冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理

1、冠脈支架病人非心臟手術(shù)麻醉處理 冠心病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病亦稱缺血性心臟病包括 冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病 冠狀動脈功能性改變痙攣 多發(fā)生在40歲以后男性多于女性腦力勞動者較多 在我國約占心臟病死亡數(shù)的1020 北京上海廣州本病的人口死亡率分別為62010萬37410萬和19810萬 冠心病的分型 分型依據(jù)冠脈病變的部位范圍血管阻塞程度心肌供血不足的發(fā)展速度范圍和程度 無癥狀型冠心病 患者無癥狀但靜息時或負荷試驗后有ST段壓低T波改變等心肌缺血的心電圖改變 心絞痛型冠心病 有發(fā)作性胸骨后疼痛為一過性心肌供血不足引起 心肌梗死型冠心病 冠狀動脈閉塞致心肌急性

2、缺血性壞死 缺血性心肌病型冠心病 表現(xiàn)為心臟增大心力衰竭和心律失常 猝死型冠心病 因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡 上述5種類型的冠心病可以合并出現(xiàn) 急性冠狀動脈綜合征 由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂表面破損或出現(xiàn)裂紋繼而出血和血栓形成引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致 臨床表現(xiàn) 不穩(wěn)定型心絞痛 急性心肌梗死 心源性猝死 占所有冠心病患者的30 急性心肌梗死的治療 靜脈溶栓 實施方便且不需要特殊器械和設(shè)備其療效肯定再通率可達6080 溶栓治療有出血低血壓過敏等副反應(yīng)且僅限于治療ST段抬高型心梗 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) PCI PCI與藥物溶栓相比再通率再通時間殘余狹窄等方面都有絕對優(yōu)勢 冠狀動脈旁路術(shù) CA

3、BG 經(jīng)皮冠脈介入治療PCI 單純球囊擴張心肌供血范圍不大血管內(nèi)徑小于25mm 藥物涂層球囊擴張降低再狹窄發(fā)生率 冠狀動脈斑塊旋磨術(shù) 定向性冠狀動脈斑塊旋切術(shù) 切割球囊 支架內(nèi)再狹窄放射療法 支架置入 經(jīng)皮冠脈介入治療PCI 1977年9月美國醫(yī)生Gruentzig成功地完成世界上第一例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) PTCA 1984年中國完成了第一例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 1992年開始開展了冠狀動脈支架術(shù) 在過去的三十余年中PCI歷經(jīng)了PTCA時代BMS祼金屬支架時代而進入了DES藥物洗脫支架時代 2011年中國DES應(yīng)用比例為914 PCI后再狹窄 定義PCI后血管內(nèi)徑再狹窄50伴或不伴臨床癥狀

4、不良心血管事件 PTCA后6個月再狹窄率為32-40BMS時為17-32DES時代為10 主要原因血管損傷后過度修復(fù)導(dǎo)致內(nèi)膜增生負性重構(gòu)及彈性因縮 無有效的系統(tǒng)藥物治療方法抑制或治療 冠脈支架血栓ST形成 支架內(nèi)血栓形成是冠脈支架最常見并發(fā)癥 典型表現(xiàn)PCI術(shù)后出現(xiàn)伴隨心電圖缺血性改變的急性胸痛冠脈造影可確診 ST發(fā)生率一個月內(nèi)約1一個月后低于1 DES在6個月后ST發(fā)生率高于BMS 麻醉醫(yī)師關(guān)注點 術(shù)前放置冠脈支架患者圍術(shù)期心梗和死亡的風險增高 抗血小板治療與圍術(shù)期急性支架栓塞的關(guān)系 冠脈支架術(shù)后 DES患者擇期手術(shù)應(yīng)于術(shù)后1年后進行 BMS患者擇期手術(shù)應(yīng)于術(shù)后6周后進行 BMSDES患者應(yīng)

