《eg在圍術期的應用》ppt課件

1、TEGTEG血栓彈力圖實驗在外科運用引見血栓彈力圖實驗在外科運用引見個性化凝血管理里程碑個性化凝血管理里程碑合理用藥的優(yōu)選工具合理用藥的優(yōu)選工具Thrombelastograph (TEG) 發(fā)明發(fā)明 (48)肝移植采用肝移植采用 TEG 技術技術(80s)198019902000心血管手術采用心血管手術采用 TEG技術技術 (95 96)TEG 5000 系統(tǒng)獲得系統(tǒng)獲得專利專利 (00)診斷樹獲得專利診斷樹獲得專利 (03)1995全院化全院化PlateletMapping專利專利 (04)成為肝移植規(guī)范化成為肝移植規(guī)范化臨床治療手段臨床治療手段TEG 在在40個個國家運用國家運用凝血檢測

2、能看到什么凝血檢測能看到什么? ?TEG AnalysisaPTTACTPTPlatelet TestsD-Dimer工程工程TEG TEG 常規(guī)檢查常規(guī)檢查 原理原理細胞根底方式 級聯(lián)反響方式 監(jiān)測范圍監(jiān)測范圍凝血和纖溶延續(xù)的全過程 凝血或纖溶過程中的一個點或部分時程 血樣方式血樣方式不須處置血樣，全血液、血漿、富含血小板的血漿等都可須處置血樣，以血漿或特定血樣為主 結(jié)果結(jié)果定性伴定量的結(jié)果，電腦軟件自動生成，可生成多種結(jié)果。 多為定量的結(jié)果，部分儀器自動生成結(jié)果。只能生成單一結(jié)果。 報告報告有初步診斷功能，提示醫(yī)師治療方案 多為數(shù)值，沒有診斷建議，醫(yī)師需求自行判別時間時間15-20分鐘 每

3、個目的的結(jié)果診斷時間不一樣 參數(shù)參數(shù)國際規(guī)范化參數(shù) 多數(shù)非國際規(guī)范化參數(shù) TEG TEG檢測與常規(guī)實驗室檢測的區(qū)別檢測與常規(guī)實驗室檢測的區(qū)別血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解TEG TEG 反響凝血的那些部分？反響凝血的那些部分？時間時間 (min)探針旋轉(zhuǎn)探針旋轉(zhuǎn)振幅振幅 (mm)以高嶺土樣本為例R凝血時間IIa 生成的纖維蛋白構(gòu)成凝血旁路參數(shù)r凝血情況凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-結(jié)合纖維蛋白

4、血小板凝血旁路血小板Ka a最大血塊強度血小板 纖維蛋白原)相互作用血小板 (80%)纖維蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊亂4-8 min47- 741-4 min55-73 mm-3.0 3.00-8%0-15%血栓彈力圖血栓彈力圖-獨特的診斷功能獨特的診斷功能正正常常圖圖形形正常范圍正常范圍TEG TEG 診斷表示圖診斷表示圖以高嶺土樣本為例灰色部分是正?；疑糠质钦EG圖形圖形U.S. 專利號專利號6,787,363TEG TEG 指點凝血診斷和血制品管理指點凝血診斷和血制品管理TEG參數(shù)值參數(shù)值臨床分析臨床分析建議治療建

5、議治療闡明闡明R 4 min酶動力型高凝抗凝藥物#低體溫形狀：假設手術后病人體溫很低，我們建議將病人的一個血樣的測試溫度設置為與病人體溫一樣的溫度，另一個血樣的測試溫度設置為37。那么病人凝血情況的差別能夠是由于體溫過低呵斥的。假設低體溫病人正在出血，但他的凝血形狀在37是正常的，那么意味著當他的體溫上升后，出血就會停頓。另一方面，假設血樣在37顯示凝血異常的，而病人在出血，那么我們應該對病人的凝血異常進展治療，直到其血樣在37丈量是正常的，因此此時假設低體溫病人依然繼續(xù)出血，緣由能夠就是體溫過低呵斥的。#去氨加壓素：MA值介于4654之間時反映有細微的血小板功能不良，可經(jīng)過參與高VWF因子、

