腦出血臨床路徑(修訂版)

1、腦出血臨床路徑（ 2016 年版）一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦出血（ ICD-10 ：I61 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國腦出血診治指南 2014 （中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng) 病學(xué)分會， 2015 年）1. 急性起病。2. 伴有局灶癥狀和體征者 （少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損 ）， 常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙。3. 頭顱 CT 或 MRI 證實腦內(nèi)出血改變。4. 排除非血管性腦部病因精品文檔三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中國腦出血診治指南 2014 （中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng) 病學(xué)分會， 2015 年）1. 一般治療：監(jiān)測命體征，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，檢測控 制體溫。2. 加強(qiáng)血

2、壓管理，避免血腫擴(kuò)大3. 控制血糖水平。4. 腦出血病因檢查及治療。5. 防治并發(fā)癥：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，控制癇性發(fā) 作，預(yù)防深靜脈血栓。6. 選擇適宜藥物治療。7. 必要時外科手術(shù)治療。8. 早期營養(yǎng)支持及康復(fù)治療。精品文檔四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-28 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD10 ：I61 腦出血疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn) 入路徑。（六）住院后檢查的項目。1. 必需檢查的項目：（ 1200 ）（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血

3、糖、血脂、心肌酶譜、凝 血功能、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病等） ;精品文檔3 ）頭顱 CT 、胸片、心電圖2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：（1） 自身免疫抗體、腫瘤指標(biāo)、出凝血指標(biāo)等;（2）頭顱 MRI ，MRV 、 CTA 、 MRA 或 DSA 。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖、速尿和白 蛋白等。2.降壓藥物：根據(jù)患者血壓情況選擇靜脈降壓藥物或口 服降壓藥物。3. 抗菌藥物：遵循抗生素使用原則，根據(jù)患者情況及藥 敏結(jié)果選擇適宜抗生素藥物。4. 緩瀉藥。5. 糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。精品文檔6. 繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，

4、消化道應(yīng)激性潰瘍出血根據(jù)實際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治 療藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需行手術(shù)治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.住院期間病情加重，需呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致住院時 間延長和住院費用增加。3. 既往其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā) 癥，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。精品文檔二、腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 腦出血（ICD-10：I61 ）患者姓名： 性別： 年齡：精品文檔門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10-28 天時間住院第 1 天（急診

5、室到病房或 直接到卒中單元）住院第 2 天住院第 3 天 詢問病史與體格檢查 （包括 主治醫(yī)師查 主任醫(yī)師查NIHSS評分、 GCS評分及房，書寫上級房，書寫上級Bathel 評分）醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房記錄 完善病歷 評價神經(jīng)功能 評價神經(jīng)功能狀態(tài)狀態(tài) 醫(yī)患溝通，交待病情 評估輔助檢查 繼續(xù)防治并發(fā)主 監(jiān)測并管理血壓（必要時降結(jié)果癥要壓） 繼續(xù)防治并發(fā) 必要時會診診 氣道管理： 防治誤吸，必要癥診時經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣 康復(fù)治療療 必要時多科會療 控制體溫，可考慮低溫治診 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神工療、冰帽、冰毯經(jīng)外科 開始康復(fù)治療作 防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科 合理使用脫水藥物 記錄

6、會診意見 早期腦疝積極考慮手術(shù)治療 記錄會診意見長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：重 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 神經(jīng)內(nèi)科疾病 神經(jīng)內(nèi)科疾病重護(hù)理常規(guī)護(hù)理常規(guī)點 一級護(hù)理 一級護(hù)理 一級護(hù)理醫(yī) 低鹽低脂飲食醫(yī) 低鹽低脂飲食 低鹽低脂飲食囑 安靜臥床囑 安靜臥床 安靜臥床 監(jiān)測生命體征精品文檔 依據(jù)病情下達(dá) 監(jiān)測生命體征 監(jiān)測生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 依據(jù)病情下達(dá) 依據(jù)病情下達(dá) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 復(fù)查異?；?異?；瀼?fù)查血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾 復(fù)查頭 CT（必 依據(jù)病情需要病篩查要時）下達(dá) 頭顱 CT、胸片

7、、心電圖 依據(jù)病情需要 根據(jù)病情選擇：頭顱 MRI，CTA、 MRA或 DSA，骨髓穿刺、血型（如手術(shù)） 根據(jù)病情下達(dá)病危通知 神經(jīng)外科會診 入院宣教及護(hù)理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確執(zhí)行醫(yī)囑主要護(hù)理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情 觀察患者病情變化變化工作 觀察患者病情變化無 有，原因：無 有，原無 有，原病情因：因：變異1記錄21122護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精品文檔時 間第 4-6 天第 7-9 天第 10-28 天（出院日）主要 診 療 工 各級醫(yī)生查 房 評估輔助檢 查結(jié)果 評價神經(jīng)功 能狀態(tài) 繼續(xù)防治并 通知患者及其家屬明 天出院 向患者交待出院后注 意事項，預(yù)約復(fù)診日 期 如果患者不能出院， 在

8、“病程記錄”中說 明原因和繼續(xù)治療的 再次向患者及家屬介 紹病出院后注意事 項，出院后治療及家 庭保健 患者辦理出院手續(xù)， 出院精品文檔發(fā)癥方案 必要時相關(guān) 科室會診 康復(fù)治療 長期醫(yī)囑：重點醫(yī)囑 神經(jīng)內(nèi)科疾 病護(hù)理常規(guī) 一二級護(hù) 理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用 藥 依據(jù)病情下 達(dá)臨時醫(yī)囑： 異常檢查復(fù) 查 復(fù)查血常規(guī)、 腎功能、血 糖、電解質(zhì) 必要時復(fù)查 CT 依據(jù)病情需精品文檔長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二三級護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 必要時行 DSA、 CTA、MRA檢查 明日出院出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 出院帶藥要下達(dá)主要護(hù)理工作 正確執(zhí)