腦梗塞病歷模板

1、姓名： *性別：男年齡：55 歲民族：漢族住址： *婚姻：已婚出生日期： 1962.03證件號(hào)碼： *工作單位：暫無(wú)職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址： *聯(lián)系電話： -聯(lián)系人： *關(guān)系：配偶入院日期： 2017-03-13病歷完成日期： 2017-03-13病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過敏史（）入院記錄主訴：左側(cè)肢體無(wú)力伴頭痛、頭暈 2 月余，加重 3 天現(xiàn)病史 ：2月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)上下肢無(wú)力，伴頭痛、頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、 惡心等癥狀，未予特殊重視。近 3 天來(lái)，上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)言語(yǔ)不清、構(gòu)音 障礙等癥狀。今為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院，門診經(jīng)查以“腦梗塞”收住入院，發(fā) 病來(lái)，神志清，精神欠

2、佳，飲食、睡眠一般，二便可，體重?zé)o明顯減輕。 既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核” 等傳染性病史；無(wú)輸血、獻(xiàn)血史；否認(rèn)有食物、藥物過敏史；否認(rèn)有手術(shù)、外傷史； 預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史 ：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫水、疫區(qū)接觸史，無(wú)特殊不良嗜好。 婚姻史： 適齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史 ：父母均已故，原因不詳，否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病病史。體格檢查T：36.7P：68次/分R：20次/分 BP：130/90mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，自動(dòng)體位，神志清，精神欠佳，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結(jié)節(jié)

3、。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱 無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3mm, 僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在 ; 鼻道通暢，無(wú)異常分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛 ; 耳廓正常， 外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽力正常 ; 口唇無(wú)紫紺，牙齦無(wú)充血 ; 咽腔無(wú)充血， 扁桃體不腫大。頸軟無(wú)抵抗，兩側(cè)對(duì)稱，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，雙側(cè)甲狀腺未 觸及腫大呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，觸覺語(yǔ)顫正常。胸骨無(wú)壓痛 ; 叩診雙肺呈清音，聽診雙 肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動(dòng)不可明視。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫; 叩診心濁音界不擴(kuò)大，心率 68 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹

4、平坦，無(wú)腹 壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，肝脾肋下未觸及；劍下及左上腹壓痛（- ）;叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性 ; 雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診腸鳴音正常。肛門外生殖器未 查。脊柱生理彎曲存在，無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢各關(guān)節(jié)無(wú)畸形，雙下肢未發(fā)現(xiàn)水腫。 神經(jīng)系統(tǒng)：見?？茩z查。?？茩z查 神志清，無(wú)失語(yǔ)，無(wú)構(gòu)音異常，一般情況可。嗅覺視力未測(cè)，兩眼各方向運(yùn)動(dòng) 充分，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3.0mm，直接間接對(duì)光反射靈敏，未引出眼震。左 側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)咽反射減弱，感覺系統(tǒng)無(wú)異常，左側(cè)肌張力亢進(jìn)。頸 軟，雙克尼格氏征（ - ）布魯金斯基征（ - ）右側(cè)巴彬斯基征（ -）左側(cè)（ -）。 實(shí)驗(yàn)室及特

5、殊檢查腹部彩超示： 1.膽囊已切除 ;2. 肝膽脾腎暫未見明顯異常； 心電圖示：竇性心律， 心電軸正常；經(jīng)顱多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷：腦梗塞醫(yī)師：首次病程記錄2017-03-1311 ：00 患者* ，男，55歲，以“左側(cè)肢體無(wú)力伴頭痛、頭暈 2月余，加重 3 天”為主訴 入院。2 月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)上下肢無(wú)力，伴頭痛、頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、惡僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考 心等癥狀，未予特殊重視。近 3 天來(lái)，上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)言語(yǔ)不清、構(gòu)音障 礙等癥狀。今為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院，門診經(jīng)查以“腦梗塞”收住入院，發(fā)病 來(lái)，神志清，精神欠佳，飲食、睡眠一般，二便可，體重?zé)o明顯

6、減輕。入院查體： T： 36.7P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmH。g 神志清，精神欠佳，呼吸運(yùn)動(dòng)兩 側(cè)對(duì)稱，觸覺語(yǔ)顫正常。 胸骨無(wú)壓痛;叩診雙肺呈清音， 聽診雙肺未聞及干、 濕羅音。 心尖搏動(dòng)不可明視。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫 ; 叩診心濁音界不擴(kuò)大，心率 68次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無(wú)陽(yáng)性體征。雙下肢無(wú)水腫。神 志清，無(wú)失語(yǔ)及構(gòu)音異常，一般情況可，嗅覺視力未測(cè)，兩眼各方向運(yùn)動(dòng)充分，兩 側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3.0mm，直接間接對(duì)光反射靈敏，未引出眼震。左側(cè)鼻唇溝 淺，伸舌左偏，左側(cè)咽反射減弱，感覺系統(tǒng)無(wú)異常，左側(cè)肌張力亢進(jìn)。頸軟，雙克 尼格

