醫(yī)院感染管理系統(tǒng)組織地工作規(guī)章制度及職責(zé)

1、醫(yī)院感染管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)在院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。2、依據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)院感染 管理辦法等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理 制度并組織實(shí)施。3、認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制 度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理 制度，一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度等。4、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃進(jìn)行 審定，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)考核。5、定期召開(kāi)醫(yī)院感染管理工作會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決 有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問(wèn)題及時(shí)召 開(kāi)。二、醫(yī)院感染管理科工作制度1、加強(qiáng)

2、業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè) 務(wù)素質(zhì)和管理水平。2、負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃，提交主管院長(zhǎng)審批后，組織 實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計(jì)匯總 全院感染率、漏報(bào)率。4、每月對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、對(duì)全院使用中 紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5、每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，考 核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染 各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理、及時(shí)解決。7、嚴(yán)格按照中華人民共和國(guó)傳染病法要求做好傳染 病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報(bào)告工作。&發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，

3、及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào) 查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)9、有目的、有計(jì)劃地開(kāi)展高危人群、高危因素的目標(biāo)性 檢測(cè)，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。10、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等 嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。11、定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室， 對(duì)臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意 見(jiàn)。12、每年有計(jì)劃地完成醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，提高 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國(guó)家要求正 確處理醫(yī)療廢物。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度1、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染 各項(xiàng)規(guī)章

4、制度。2、各科室每月定期召開(kāi)監(jiān)控小組會(huì)議，研究解決本科醫(yī) 院感染存在問(wèn)題。3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作， 每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%4、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)院感染診斷水平， 有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科，如有流行 暴發(fā)傾向及時(shí)報(bào)告。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：(1) 醫(yī)院感染發(fā)病率w 8%漏報(bào)率w 10%(2) 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率95% 無(wú)菌物品合格率100%(3) 紫外線照射強(qiáng)度不得低于 70 uW/cm2。新進(jìn)燈管90 uW/cm25、建立嚴(yán)

5、格的科室清潔、消毒與隔離制度，對(duì)不同傳染 源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。6、對(duì)重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施 要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。7、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、 收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、 焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行， 各個(gè)管理環(huán)節(jié)應(yīng)符 合醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求。四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)院感染病例初步診斷。2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于 24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染 病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁(yè)院 內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。3、科室經(jīng)治醫(yī)

6、生認(rèn)真填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，感染管 理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告及 漏報(bào)情況。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報(bào)告 外，尚需按中華人民共和國(guó)傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn) 行報(bào)告。5、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，提交 該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)組織研究、分析，最后認(rèn)定或否定。7、感染管理科必須每月及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、每季度 寫出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。特殊情況 及時(shí)匯報(bào)和反饋。院感職責(zé)一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)1、根據(jù)中華人民共和

7、國(guó)傳染病防治法、消毒管理 辦法、醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范以及有 關(guān)政策、標(biāo)準(zhǔn)，制定我院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。2、根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn) 、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 等有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)我院的建筑設(shè)計(jì)、重 點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提 出意見(jiàn)。3、研究并確定我院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重 點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、 人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。4、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行 審核，對(duì)其工作成效進(jìn)行評(píng)估。5、建立會(huì)議制度，每年至少兩次召開(kāi)會(huì)議，研究、協(xié)調(diào) 和解決有關(guān)

8、醫(yī)院感染管理方面的重大問(wèn)題；遇有緊急問(wèn)題時(shí) 隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議。6、開(kāi)展我院醫(yī)院感染管理研究，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理 的質(zhì)量、技術(shù)指導(dǎo)并監(jiān)督改進(jìn)措施的實(shí)施。7、建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制系統(tǒng)，充分利用各種信 息資源，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染管理科職責(zé)1、根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)， 擬定全院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院各科室醫(yī) 院感染管理制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施，監(jiān)督評(píng)價(jià)。2、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能 的培訓(xùn)考核。3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境 衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析 監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)

9、現(xiàn)問(wèn)題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。4、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，組織實(shí) 施控制措施，每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總分析，并提出對(duì)策， 每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。5、參與藥事管理委員會(huì)有關(guān)抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié) 助擬訂合理用藥的規(guī)章制度，參與并監(jiān)督實(shí)施。6、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品進(jìn)行審核，對(duì) 其儲(chǔ)存，及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。7、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理，對(duì)其產(chǎn)生、存儲(chǔ)、處理情況進(jìn)行 監(jiān)督指導(dǎo)。&及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染 控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。三、醫(yī)院感染管理科科長(zhǎng)職責(zé)1、在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室業(yè)務(wù)及行政管理。2、依據(jù)國(guó)家醫(yī)院感染的法律法