6、因子程度的血漿，或者經(jīng)過其他未確定的機理，采用DDAVP來提高血小板效能，或參與1u血小板。反之，也可以思索延遲或忽略治療，等待病人本人的血小板功能恢復。假設TEG測試得出了正常的彈力圖，而病人仍在出血：思索VWF因子疾?。篤WF因子缺乏。血凝塊功能是好的，但由于血小板-內(nèi)皮間的粘附性差，呵斥血凝塊不能粘附到受損的血管位置。建議采用DDAVP釋放VWF因子或FFP/冷沉淀含有VWF因子。思索抗血小板藥物作用：采用血小板圖檢測抗血小板治療的影響。思索機械性出血：假設排除了VWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應該思索是由于手術緣由呵斥出血。復溫暖MA的關系：在復溫過程中血樣的MA值比魚精蛋白中

7、和后血樣的MA值低57mm左右。因此在手術的復溫階段中建議采用診斷樹。假設病人沒有接受過肝素治療，那么以自然血為根底評價凝血形狀。由于我們引薦在模擬條件下運轉(zhuǎn)病人的血樣，因此，在病人血液中不存在肝素時，建議不需用肝素酶杯進展檢測。11min R 14 min凝血因子x 4 FFP or 16 ml/kg1、5、2646mm MA 54 mm血小板功能0.3mcg/kg DDAVP27、11#41mm MA 73血小板型高凝抗血小板治療R73酶動力型和血小板型高凝抗血小板治療和抗凝藥物1、11、10、28 45纖維蛋白原程度0.06 u/kg 冷沉淀5LY307.5%, C.I.3.0原發(fā)性纖溶

8、亢進抗纖溶藥物5、1LY307.5%, C.I.3.0繼發(fā)性纖溶亢進抗凝藥物5、1、15K將將1ml 自然全血注入自然全血注入到到Kaolin試劑瓶中試劑瓶中20 l CaCl2 從從Kaoli試劑瓶中取出試劑瓶中取出360 l 血樣注入到血樣注入到TEG 普通杯或肝素酶杯中普通杯或肝素酶杯中樣品類型樣品類型: K簡單的操作自然全血和枸櫞酸化全血K從從Kaolin試劑瓶中取出試劑瓶中取出340 l 血樣注入到血樣注入到TEG 普通杯或肝素酶杯中普通杯或肝素酶杯中樣品類型樣品類型: CK將將1ml 枸櫞酸化全枸櫞酸化全血注入到血注入到 Kaolin 試劑瓶中試劑瓶中目前目前TEGTEG實驗種類和

9、主要用途實驗種類和主要用途種類種類主要作用主要作用肝素酶對比實驗肝素酶對比實驗1.評價肝素、低分子肝素、類肝素的療效2.評價中和肝素后的效果3.指點各種血制品運用普通檢測普通檢測1.評價凝血全貌，判別凝血形狀2.指點各種成分輸血和相關藥物運用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判別凝血酶相關藥物的療效如華法令、比伐盧定、重組VII因子等5. 評價血栓幾率，預防手術后的血栓發(fā)生血小板圖檢測血小板圖檢測1.測定各類抗血小板藥物的療效2.評價再缺血事件的幾率3.評價纖維蛋白原活性TEG在外科術前的主要作用判別病人的根底凝血情況能否高凝風險能否低凝風險評價病人術中出血的風險判別運用抗血小板藥物病人停藥后的出

10、血風險低血小板計數(shù)的患者凝血功能特殊病人，如血友病患者術前糾正后的形狀KHADPAAFibrinogen出血風險出血風險: 能夠較低能夠較低ADPAAFibrinogenKH出血風險出血風險: 能夠較高能夠較高抑制率 50%TEGTEG血小板圖血小板圖(PlateletMapping(PlateletMapping檢測檢測: : 評價服用抗血小板藥物患者的出血風險評價服用抗血小板藥物患者的出血風險PlateletMapping PlateletMapping 檢測表示圖檢測表示圖A 激活劑FADP ADP 激活劑AA AA 激活劑CK AADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADP

