小兒危重創(chuàng)傷的評估

1、小兒危重創(chuàng)傷的評估小兒危重創(chuàng)傷的評估小兒創(chuàng)傷概況小兒創(chuàng)傷概況l兒童受傷死亡的五大原因兒童受傷死亡的五大原因l 1.車禍：每年有大約車禍：每年有大約1千萬兒童車禍?zhǔn)軅?，有千萬兒童車禍?zhǔn)軅?6萬兒童萬兒童死于車禍。車禍?zhǔn)撬烙谲嚨湣＼嚨準(zhǔn)?0-19歲孩子主要死亡殘疾原因。歲孩子主要死亡殘疾原因。l2.溺水：每年有溺水：每年有300萬兒童溺水，有萬兒童溺水，有17.5萬名兒童溺死。萬名兒童溺死。l3.燒傷灼傷：每年有燒傷灼傷：每年有9.6萬兒童因被燒傷或灼傷而死萬兒童因被燒傷或灼傷而死亡，亡，低收入和中等收入國家兒童的這一死亡率是高收低收入和中等收入國家兒童的這一死亡率是高收入國家的入國家的11倍

2、。倍。l4.摔落：每年有數(shù)十萬計兒童摔傷，有摔落：每年有數(shù)十萬計兒童摔傷，有4.7萬兒童摔萬兒童摔死。死。l5.中毒：每年有中毒：每年有4.5萬多名兒童死于意外中毒。萬多名兒童死于意外中毒。 （ 2008年世界預(yù)防兒童傷害報告年世界預(yù)防兒童傷害報告） 小兒創(chuàng)傷概況小兒創(chuàng)傷概況l目前中國目前中國1414歲以下的兒童有歲以下的兒童有3 3億多，據(jù)最億多，據(jù)最新研究顯示，中國每年有新研究顯示，中國每年有10001000萬左右兒童萬左右兒童發(fā)生意外傷害，有發(fā)生意外傷害，有1010萬左右兒童因傷害死萬左右兒童因傷害死亡，有亡，有4040萬左右兒童因傷害而致殘。萬左右兒童因傷害而致殘。 小兒創(chuàng)傷概況小兒創(chuàng)

3、傷概況l中國兒童傷害的死亡率和致殘率較高，報中國兒童傷害的死亡率和致殘率較高，報告顯示：兒童意外傷害已成為目前我國告顯示：兒童意外傷害已成為目前我國1414歲以下兒童的第一位死因歲以下兒童的第一位死因 ，占兒童死亡，占兒童死亡數(shù)的數(shù)的50%50%。兒童傷害殘疾概況兒童傷害殘疾概況l017017歲兒童傷害殘疾發(fā)生率為歲兒童傷害殘疾發(fā)生率為65.1/1065.1/10萬。萬。 跌傷（第一位）跌傷（第一位） 37.54%37.54% 道路交通傷（第二位）道路交通傷（第二位） 26.58%26.58%。兒童致死性傷害發(fā)生概況兒童致死性傷害發(fā)生概況l117歲兒童致死性傷害發(fā)生率為歲兒童致死性傷害發(fā)生率為

4、53.7/10萬，萬，傷害死因占全部死因的傷害死因占全部死因的69.44%。14歲組歲組99.4/10萬萬59歲組歲組56.8/10萬萬1014歲組歲組31.5/10萬萬1517歲組歲組21.1/10萬萬l男性：女性男性：女性1：2.5溺水（第一位）溺水（第一位）68%道路交通傷（第二位）道路交通傷（第二位）20%兒童非致死性傷害類型分布兒童非致死性傷害類型分布l0歲組：歲組：跌傷、燒燙傷、動物致傷跌傷、燒燙傷、動物致傷l14歲組：歲組：動物致傷、跌傷、燒燙傷動物致傷、跌傷、燒燙傷l59歲組：歲組：動物致傷、跌傷、道路交通傷動物致傷、跌傷、道路交通傷l1014歲組：歲組：動物致傷、跌傷、道路交

5、通傷動物致傷、跌傷、道路交通傷l1517歲組：歲組：跌傷、道路交通傷、動物致傷跌傷、道路交通傷、動物致傷小兒嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點小兒嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點l1.致傷能量大，可涉及多系統(tǒng)、多臟器、多部致傷能量大，可涉及多系統(tǒng)、多臟器、多部位。位。l2.傷情變化快。傷情變化快。l3.常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理改變（尤其是鈍常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理改變（尤其是鈍性傷能量大，病理生理變化更為顯著）。性傷能量大，病理生理變化更為顯著）。l4.患兒配合能力差（主訴不準(zhǔn)確）?；純号浜夏芰Σ睿ㄖ髟V不準(zhǔn)確）。l5.容易漏診（皮下組織疏松，常合并軟組織嚴(yán)容易漏診（皮下組織疏松，常合并軟組織嚴(yán)重?fù)p傷）。重?fù)p傷）。小兒嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點