7、氏征（ - ）布魯金斯基征（ - ）右側(cè)巴彬斯基征（ -）左側(cè)（ - ）。入院診斷：腦 梗塞。診斷依據(jù)： 1：病史提供 2：同上定性定位依據(jù)及專科檢查 3：輔助檢查：腹 部彩超示： 1.膽囊已切除 ;2. 肝膽脾腎暫未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，心電 軸正常；經(jīng)顱多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血管血流速度減慢。診療意見：患者入院后 積極完善相關(guān)輔助檢查；治療上給予降壓、抗凝、擴(kuò)容；活血通脈，營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腦細(xì) 胞；以及對(duì)癥支持治療。醫(yī)師：2017-03-1408:20今日查房, 患者訴：平臥位閉目時(shí)，頭痛 ,頭暈較以前稍有好轉(zhuǎn) , 但體位改變時(shí)眩 暈依然存在，伙伴有惡心感覺。飲食欠佳 , 睡眠欠佳 .

8、查體: 體溫 36.7 , 血壓 123/90mmHg神, 志清,精神差,心肺聽診無(wú)異常 ,腹軟, 無(wú)壓痛,肝脾肋下未觸及，腸鳴 音可。囑患者注意休息 , 今日繼續(xù)按原方案執(zhí)行用藥。醫(yī)師 : 2017-03-1609:30 今日查房 , 患者訴：頭痛 , 頭暈較以前稍有好轉(zhuǎn) , 但體位改變時(shí)眩暈依然存在，伴有惡僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考 心感覺。飲食欠佳 , 睡眠欠佳 . 查體: 體溫 36.5 , 血壓 110/70mmHg神, 志清,精神差, 心肺聽診無(wú)異常 , 腹軟,無(wú)壓痛, 肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。遵醫(yī)囑停甘露醇針 ,今 日治療暫無(wú)更改。醫(yī)師:2017-03-1709:00今日查房,患者訴：頭

9、痛 ,頭暈明顯好轉(zhuǎn) ,但體位改變時(shí)眩暈依然存在，無(wú)惡心嘔 吐。飲食欠佳 , 睡眠欠佳 . 查體: 體溫 36.6 ,血壓 120/80mmHg神, 志清, 精神差, 心肺 聽診無(wú)異常 ,腹軟,無(wú)壓痛 ,肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今日給予復(fù)查：GLU：4.69mmol/L ，CHO5.60mmol/L,TG1.49mmol/L；經(jīng)顱多普勒：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管 血流速度大致正常；今日治療同前。醫(yī)師:2017-03-1809:30今日查房 ,患者訴：頭痛 ,頭暈好轉(zhuǎn) ,無(wú)惡心嘔吐。飲食可 ,睡眠佳.查體:體溫 36.5 ,血壓 110/70mmHg神, 志清,精神差,心肺聽診無(wú)異常 ,腹軟,無(wú)壓痛

10、 ,肝脾肋下 未觸及，腸鳴音可。今日醫(yī)囑給予停用氯化鈉針，注射用頭孢替氨粉針，今囑患者 注意休息 , 余暫無(wú)更改。醫(yī)師:2017-03-2009:30今日查房,患者未訴明顯不適 ,飲食睡眠可 ,大小便正常。查體:血壓 120/70mmHg, 心肺功能無(wú)異常 . 腹軟,無(wú)壓痛,肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。患者要求出院，經(jīng)勸阻 無(wú)效準(zhǔn)其出院，告知院外注意事項(xiàng)，囑患者注意休息 , 避免過量活動(dòng) , 已給予辦理出 院。醫(yī)師：出院記錄僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考姓名：入院日期： 2017-03-13性別：男出院日期： 2017-03-20年齡：55 歲住院天數(shù)： 7天入院情況：患者 * ，男，55 歲，以“左側(cè)肢體無(wú)力伴頭痛、頭暈 2月余，加重 3 天”為主訴入院。 2 月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)上下肢無(wú)力，伴頭痛、頭暈，無(wú)視 物旋轉(zhuǎn)、惡心等癥狀，未予特殊重視。近 3 天來(lái)，上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)言語(yǔ)不 清、構(gòu)音障礙等癥狀。今為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院，門診經(jīng)查以“腦梗塞”收住 入院，發(fā)病來(lái)，神志清，精神欠佳，飲食、睡眠一般，二便可，體重?zé)o明顯減輕。 輔助檢查：腹部彩超示： 1.膽囊已切除 ;2. 肝膽脾腎暫未見明顯異常；心電圖示：竇 性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血管血流速度減慢。入院診斷 : 腦梗塞 診療經(jīng)過：患者入院后積極完善相關(guān)輔助