11、MAAACaCl2枸櫞酸化血樣肝素化血樣KaolinTEG在外科術中的主要作用判別病人的出血緣由，指點血制品的運用評價血制品運用后的效果區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進肝素或低分子肝素療效判別判別凝血相關藥物的作用，如止血環(huán)酸等判別魚精蛋白中和肝素的效果判別低溫對出血的影響運用血制品新的觀念運用血制品新的觀念“缺什么，補什么，而不是過去沿用多年的“出多少、補多少輸血原那么血制品來源有限思索應該給患者輸什么？何時輸？輸多少？輸多快？但亦必需遵照個體化輸血原那么，切忌機械輸血輸血可以救人也可害人；能不輸血就不輸血；全血不“全；成分輸血指點用血，節(jié)約血制品Savings Often more than 2

12、0% GuaranteedTransfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).總費用減少總費用減少 58%TEG5000TEG5000實踐圖例分析實踐圖例分析假設病人假設病人在出血在出血建議治療建議治療：排除肝：排除肝素影響后素影響后輸入輸入FFP凝血因子缺乏凝血因子缺乏TEG5000TEG5000實踐圖例分析實踐圖例分析低纖維蛋白原程度低纖維蛋白原程度假設病人假

13、設病人在出血，在出血，建議治療建議治療：輸入冷：輸入冷沉淀或沉淀或FFPTEG5000TEG5000實踐圖例分析實踐圖例分析低血小板或功能不良低血小板或功能不良假設病人假設病人在出血在出血建議治療：建議治療：輸入血小輸入血小板板原發(fā)性纖溶亢進原發(fā)性纖溶亢進TEG5000TEG5000實踐圖例分析實踐圖例分析原發(fā)纖溶亢原發(fā)纖溶亢進是正常凝進是正常凝血，異常纖血，異常纖溶。溶。治療建議：治療建議：抗纖溶處置抗纖溶處置如如6-6-氨基己氨基己酸酸繼發(fā)性纖溶亢進繼發(fā)性纖溶亢進TEG5000TEG5000實踐圖例分析實踐圖例分析繼發(fā)纖溶亢繼發(fā)纖溶亢進是異常凝進是異常凝血，正經(jīng)常血，正經(jīng)常纖溶。纖溶。治療

14、建議：治療建議：抗凝處置如抗凝處置如肝素肝素哪個需求用6-氨基己酸 A or B?AB用6-氨基己酸治療后Pre-amicarTEG肝素對比檢測肝素對比檢測各類肝素檢測方法比較工程工程aPTTaPTTACTACTTEGTEG敏感范圍(肝素濃度0.1-1IU1-5IU可低至0.005U/ml檢測范圍內(nèi)源性凝血通路內(nèi)源性凝血通路凝血全貌國際規(guī)范化參數(shù)可計算INR無是POCT功能無有有檢測低分子肝素否否可以TEG檢測肝素的存在檢測肝素的存在綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只需kaolin (K)R 值 KH = K 提示沒有肝素存在或未起效TEG檢測肝素的存在檢測肝素的存在R 值

15、 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只需kaolin (K)TEG檢測肝素的存在檢測肝素的存在R 值 KH K ，提示有肝素存在且肝素過量：1.普通杯凝血時間2.肝素酶杯中和肝素后凝血時間仍長49.7分鐘黑色= kaolin 和肝素酶 (KH)綠色= 只需kaolin (K)TEG在外科術后的主要作用判別病人的出血緣由，指點血制品的運用鑒別能否需求二次手術評價術后血栓發(fā)生的風險下肢深靜脈血栓器官移植后的血栓區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進判別凝血相關藥物的作用，如肝素、低分子肝素、諾其、華法林等香豆素治療范圍范圍: 10-14 min基線基線r

16、FVIIa 治療后治療后Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309TEG監(jiān)測rFVIIa治療TEG監(jiān)測rFVIIa治療和FXIII高血小板活性高凝高血小板活性高凝TEG5000實踐圖例分析實踐圖例分析TEG5000TEG5000實踐圖例分析實踐圖例分析建議治療：建議治療：抗血小板抗血小板藥物藥物高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝建議治療：建議治療：抗凝處置，抗凝處置，如運用肝素如運用肝素TEG5000TEG5000實踐圖例分析實踐圖例分析高凝血因子和高血小板活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000TEG5000實踐圖