6、小兒嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點l多發(fā)傷常見多發(fā)傷常見l體表面積大，能量和熱量丟失多（需求大）體表面積大，能量和熱量丟失多（需求大）l頭、頸部外傷更嚴(yán)重頭、頸部外傷更嚴(yán)重l肺功能儲備差（易缺氧）肺功能儲備差（易缺氧）l實質(zhì)性臟器（肝、脾、胰、腎）易受損實質(zhì)性臟器（肝、脾、胰、腎）易受損l四肢易受傷，但脊柱、脊髓損傷少見四肢易受傷，但脊柱、脊髓損傷少見l再生、恢復(fù)能力強再生、恢復(fù)能力強初次評估與復(fù)蘇（初次評估與復(fù)蘇（ABCDEF）lAirway氣道和頸椎氣道和頸椎lBreathing呼吸和通氣呼吸和通氣lCirculation循環(huán)和出血循環(huán)和出血lDisability神經(jīng)系統(tǒng)和功能評估神經(jīng)系統(tǒng)和功能評估lEx

7、posure充分暴露和全面檢查充分暴露和全面檢查lFamily咨詢家長獲取信息咨詢家長獲取信息Airway氣道和頸椎氣道和頸椎l氣道部分或完全阻塞征象：喘鳴、發(fā)聲障礙、喘息、呼氣道部分或完全阻塞征象：喘鳴、發(fā)聲障礙、喘息、呼吸頻率過高或過低、意識障礙（煩躁、嗜睡、昏迷）。吸頻率過高或過低、意識障礙（煩躁、嗜睡、昏迷）。l氣道開放：雙手托頜法，面罩高濃度給氧，固定頸椎。氣道開放：雙手托頜法，面罩高濃度給氧，固定頸椎。l氣管插管指征：氣管插管指征：1.氣道內(nèi)存在血性液或嘔吐物氣道內(nèi)存在血性液或嘔吐物2.顏面部、頸部創(chuàng)傷導(dǎo)致氣道阻塞顏面部、頸部創(chuàng)傷導(dǎo)致氣道阻塞3.頑固性低血氧（頑固性低血氧（PaO2

8、50mmHg）4.休克休克5.GCS評分評分9分分Breathing呼吸和通氣呼吸和通氣l1.呼吸頻率呼吸頻率呼吸衰竭呼吸衰竭面罩給氧或氣管插管；頻率過快面罩給氧或氣管插管；頻率過快休克或嚴(yán)重疼痛休克或嚴(yán)重疼痛l2.氣管位置氣管位置氣管移位氣管移位張力性氣胸：盡快放置胸腔引流管張力性氣胸：盡快放置胸腔引流管l3.反常呼吸反常呼吸胸部挫傷胸部挫傷/連枷胸：呼吸過快或連枷胸：呼吸過快或PaO250mmHg需氣管插管。需氣管插管。 Breathing呼吸和通氣呼吸和通氣l4.胸壁運動胸壁運動嚴(yán)重的血氣胸放置胸腔引流管。手術(shù)指征：初嚴(yán)重的血氣胸放置胸腔引流管。手術(shù)指征：初始引流量始引流量20ml/kg

9、或持續(xù)引流量或持續(xù)引流量2ml/kg/h。l5.開放性傷口開放性傷口創(chuàng)面壓迫止血創(chuàng)面壓迫止血l6.低血氧低血氧若由于膈肌上移或（哭鬧）胃脹氣所致，留置若由于膈肌上移或（哭鬧）胃脹氣所致，留置胃管及減壓。胃管及減壓。l氣管插管指征同前。氣管插管指征同前。Circulation循環(huán)和出血循環(huán)和出血l兒童對兒童對2530%以內(nèi)的血容量丟失都有較好的以內(nèi)的血容量丟失都有較好的耐受性，低血壓可能是兒童創(chuàng)傷性休克最后出耐受性，低血壓可能是兒童創(chuàng)傷性休克最后出現(xiàn)的征象，因此創(chuàng)傷后兒童可出現(xiàn)突發(fā)性心跳現(xiàn)的征象，因此創(chuàng)傷后兒童可出現(xiàn)突發(fā)性心跳驟停。驟停。l正常血壓：正常血壓：l新生兒新生兒(028日齡日齡)60