5、進行口服抗血小板治療氯吡格雷阿司匹林6周1年 其后應(yīng)終生服用阿司匹林 關(guān)于抗血小板抗凝治療 阿司匹林無過敏及出血風險增加的支架術(shù)后患者100 mgd 長期服用 氯吡格雷玻利維 置入DES無高危出血風險時75mgd至術(shù)后至少12m 置入BMS75mgd至少1m最好12m 出血風險增高者最少2周 所有接受PCI但未置入支架的STEMI至少持續(xù)14d 阿司匹林過敏或不能耐受者可用玻利維替代 術(shù)前評估 支架類型BMSDES放置位置放置日期 放支架時慢性穩(wěn)定性ACS 復(fù)習支架置入的文書報告了解ST的高危因素 低射血分數(shù) 長支架 多發(fā)冠脈病變 分叉病變 與主管心臟科醫(yī)師聯(lián)系 充分的術(shù)前談話 術(shù)前討論 麻醉

6、醫(yī)師外科醫(yī)師心內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)合會診確定 合適的手術(shù)時機 抗血小板治療方案的替代治療方案 圍術(shù)期處理16周或1年后手術(shù) 圍術(shù)期一直應(yīng)用氯吡格雷阿司匹林 術(shù)前8小時停用氯吡格雷術(shù)前3小時停用阿司匹林 注意血源準備考慮輸注血小板 術(shù)后盡快恢復(fù)氯吡格雷應(yīng)用600mg 考慮出血問題術(shù)中大出血可能脊柱手術(shù)腦科手術(shù)肝葉切除等可停用氯吡格雷五天阿司匹林不停術(shù)前與術(shù)后80-100mg 圍術(shù)期處理26周內(nèi)或1年內(nèi)手術(shù) 圍術(shù)期一直應(yīng)用氯吡格雷阿司匹林 考慮出血問題可停用氯吡格雷五天阿司匹林325Mg不停術(shù)后盡快恢復(fù)氯吡格雷600mg 應(yīng)用 考慮病人的危險因素如高齡低射血分數(shù)腎衰糖尿病多發(fā)冠脈病變分叉病變等 圍術(shù)期處理3

7、術(shù)前評估不充分或無抗血小板治療 6周或1年以內(nèi) 立即與主管心內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)系 擇期手術(shù)應(yīng)推遲至6周或1年 急診手術(shù)咨詢心內(nèi)科醫(yī)師病人的危險性 6周或1年后 口服阿司匹林325Mg后24小時再進行 術(shù)后繼續(xù)阿司匹林并盡快使用氯吡格雷600mg 近年來的新觀點 方案1術(shù)前7天停用氯吡格雷與阿司匹林改用西洛他唑100mg Bid 至術(shù)前2天其后用常規(guī)劑量低分子肝素 Bid 至術(shù)前12小時術(shù)后24小時恢復(fù)低分子肝素24-48小時恢復(fù)氯吡格雷72小時恢復(fù)阿司匹林 方案2術(shù)前5-7天停用氯吡格雷與阿司匹林改用低分子肝素皮下注射 Q12h手術(shù)當日停用肝素術(shù)后使用普通肝素直到恢復(fù)進食后改口服抗血小板治療 謝 謝

8、中山大學附屬第三醫(yī)院 經(jīng)皮冠脈介入治療PCI 2011年亞太10個國家或地區(qū)實施的PCI例數(shù)總共912100例5年平均增長達77中國為332992例 美國超過200萬年 中國761經(jīng)橈動脈途徑介入治療 估計約5患者于支架置入后1年內(nèi)接受非心臟手術(shù) ST的主要危險因素 抗血小板藥物治療的終止是ST的最重要的易患因素 PCI置入時間為急性心梗期 合并糖尿病腎功能衰竭 小血管 25mm長病變 3cm 開口分叉病變 DES較BMS更易引起ST Scoring system for LST Risk score for prediction of LST Low 0 6 9 13 19 Medium High Very High 術(shù)中處理 嚴密的血流動力學監(jiān)控 使用beta blockers 穩(wěn)定的心率與血壓 減少交感興奮從而減少血小板的激活 抗血小板