17、例分析實踐圖例分析建議治療：建議治療：抗血小板抗血小板+抗凝處置抗凝處置評價血栓風險評價血栓風險McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005 普通外科患者(n=204) TEG 圖形正常為什么病人還在出血？外科緣由外科緣由? (90% 能夠能夠)血管內(nèi)皮相關的問題血管內(nèi)皮相關的問題?血小板抑制藥的運用血小板抑制藥的運用?臨床運用舉例臨床運用舉例病例一：乙肝肝硬化初次移植手術前用TEG普通檢測35分鐘不凝排除操作要素排除操作要素凝血酶原復合物400u*4 纖維蛋白原 0.5用肝素酶杯排除肝素影響：用肝素酶杯排除肝素影響：診斷為凝血因子活性差或缺乏診斷為凝血因子活性差或缺乏

18、用肝素酶杯用肝素酶杯4040分鐘復查分鐘復查冰凍血漿400ML凝血酶原復合物凝血酶原復合物400U纖維蛋白原纖維蛋白原0.5克克400ML血漿后血漿后診斷病人存在原發(fā)性纖溶亢進診斷病人存在原發(fā)性纖溶亢進抑肽酶556u纖維蛋白原 0.5g抑肽酶556U纖維蛋白原0.5克后診斷為：低凝血因子活性和低纖維蛋白原術前繼續(xù)處置低凝氨甲苯酸 1g氯化鈣 1g立止血 2ku新穎冰凍血漿 800ml(正在輸)又輸入血漿400ml無肝前期診斷低血小板功能22:10 氨甲苯酸500mg 1單位血小板輸入1單位血小板后病例二：二次肝移植病人乙肝黃疸,肝移植術后10月患者初次肝移植后不斷黃疸發(fā)熱，未出院，不斷對癥處置

19、術前檢查如下血小板計數(shù) 16.6萬PT 16.3FIB 1.85(2-4)APTT 29.9TT 16.7(8-14)術前TEG提示高凝手術開場2小時出現(xiàn)繼發(fā)纖溶亢進阻斷前300血漿1.25氨甲環(huán)酸1克氯化鈣300血漿1.25氨甲環(huán)酸1克氯化鈣PT 23.1INR2.20APTT 23.2TT 18FIB 1.3開放后1h肝素酶對比50mg50mg魚精蛋白中和后魚精蛋白中和后關腹前肝素對比2克纖維蛋白原;250ml血漿后總總 結(jié)結(jié)術中高凝導致繼發(fā)纖溶亢進術中共輸血漿550ml提示：此患者術前術后的MA都接近70mm，血小板活性高，有高血栓風險建議監(jiān)測凝血并早進展抗血小板治療思索：患者的高血小板

20、活性能否是第一次手術失敗的緣由？TEG 分析 (組織因子激活)血塊強度血塊強度(MA):80% 血小板功能血小板功能20% 纖維蛋白功能纖維蛋白功能一個正常的血塊強度是由血小板和纖維蛋白奉獻的MA (血小板血小板 + 纖維蛋白纖維蛋白)總的血塊強度什么是功能性纖維蛋白原定量什么是功能性纖維蛋白原定量? 功能性活性測試 區(qū)分血小板和纖維蛋白原對血塊的奉獻，以協(xié)助診斷凝血缺陷 丈量出對血塊強度有奉獻的纖維蛋白原程度 與行業(yè)金規(guī)范Clauss法有很好的相關性哪些人需求進展測試哪些人需求進展測試? 有無法解釋的出血景象，和/或規(guī)范檢測的時間延伸如PT, aPTT 有無法解釋的出血的家族史 有DIC病癥 疑心有遺傳性缺陷或功能不良 有心血管疾病的風險為什么進展測試為什么進展測試? 判別能否病人的纖維蛋白原程度充分，足以構(gòu)成正常血塊 協(xié)助診斷DIC 協(xié)助診斷