10、mmHgl嬰兒（嬰兒（112月齡）月齡）70mmHgl兒童（兒童（110歲）歲）70mmHg+（2mmHg年年齡）齡）Circulation循環(huán)和出血循環(huán)和出血l兒童休克征象：意識狀態(tài)、皮膚改變（蒼白、兒童休克征象：意識狀態(tài)、皮膚改變（蒼白、出汗、發(fā)紺），毛細血管充盈延遲（正常出汗、發(fā)紺），毛細血管充盈延遲（正常2s）外周動脈搏動減弱，少尿等。外周動脈搏動減弱，少尿等。l處理：建立兩條靜脈通道，快速輸注處理：建立兩條靜脈通道，快速輸注20ml/kg晶體液（最快晶體液（最快60ml/kg）；必要時輸注）；必要時輸注10ml/kg濃縮紅細胞，持續(xù)監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血濃縮紅細胞，持續(xù)監(jiān)測呼吸、心

11、率、血壓、血氧變化。氧變化。l開放性活動性出血加壓包扎，四肢活動性出血開放性活動性出血加壓包扎，四肢活動性出血可用止血帶。可用止血帶。Disability神經(jīng)系統(tǒng)和功能評估神經(jīng)系統(tǒng)和功能評估l對于創(chuàng)傷患兒要求快速評估其神經(jīng)系統(tǒng)，對于創(chuàng)傷患兒要求快速評估其神經(jīng)系統(tǒng)，包括意識狀態(tài)、視乳頭水腫情況、瞳孔大包括意識狀態(tài)、視乳頭水腫情況、瞳孔大小及反射、肢體運動和協(xié)調(diào)性、血糖水平。小及反射、肢體運動和協(xié)調(diào)性、血糖水平。l常采用的量表包括常采用的量表包括GCS評分、評分、AVPU評分、評分、PCS評分（改良版的評分（改良版的GCS)。Disability神經(jīng)系統(tǒng)和功能評估神經(jīng)系統(tǒng)和功能評估AVPU評分評分

12、lA覺醒覺醒lV語言刺激有反應(yīng)語言刺激有反應(yīng)lP疼痛刺激有反應(yīng)疼痛刺激有反應(yīng)lU無反應(yīng)無反應(yīng)Disability神經(jīng)系統(tǒng)和功能評估神經(jīng)系統(tǒng)和功能評估l1. AVPU評分或評分或GCS評分評分頭部外傷且頭部外傷且GCS評分評分9分：氣管插管、頭部分：氣管插管、頭部CT、神外會診；若血壓正常予甘露醇（神外會診；若血壓正常予甘露醇（0.250.5g/kg）脫水，保持）脫水，保持PaCO235mmHg。l2.瞳孔大小和反應(yīng)瞳孔大小和反應(yīng)若有腦疝表現(xiàn)保持若有腦疝表現(xiàn)保持PaCO23035mmHgl3.肢體運動和協(xié)調(diào)性肢體運動和協(xié)調(diào)性保持脊柱穩(wěn)定，若有脊髓損傷考慮使用甲潑龍保持脊柱穩(wěn)定，若有脊髓損傷考慮使

13、用甲潑龍30mg/kg靜推，再靜推，再5.4mg/kg/h維持維持23h。Exposure充分暴露和全面檢查充分暴露和全面檢查l充分暴露充分暴露l全面檢查全面檢查快速全面檢查，注意保溫快速全面檢查，注意保溫Family咨詢家長獲取信息咨詢家長獲取信息l咨詢患兒家長或監(jiān)護人或目擊者了解更多咨詢患兒家長或監(jiān)護人或目擊者了解更多詳細病史及信息。詳細病史及信息。二次評估二次評估病史（病史（AMPLE法）法）lAllergies過敏史過敏史lMedications用藥情況用藥情況lPastmedicalhistory既往病史既往病史lLastmeal最后用餐時間最后用餐時間lEnvironment、ev

14、ents周圍環(huán)境與事件周圍環(huán)境與事件二次評估注意事項二次評估注意事項l全面檢查全面檢查l破傷風(fēng)免疫破傷風(fēng)免疫l抗生素抗生素l生命體征生命體征l尿量尿量復(fù)蘇無效時重點評估復(fù)蘇無效時重點評估5個部位個部位l1.胸部損傷：是否存在延遲性胸腔出血，有無胸部損傷：是否存在延遲性胸腔出血，有無心臟壓塞等。心臟壓塞等。l2.腹膜后損傷：是否存在腹膜后血管、臟器損腹膜后損傷：是否存在腹膜后血管、臟器損傷導(dǎo)致血腫。傷導(dǎo)致血腫。l3.腹腔內(nèi)損傷：肝、脾及胃腸道等出血是否有腹腔內(nèi)損傷：肝、脾及胃腸道等出血是否有效控制。效控制。l4.下肢長骨骨折：可能因為昏迷或脊髓損傷無下肢長骨骨折：可能因為昏迷或脊髓損傷無感覺而無

