分布。 . 時相直方圖時相直方圖相角程相角程(心室峰底的寬度)：反映心室的收縮協(xié)調(diào)性的重要參數(shù)。正常65. 振幅圖振幅圖顯示心臟各部位收縮幅度大小，也是以灰度或顏色表示，灰度越高，振幅越大。正常左心室收縮振幅高于右

33、心室。局部室壁運(yùn)動障礙處灰度降低。. 時相電影時相電影動態(tài)顯示心肌激動傳導(dǎo)過程。 三三. .【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】. .心肌缺血的早期診斷心肌缺血的早期診斷心 肌 缺 血靜息心功在正常范圍內(nèi)或僅有舒張功能下降（PFR），局部室壁運(yùn)動正常負(fù)荷心室舒縮功能和室壁運(yùn)動障礙（局部），表現(xiàn)為EF 小于5%，PER、PFR 程度低于正常，REF ，相角程增寬 與心肌灌注顯像結(jié)合，與心肌灌注顯像結(jié)合，可明顯提高心肌缺血可明顯提高心肌缺血診斷的準(zhǔn)確性。診斷的準(zhǔn)確性。2.2.冠心病的病情程度與預(yù)后估計(jì)冠心病的病情程度與預(yù)后估計(jì) 心功能參數(shù)能正確反映心肌的收縮力、順應(yīng)性和協(xié)調(diào)性。可用于判斷左右心室功能、評價藥物和手

34、術(shù)療效、選擇手術(shù)時機(jī)和估計(jì)預(yù)后等。兩組兩組數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)LVEF下降下降, CABG后患者死亡率達(dá)后患者死亡率達(dá)55%LVEF正常正常, CABG后患者死亡率僅后患者死亡率僅4%LVEF 30%, 心臟事件的年發(fā)生率心臟事件的年發(fā)生率 125。心室峰與心房峰之 間出現(xiàn)室壁瘤峰。 門電路心血池顯像對門電路心血池顯像對室壁瘤室壁瘤有有較大的診斷價值。較大的診斷價值。3 3、室壁瘤的診斷、室壁瘤的診斷血池上表現(xiàn)：左心血池上表現(xiàn)：左心室室形態(tài)失常，局形態(tài)失常，局 限性囊袋樣膨出。限性囊袋樣膨出。.91肥厚型心肌病肥厚型心肌?。鹤笮难赜跋衩黠@縮小，外周可見類似心包積液的“”形空白區(qū)。4.4.心肌病輔助診斷心肌病輔助診斷擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌?。盒难赜跋衩黠@擴(kuò)大，廣泛室壁運(yùn)動障礙，時相圖與振幅圖呈現(xiàn)“補(bǔ)釘樣”改變。.92心肌灌注與門控心血池顯像的異常類型