10、規(guī)，制定本科室年度工作 計(jì)劃并組織實(shí)施。3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染病例、傳染病報(bào)告、醫(yī)療廢物處理 質(zhì)量檢查，將醫(yī)院感染信息反饋給科室。4、掌握醫(yī)院感染發(fā)病情況，與科室溝通，指導(dǎo)科室醫(yī)院 感染的控制工作。5、及時(shí)向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)院感染信息，控制醫(yī)院感染 動(dòng)態(tài)。6、完成醫(yī)院感染崗前培訓(xùn)。7、監(jiān)督夏季滅蚊蠅，蟑螂、滅鼠、等環(huán)境衛(wèi)生工作完成 情況。&完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作任 務(wù)。四、醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、支持、協(xié)助院感科組織全體醫(yī)師和醫(yī)技人員參加醫(yī)院 感染預(yù)防控制知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī) 程、抗菌藥物合理使用、一次性醫(yī)療用品的管理等有

11、關(guān)醫(yī)院 感染管理的規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織相關(guān) 科室、部門開(kāi)展感染調(diào)查與控制工作，并根據(jù)需要及時(shí)進(jìn)行 醫(yī)師人力調(diào)配，組織對(duì)病人的積極救治和善后處理。五、護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)1、組織全體護(hù)理人員參加醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)的培 訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、 滅菌與隔離技術(shù)規(guī)程、一次性使用醫(yī)療用品的管理以及醫(yī)療 廢物的分類收集等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)控制感染需要 進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配。六、行政后勤醫(yī)院感染管理職責(zé)1、按照國(guó)家和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)組織醫(yī)院醫(yī)療廢物 的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和無(wú)害化處理（焚燒）工

12、作。2、按照國(guó)家醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)組織醫(yī)院污水的處 理、排放工作。3、監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作及飲食衛(wèi)生安全工作， 符合中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法的要求。4、加強(qiáng)對(duì)洗衣房工作的監(jiān)督管理，按照醫(yī)院感染管理的 相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防造成交叉感染。5、負(fù)責(zé)組織、督查后勤人員的醫(yī)院感染管理知識(shí)的學(xué)習(xí) 和職業(yè)防護(hù)工作，避免造成有關(guān)醫(yī)院感染的職業(yè)傷害。七、門診部醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)門診部、急診室、供應(yīng)室、發(fā)熱門診的醫(yī)院感染 管理工作，組織醫(yī)護(hù)技各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的 學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。2、監(jiān)督檢查門診等醫(yī)師和護(hù)士對(duì)于無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、 抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院 感染管理

13、制度的執(zhí)行情況。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染 管理科及相關(guān)科室開(kāi)展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要 進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。八、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職 監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感 染管理的各項(xiàng)工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定 管理制度并組織實(shí)施。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，降低本科室醫(yī)院感染發(fā) 病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理 科，并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例報(bào)告及抗感染藥物使用 情況。4、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)。

14、5、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消 毒隔離制度，。6、做好對(duì)護(hù)工、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。九、兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī) 院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)、接受本科室人員 的技術(shù)咨詢。2、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例 會(huì)診，向經(jīng)管醫(yī)師就預(yù)防控制醫(yī)院感染提出建議。4、及時(shí)反饋和上報(bào)有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院 感染暴發(fā)和流行苗頭時(shí)，立即通知科主任和醫(yī)院感染管理 科，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù) 的應(yīng)

15、用，協(xié)助住院醫(yī)師對(duì)感染患者實(shí)施抗感染治療，合理使 用抗生素。十、兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、在科主任護(hù)士長(zhǎng)及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、督 促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作 常規(guī)的落實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān)信息。2、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時(shí)通 報(bào)主管醫(yī)師，共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報(bào)告，降低漏報(bào) 率，預(yù)防和控制感染。3、監(jiān)督檢查病房日常消毒，終末消毒管理情況，和一次 性醫(yī)療用品使用及用后處理情況。4、負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識(shí)的宣傳，并組織科內(nèi)護(hù) 理人員參加有關(guān)培訓(xùn)。十一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作（包括洗手） 技術(shù)和規(guī)程。2、

16、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、 經(jīng)濟(jì)適用。3、認(rèn)真掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例， 及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)， 查找感染源、 感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人， 并于 24 小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病歷報(bào)告卡，送至醫(yī)院感染管 理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理 科，并積極協(xié)助調(diào)查。5、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān) 工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。6、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳 器傷。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損 傷。十二、醫(yī)技科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、醫(yī)技科醫(yī)院感染管理小組由科主任、付主任組成，在 科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)、心電圖、腦電圖、B 超室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，并且根據(jù)本科室工作特