15、癥狀，因?qū)φ諜z查兩側(cè)肢體。感覺而無癥狀，因?qū)φ諜z查兩側(cè)肢體。l5.骨盆骨折：是否存在骨盆骨折，是否穩(wěn)定。骨盆骨折：是否存在骨盆骨折，是否穩(wěn)定。生命體征穩(wěn)定后評估生命體征穩(wěn)定后評估l多發(fā)傷兒童以多發(fā)傷兒童以CRASHPLAN指導(dǎo)查體，指導(dǎo)查體，防止漏診。防止漏診。 Cardiac心臟和循環(huán)心臟和循環(huán)l小兒總體液量及血容量絕對值小，少量失小兒總體液量及血容量絕對值小，少量失血即可影響血容量，且組織液進入血管內(nèi)血即可影響血容量，且組織液進入血管內(nèi)恢復(fù)血容量的代償功能差，臨床有時觀察恢復(fù)血容量的代償功能差，臨床有時觀察不到休克的代償期。不到休克的代償期。l要及早防治休克，以免休克發(fā)展到失代償要及早防治

16、休克，以免休克發(fā)展到失代償期而難以救治。期而難以救治。Respiratory呼吸和胸部呼吸和胸部小兒胸部損傷特點：小兒胸部損傷特點：l肋骨骨折少肋骨骨折少l多數(shù)肺挫裂傷不合并肋骨骨折多數(shù)肺挫裂傷不合并肋骨骨折l易發(fā)生支氣管損傷易發(fā)生支氣管損傷呼吸困難是小兒胸部損傷的突出表現(xiàn)，傷呼吸困難是小兒胸部損傷的突出表現(xiàn)，傷后即出現(xiàn)不同程度的呼吸窘迫則應(yīng)考慮有肺挫后即出現(xiàn)不同程度的呼吸窘迫則應(yīng)考慮有肺挫傷可能。傷可能。Abdomen腹部腹部l在兒童創(chuàng)傷死因中腹部損傷繼頭部和胸部在兒童創(chuàng)傷死因中腹部損傷繼頭部和胸部損傷之后位居第三，小兒腹部損傷極易漏損傷之后位居第三，小兒腹部損傷極易漏診。診。l小兒腹部損傷

17、主要征象包括：受損的膈肌小兒腹部損傷主要征象包括：受損的膈肌運動所致的呼吸急促、腹部觸痛、淤斑和運動所致的呼吸急促、腹部觸痛、淤斑和休克。休克。l對于可疑小兒腹部損傷建議對于可疑小兒腹部損傷建議CT檢查。檢查。Spinal脊柱和脊髓脊柱和脊髓l單純小兒脊柱和脊髓損傷少見，多發(fā)傷時單純小兒脊柱和脊髓損傷少見，多發(fā)傷時應(yīng)排除脊柱和脊髓損傷。應(yīng)排除脊柱和脊髓損傷。l注意局部觸痛和脊柱畸形。注意局部觸痛和脊柱畸形。l是否存在完全或不完全的感覺或運動障礙。是否存在完全或不完全的感覺或運動障礙。Head頭部頭部l小兒頭部損傷最為常見，是主要死因。小兒頭部損傷最為常見，是主要死因。l評估患兒頭部損傷情況時仍

18、需遵循評估患兒頭部損傷情況時仍需遵循ABC原則，即首先確?；純旱臍獾馈⒑粑腿菰瓌t，即首先確?；純旱臍獾?、呼吸和容量，以保證足夠的腦灌注和氧供。量，以保證足夠的腦灌注和氧供。l評估患兒頭部損傷可使用評估患兒頭部損傷可使用AVPU和和GCS評評分。分。l任何頭部損傷都應(yīng)警惕合并頸椎損傷。任何頭部損傷都應(yīng)警惕合并頸椎損傷。Pelvis骨盆骨盆l兒童骨盆骨折常合并尿道損傷、失血性休兒童骨盆骨折常合并尿道損傷、失血性休克等?？说取注意是否有骨盆變形或不對稱，雙下肢不注意是否有骨盆變形或不對稱，雙下肢不等長？等長？l是否有觸痛？是否有觸痛？l髖關(guān)節(jié)活動情況。髖關(guān)節(jié)活動情況。l是否有腹股溝區(qū)或陰囊處巨大血腫，直腸是否有腹股溝區(qū)或陰囊處巨大血腫，直腸指診是否觸及骨性隆起或血腫？指診是否觸及骨性隆起或血腫？Limbs四肢四肢l有無肢體不等長、旋轉(zhuǎn)、成角畸形，有無有無肢體不等長、旋轉(zhuǎn)、成角畸形，有無關(guān)節(jié)脫位征象，或者患兒哭鬧不安，不愿關(guān)節(jié)脫位征象，或者患兒哭鬧不安，不愿活動某一側(cè)肢體？活動某一側(cè)肢體？l