房顫的急診處理(修改后)

1、整理ppt1房顫的急診處理 整理ppt2整理ppt3p概述p抗凝p控率p復(fù)律整理ppt4房顫在心電圖上主要表現(xiàn)為房顫在心電圖上主要表現(xiàn)為:P 波消失波消失,代之以不規(guī)則的心房顫動代之以不規(guī)則的心房顫動波波;RR 間期絕對不規(guī)則間期絕對不規(guī)則(房室傳導(dǎo)存在時房室傳導(dǎo)存在時)房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。性心律失常。 心房因無序電活動而失去有效收縮心房因無序電活動而失去有效收縮, ,且房室結(jié)對快速心房激動呈現(xiàn)且房室結(jié)對快速心房激動呈現(xiàn)遞減傳導(dǎo)遞減傳導(dǎo), ,造成極不規(guī)則心室律以及快速或緩慢心室率造成極不規(guī)則心室律以及快

2、速或緩慢心室率, ,導(dǎo)致心臟泵導(dǎo)致心臟泵血功能下降血功能下降, ,心房內(nèi)附壁血栓形成。心房內(nèi)附壁血栓形成。整理ppt5整理ppt6 分類陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫發(fā)作后發(fā)作后 7 7 d d 內(nèi)能夠自行或干預(yù)后終止的房顫內(nèi)能夠自行或干預(yù)后終止的房顫, ,發(fā)作頻率不固定發(fā)作頻率不固定持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫 持續(xù)時間超過持續(xù)時間超過 7 7 d d 的房顫的房顫長程持續(xù)性房長程持續(xù)性房顫顫持續(xù)時間超過持續(xù)時間超過1212個月的房顫個月的房顫永久性房顫永久性房顫醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復(fù)或維持竇性心律的一種房顫類型醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復(fù)或維持竇性心律的一種房顫類型, ,反映了反映了患者和醫(yī)生對于房顫的一

3、種治療態(tài)度患者和醫(yī)生對于房顫的一種治療態(tài)度, ,而不是房顫自身的病理生理特征而不是房顫自身的病理生理特征首診房顫首診房顫首次檢測到的房顫首次檢測到的房顫, ,不論其是否首次發(fā)作、有無癥狀、是何種類型、持不論其是否首次發(fā)作、有無癥狀、是何種類型、持續(xù)多長時間、有無并發(fā)癥等續(xù)多長時間、有無并發(fā)癥等。整理ppt7抗凝對于陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時間48 h，或房顫發(fā)作持續(xù)時間不明的患者:可選擇有效抗凝治療3周后，或在抗凝治療同時TEE檢查排除心房血栓后再進(jìn)行復(fù)律，復(fù)律后繼續(xù)抗凝至少4周（,B）。房顫轉(zhuǎn)復(fù)后CHA2DS2-VASc評分2者，需長期口服抗凝劑治療（，C）整理ppt8整理ppt9 對于陣發(fā)性房顫

4、發(fā)作持續(xù)時間48h的患者：如果平時房顫發(fā)作持續(xù)時間24 h，僅需控制心室率，暫不需轉(zhuǎn)復(fù)和抗凝；如果平時發(fā)作持續(xù)時間較長（48 h），或首發(fā)房顫，或持續(xù)性房顫加重期，應(yīng)盡早（在48 h內(nèi)）使用低分子量肝素或普通肝素，也可給予NOAC進(jìn)行抗凝治療（a ，C），并盡早（在48 h內(nèi)）復(fù)律。整理ppt10心室率控制房顫的急診心室率控制首先要考慮患者的心功能，根據(jù)LVEF值選擇恰當(dāng)?shù)乃幬?。整理ppt11房顫急性發(fā)作時控制快速心室率，一般需使用經(jīng)靜脈的藥物，因其起效快、作用肯定。藥物主要包括4 大類：受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類和胺碘酮。如在房顫伴心室率過快時，產(chǎn)生明顯癥狀，應(yīng)首先控制心

5、室率，減輕癥狀（，B），然后再考慮其他治療策略及時機。藥物選擇：無心功能不良者可選用受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（，B）；合并心衰者可選用洋地黃制劑（，B）整理ppt12 急性房顫發(fā)作時心室率控制目標(biāo)：盡量將心室率控制在生理（可承受的）范圍內(nèi)（，B）； 合并器質(zhì)性心臟病、心功能不良或心肌梗死時可選擇靜脈注射胺碘酮（a ，C）整理ppt13 心室率控制的指南推薦（2016ESC房顫管理指南）整理ppt14注：a 受體阻滯劑禁用于哮喘發(fā)作期和喘息性支氣管炎發(fā)作期的房顫患者，慎用于合并COPD者，這類患者可選擇使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。b 非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑禁用于合并心臟收縮功能不

6、良的患者。整理ppt15整理ppt16整理ppt17復(fù)律目前，對急診房顫選擇復(fù)律的適應(yīng)證尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對首發(fā)房顫，或既往陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時間較短（24 h）的房顫患者，因房顫發(fā)作大多可能在24 h內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，可暫不轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制心室率，注意觀察，等待房顫自行轉(zhuǎn)復(fù)（a）既往房顫發(fā)作持續(xù)時間較長（48 h），本次房顫發(fā)作持續(xù)時間48 h者，如無復(fù)律禁忌證，應(yīng)考慮積極復(fù)律，并同時行抗凝治療；整理ppt18 對于陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時間48 h，或房顫發(fā)作持續(xù)時間不明的患者：可考慮在有效抗凝治療3周（，B）或TEE檢查排除心房血栓（a，B）后進(jìn)行復(fù)律； 持續(xù)性房顫加重期主要考慮抗凝治療和

7、控制心室率，然后根據(jù)房顫持續(xù)時間、心房大小、有無心房血栓和患者意愿決定轉(zhuǎn)復(fù)竇律還是控制心室率；整理ppt19 對于預(yù)激綜合征合并房顫快心室率反應(yīng)患者禁用受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，應(yīng)選擇靜脈使用普羅帕酮復(fù)律或電復(fù)律（，C）； 復(fù)律可采用藥物或直流電復(fù)律；整理ppt20 復(fù)律藥物的選擇：無器質(zhì)性心臟病患者，可選用普羅帕酮（，A）、伊布利特（，A）或胺碘酮（a，A）轉(zhuǎn)復(fù)房顫，有器質(zhì)性心臟病或心功能不良時，可應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫（a，A）。對急性房顫復(fù)律不成功者，應(yīng)控制心室率，減輕癥狀。整理ppt21注：a 建議給予Vaughan Williams Class IC類藥物前30 min聯(lián)合給予受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑；室速=室